王 艷，楊 砥，陳順玲，張開偉

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州貴陽550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，貴州貴陽550002）

肩胛骨彈響綜合征是因肩胛骨周圍肌肉力量不平衡導(dǎo)致肩胛骨與胸壁摩擦，從而產(chǎn)生運(yùn)動障礙誘發(fā)聲響［1］。這種聲音是胸壁和肩胛骨之間的異常組織引起的一種觸感-聲學(xué)現(xiàn)象產(chǎn)生的，按照嚴(yán)重程度可使患者產(chǎn)生輕微不適或嚴(yán)重疼痛，甚至功能障礙。在臨床上十分少見，其可能的原因是缺少對該類疾病的客觀認(rèn)識及缺乏明確的診斷方法，但會讓患者感到肩關(guān)節(jié)疼痛和肩功能障礙。本文通過介紹1例肩胛骨彈響綜合征合并胸小肌緊張的病例，探討胸小肌緊張與肩胛骨彈響綜合征的關(guān)系及其在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療肩胛骨彈響綜合征手術(shù)中的影響，并分析肩胛骨彈響綜合征的發(fā)病機(jī)制，為進(jìn)一步改善患者臨床癥狀及滿意度提供參考。

1 病例資料

患者，男，46歲，因“右肩胛區(qū)反復(fù)疼痛伴彈響4+年”入院?；颊?年多前無明顯誘因出現(xiàn)右肩胛區(qū)關(guān)節(jié)活動時彈響，自覺右肩背疼痛不適，以上舉時肩關(guān)節(jié)彈響和疼痛明顯為主，休息及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時癥狀減輕。就診于本科門診，診斷為：肩胛骨動力障礙；行小針刀治療后，癥狀減輕，后仍反復(fù)發(fā)作，多次就診于門診，經(jīng)上述保守治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)入院。目前癥狀：右臂上舉時聳肩，伴右側(cè)肩胛區(qū)彈響并輕微疼痛，VAS疼痛評分7分；ASES肩關(guān)節(jié)功能評分75分，Constant-Murley評分76分。

入院后查體：雙肩部呈“圓肩”畸形，雙側(cè)肩胛骨呈“翼狀肩”畸形，雙側(cè)肩峰、肩胛區(qū)、側(cè)胸壁無明顯壓痛，右側(cè)喙突處明顯壓痛；右肩關(guān)節(jié)活動度（外展：140°，內(nèi)收：45°，前屈：140°，后伸：60°，內(nèi)旋：60°，外旋：30°），左肩關(guān)節(jié)活動正常，Neer征（-），Hawkins征（-），Jobe試驗（-），疼痛弧試驗（-），右肩外展上舉時明顯肩胛下角彈響伴聳肩及肩胛骨上回旋幅度小于對側(cè)，雙側(cè)胸小肌于外展外旋位（右肩關(guān)節(jié)外展150°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°）反復(fù)多次測量（通過們診儀測量喙突內(nèi)緣至第四胸肋關(guān)節(jié)之間的距離）后示，左側(cè)胸小肌長度約17 cm，右側(cè)胸小肌長度約16 cm。雙上肢肢端血運(yùn)、感覺正常。胸、頸體查未見陽性體征。余無特殊。輔查：胸部CT：未見明顯異常；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)DR：未見明顯異常。右肩MRI：右肩胛下角深部滑囊增厚。

手術(shù)經(jīng)過：臂叢+靜脈強(qiáng)化麻醉起效后，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取前外側(cè)入路作為觀察入路，前方入路作為操作入路，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入，于喙突內(nèi)緣顯露胸小肌附麗區(qū)，探查發(fā)現(xiàn)肌腱纖維張力大，予等離子刀貼骨游離胸小肌止點，完全游離胸小肌與喙突的連接。更換體位為俯臥鳳翅位，常規(guī)消毒鋪敷，于右肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肩胛岡延長線內(nèi)側(cè)3 cm作為觀察入路，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣中下1/3內(nèi)側(cè)3 cm作為工作入路，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入前鋸肌深面，探查見右肩胛下角處前鋸肌深面滑囊異常增厚，以刨刀小心切除，探查胸壁完整。術(shù)畢，患者正常呼吸，返回病房。

術(shù)后處理：囑患者規(guī)范右肩胛區(qū)功能鍛煉，運(yùn)動調(diào)整肩胛肌、核心肌群訓(xùn)練，如前鋸肌、斜方肌等肌群。

術(shù)后1周，患者訴右側(cè)喙突處壓痛較前緩解，右肩胛區(qū)在右臂上舉時疼痛明顯減輕，VAS評分降至5分，ASES評分增加至81分，Constant-Murley評分增加至80分，右肩上舉彈響聲消失，運(yùn)動中右肩胛骨上回旋幅度改善，聳肩狀態(tài)明顯改善。術(shù)后半年，VAS評分降至0分，患者訴右臂上舉時無明顯疼痛，無彈響聲，運(yùn)動中右肩胛骨上回旋幅度明顯增加，無明顯聳肩狀態(tài)。術(shù)后半年右肩活動度外展、前曲均達(dá)170°，內(nèi)收45°，后伸、內(nèi)旋均達(dá)60°，外旋達(dá)55°。喙突內(nèi)緣至T4關(guān)節(jié)之間的距離左側(cè)17.00 cm，右側(cè)16.80 cm。

圖1 患者，男，46歲 1a,1b:入院時右肩X線片未見明顯異常 1c:術(shù)前MRI示肩胛下角深面滑囊瘢痕化、增厚 1d:術(shù)后MRI示肩胛下角處前鋸肌下滑囊已切除 1e:正在松解中的胸小肌 1f:胸小肌已完全解離 1g:前鋸肌深面纖維瘢痕化的滑囊 1h:前鋸肌下滑囊已切除

2 討論

肩胛骨彈響綜合征（snapping scapula syndrome,SSS）最初由Boinet提出，在臨床上十分罕見，該綜合征的原因有很多，其中之一是上肢反復(fù)運(yùn)動，產(chǎn)生微損傷和局部滑囊炎、肌肉異常、骨或軟組織異常，從而增加肩胛骨在運(yùn)動過程中與胸壁的摩擦，導(dǎo)致疼痛、活動異常及相關(guān)組織的改變而致捻發(fā)音和彈響［2］。

肩胛骨動力障礙［3］是指肩胛骨的骨性結(jié)構(gòu)異?；蛳嚓P(guān)肌肉異常而引起肩胛骨在靜止或運(yùn)動時的位置及運(yùn)動異常，有相關(guān)研究表明彈響肩胛骨與肩胛骨動力障礙密切相關(guān)［4］，并提出肩胛骨動力障礙是彈響肩胛骨綜合征病因之一［5］，主要機(jī)制是因肩肱節(jié)律異常，從而導(dǎo)致肩胛骨與胸壁的撞擊。而胸小肌是唯一通過相關(guān)實驗研究證明其松緊與肩胛運(yùn)動障礙之間關(guān)系的肌肉［6］，相關(guān)研究表明，胸小肌長度、彈性與肩胛骨運(yùn)動學(xué)有密切相關(guān)，胸小肌解剖及功能的異常會增加肩胛骨運(yùn)動障礙常伴喙突部的壓痛［4］。國外學(xué)者認(rèn)為，胸小肌的長度測量應(yīng)在外展外旋位（右肩關(guān)節(jié)外展150°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°）時更為準(zhǔn)確，此時的胸小肌處于更有效拉伸狀態(tài)［7］，臨床發(fā)現(xiàn)，胸小肌的過度緊張會導(dǎo)致肩胛骨前傾或圓肩姿態(tài)誘發(fā)肩撞擊，盂肱關(guān)節(jié)活動異常會引起肩關(guān)節(jié)活動異常及疼痛［8］，其功能評分與術(shù)后1周無明顯變化。治療上，當(dāng)口服非甾體抗炎藥及相關(guān)物理治療失敗的情況下，滑囊切除或部分肩胛骨內(nèi)上角切除術(shù)是迄今為止最有效的初級治療［9］。臨床通過影像學(xué)診斷具體位置變異后選取手術(shù)方式，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前首選手術(shù)方式［10］，具有損傷小、早期康復(fù)等優(yōu)勢，相關(guān)研究證明，平均3～4年可顯著改善所有術(shù)后結(jié)果評分。研究進(jìn)一步證明，手術(shù)松解胸小肌對肩胛骨運(yùn)動障礙引起的肩痛有顯著效果［3］。

在本病例中，患者術(shù)后1周癥狀稍改善，術(shù)后半年疼痛、功能明顯改善。胸小肌緊張與彈響肩胛骨綜合征互為因果，盡管可能因為胸小肌過于緊張而造成肩胛骨彈響引發(fā)疼痛，但并不能代表僅僅松解胸小肌是治療肩胛骨彈響綜合征的有效方法，但隨著術(shù)后患者肩部疼痛感逐漸緩解及彈響聲逐漸消失是否可以進(jìn)一步佐證胸小肌緊張是誘發(fā)肩胛骨彈響及疼痛的一個重要原因，仍有待商榷。