吳瑞麗，杜巧紅，李潔心，謝 恩

（1.山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西運(yùn)城044000；2.西安交通大學(xué)紅會(huì)醫(yī)院，陜西西安710054）

癌癥患者的70%發(fā)展內(nèi)臟或骨骼轉(zhuǎn)移［1，2］，其中36%脊柱轉(zhuǎn)移［3］。大約有20%的轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯脊柱、脊髓，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙［4］。超過(guò)3個(gè)月預(yù)期壽命的患者，外科醫(yī)生才能考慮手術(shù)［5，6］。脊柱轉(zhuǎn)移癌診斷后，其預(yù)后及早期最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞饺匀淮嬖跔?zhēng)議［7］。因而應(yīng)采取最適當(dāng)?shù)闹委煼绞揭赃_(dá)到患者的預(yù)期壽命［8］。Patchell等［9］最近指出，椎管減壓性治療有益于治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤。對(duì)轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的椎管減壓性手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估的評(píng)定指標(biāo)：生活質(zhì)量，生存時(shí)間，F(xiàn)rankel分級(jí)。腫瘤狀態(tài)（ECOG-PS）的改善是公認(rèn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［10］。一些研究已經(jīng)評(píng)估椎管減壓性脊柱腫瘤手術(shù)后短期身體功能恢復(fù)，但缺少患者長(zhǎng)期生存的評(píng)估。本文術(shù)后持續(xù)隨訪，評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)和神經(jīng)癥狀的緩解，并探討患者死亡的主要相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱原發(fā)性腫瘤或脊柱轉(zhuǎn)移瘤所致脊髓功能障礙；（2）伴頑固性疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；（3）轉(zhuǎn)移灶對(duì)放化療不敏感或經(jīng)放化療后復(fù)發(fā)引起脊髓壓迫者；（4）行椎管減壓術(shù)，或內(nèi)固定術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱腫瘤，未導(dǎo)致脊髓損害，未行手術(shù)治療者；（2）脊柱腫瘤行腫瘤切除脊柱重建者；（3）外傷、感染等導(dǎo)致脊髓損傷，（4）脊柱退行病導(dǎo)致的神經(jīng)損害；（5）隨訪失訪者。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年7月—2017年7月本院對(duì)脊柱腫瘤伴脊髓神經(jīng)損害進(jìn)行手術(shù)治療的患者。共153例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男80例，女73例；年齡17～87歲，平均（61.10±10.71）歲；骨密度（bone mineral density,BMD）或骨含量（bone mineral content,BMC）均較正常成人骨密度平均值降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；依據(jù)Tokuhashi修正評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)分，評(píng)分為0～11分。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

153例患者臨床診斷：原發(fā)腫瘤7例，均為多發(fā)性脊柱骨髓瘤。轉(zhuǎn)移瘤146例，其中，原發(fā)腫瘤為肺癌39例，乳腺癌27例，前列腺癌21例，肝癌11例，結(jié)腸癌9例，腎癌7例，胃癌7例，甲狀腺癌7例，食管癌5例，胰腺癌5例，咽癌2例，膽管癌2例，子宮癌1例。3例未查見(jiàn)來(lái)源。

病變累及部位：頸椎19例，胸椎128例，腰椎6例。153例患者中，134例表現(xiàn)為低位脊髓或神經(jīng)損害，19例表現(xiàn)為高位脊髓損害或頸椎神經(jīng)根癥狀。

1.3 治療方法

因患者身體耐受性差，且合并多種內(nèi)科疾患，未切除腫瘤，僅行椎管減壓和脊柱穩(wěn)定性手術(shù)治療，包括后路減壓和固定，后路單純減壓，單純固定，前后路聯(lián)合減壓、PKP手術(shù)。153例患者中，48例單純后路減壓，7例單純固定，87例后路減壓和固定，11例前后路聯(lián)合減壓固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

同一組脊柱科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行隨訪?；颊咝g(shù)后每3個(gè)月門(mén)診復(fù)查，直至死亡。對(duì)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)查體和生理功能等進(jìn)行詳細(xì)記錄。通過(guò)常規(guī)X線片、骨掃描、CT、MRI和/或PET掃描并依據(jù)影像學(xué)專家的最終報(bào)告確定脊椎外骨轉(zhuǎn)移數(shù)量、脊椎受累數(shù)量及主要臟器轉(zhuǎn)移灶。采用東部腫瘤合作組狀態(tài)評(píng)級(jí)（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status,ECOG-PS）評(píng)價(jià)臨床生活狀態(tài)。采用Frankel指數(shù)評(píng)價(jià)脊髓神經(jīng)功能，并進(jìn)行改良Tokuhashi評(píng)分評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～67個(gè)月，平均（18.71±6.43）個(gè)月。隨訪過(guò)程 ECOG-PS評(píng)分和Frankel指數(shù)變化見(jiàn)表 1。術(shù)后1個(gè)月78例（50.98%）ECOG-PS評(píng)分有所改善，73例（47.71%）ECOG-PS評(píng)分無(wú)變化，2例（1.31%）惡化。其中術(shù)后1個(gè)月明顯改善的78名的患者中，有71例ECOG-PS評(píng)分級(jí)改善持續(xù)至術(shù)后1.0～36.0個(gè)月，平均（9.74±0.87）個(gè)月。

表1 153例患者隨訪過(guò)程中ECOG-PS評(píng)分和Frankel指數(shù)變化

153例中，術(shù)后1個(gè)月76例（49.67%）Frankel指數(shù)有所改善，75例（49.10%）Frankel指數(shù)無(wú)變化，2例（1.31%）惡化。其中，術(shù)后1個(gè)月Frankel指數(shù)明顯改善的76例患者中，有71例Frankel指數(shù)維持改善持續(xù)至術(shù)后1.0～37.0個(gè)月，平均（10.11±15.17）個(gè)月。

2.2 ECOG-PS評(píng)分與Frankel指數(shù)的相關(guān)分析

各時(shí)間點(diǎn)ECOG-PS評(píng)分與Frankel指數(shù)的Spearman相關(guān)分析結(jié)果見(jiàn)表2，可見(jiàn)各時(shí)間點(diǎn)ECOG-PS均與Frankel指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

表2 ECOG-PS評(píng)分與Frankel指數(shù)的Spearman相關(guān)分析結(jié)果

2.3 術(shù)后12個(gè)月是否生存的單項(xiàng)因素分析

153例患者中，術(shù)后12個(gè)月生存121例，占79.08%；死亡32例，占20.12%。生存與死亡兩組單項(xiàng)因素比較分析見(jiàn)表3。兩組年齡、性別、BMI和病程的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；生存組的乳腺癌占比顯著低于死亡組（P＜0.05），生存組術(shù)前Tokuhashi修正評(píng)分顯著低于死亡組（P＜0.05），生存組術(shù)前ECOG-PS評(píng)分顯著優(yōu)于死亡組（P＜0.05），生存組術(shù)前Frankel指數(shù)顯著優(yōu)于死亡組（P＜0.05），生存組術(shù)前脊椎外骨轉(zhuǎn)移數(shù)量顯著少于死亡組（P＜0.05），生存組術(shù)前脊椎受累數(shù)量顯著少于死亡組（P＜0.05）。

表3 術(shù)后12個(gè)月生存與死亡兩組患者單項(xiàng)因素比較

2.3 Cox生存分析

153例患者的Cox分析結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果表明，術(shù)前 Tokuhashi修正評(píng)分（HR=9.21，95%CI3.47～6.77，P＜0.05）、 術(shù)前 ECOG-PS 評(píng)分 （HR=10.63，95%CI4.43～6.92，P＜0.05）、術(shù)前 Frankel 指數(shù)（HR=8.58，95%CI=3.77～7.72，P＜0.05）、 脊椎外骨轉(zhuǎn)移數(shù)量 （HR=10.45，95%CI1.34～2.71，P＜0.05）及脊椎受累數(shù)量（HR=2.77，95%CI1.97～1.32，P＜0.05）是脊柱腫瘤伴脊髓損害術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 153例患者Cox分析結(jié)果

3 討論

轉(zhuǎn)移性腫瘤是脊柱發(fā)生率最高的部位，胸椎最常見(jiàn)（70%），其次是腰椎（20%）和頸椎（10%），癥狀表現(xiàn)為腰背痛進(jìn)行性加劇，脊柱失穩(wěn)，可伴有病理性椎體骨折，脊髓或馬尾神經(jīng)受壓，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能障礙，大小便功能障礙，高位癱瘓，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的術(shù)前Tokuhashi評(píng)分和 Tomita 分級(jí)是必須的［12，13］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)該制定不同的治療策略［14，15］，一般來(lái)說(shuō)，這些評(píng)分系統(tǒng)已證明是預(yù)測(cè)癌癥患者壽命的有效指標(biāo)［16］。但是至今為止，評(píng)估手術(shù)后功能改善的評(píng)分系統(tǒng)尚未建立［17］。在這項(xiàng)研究中，修訂Tokuhashi、ECOG-PS評(píng)分預(yù)測(cè)功能的改善在短期（改善率在術(shù)后1個(gè)月）和中遠(yuǎn)期進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，患者的功能狀態(tài)、臟器轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤與生存率有相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)椎管減壓固定術(shù)可改善脊柱腫瘤的生存質(zhì)量。在改良Tokuhashi評(píng)分中，原發(fā)腫瘤的權(quán)重比其他因素大。在評(píng)分為5分的腫瘤，如乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌及評(píng)分為0分的腫瘤如肺癌中，預(yù)測(cè)的生存期被高估。Tokuhashi等［18］認(rèn)為評(píng)分為9～11分的患者中有27%的實(shí)際生存期，較預(yù)測(cè)的生存期短，評(píng)分為0～8分的患者中有15%的實(shí)際生存期較預(yù)測(cè)的時(shí)間長(zhǎng)。盡管改良Tokuhashi評(píng)分很有用處，但對(duì)評(píng)分系統(tǒng)的調(diào)整可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的生存期［19］。術(shù)后1個(gè)月，修訂Tokuhashi高評(píng)分的患者（第2組）歸類于長(zhǎng)期生存組。同ECOG-PS評(píng)分改善率一致。隨訪中發(fā)現(xiàn)，超過(guò)60%的前列腺癌患者和乳腺癌患者術(shù)后神經(jīng)癥狀改善明顯。雖然未發(fā)現(xiàn)顯著性差異（P=0.168），但考慮乳腺癌和前列腺癌的輔助治療在轉(zhuǎn)移調(diào)控中起到重要作用。

術(shù)后ECOG-PS評(píng)分和Frankel分級(jí)高度相關(guān)，預(yù)示神經(jīng)功能缺損的早期外科手術(shù)干預(yù)的重要性，Hosono等［20］認(rèn)為手術(shù)治療患者中神經(jīng)功能是生存率差的危險(xiǎn)因素。直到現(xiàn)在，還沒(méi)有報(bào)告評(píng)估脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者非手術(shù)治療后神經(jīng)癥狀恢復(fù)的情況。雖然Vecht等［21］研究了糖皮質(zhì)激素治療患者的短期結(jié)果和報(bào)告，臥床狀態(tài)時(shí)給予常規(guī)劑量，13例中的1例（7.7%）有所改善，而給予高劑量2例患者表現(xiàn)神經(jīng)功能的改善，但是糖皮質(zhì)激素免疫抑制作用對(duì)癌癥患者并不適合。Patchell等［9］發(fā)現(xiàn)，患者接受手術(shù)治療保留了行走能力顯著高于單純放療治療的時(shí)間。Katagiri等［22］研究了放療和/或化學(xué)方法的結(jié)果：47例神經(jīng)損害（Frankel A-D）脊柱轉(zhuǎn)移癌，11例（23.4%）患者至少超過(guò)1級(jí)Frankel級(jí)改善，但是改善率低并且改善持續(xù)時(shí)間短。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者證實(shí)了這些觀點(diǎn)［23］。這些結(jié)果證明，脊柱轉(zhuǎn)移瘤椎管減壓性手術(shù)比非手術(shù)治療更加有益。

本研究仍有一定缺陷：缺乏全面的前瞻性系統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照研究。數(shù)據(jù)應(yīng)該嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)，患者脊柱轉(zhuǎn)移椎管減壓治療和非手術(shù)治療雙盲對(duì)照設(shè)計(jì)是必須的。

總之，修訂Tokuhashi評(píng)分和癌癥類型預(yù)測(cè)脊柱轉(zhuǎn)移瘤椎管減壓性手術(shù)的短期改善身體功能有很大幫助。主要的器官轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后生存的因素，原發(fā)腫瘤惡性程度是一個(gè)重要的預(yù)后因素［24，25］。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)大約90%的患者表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移性脊椎腫瘤椎管減壓性手術(shù)后明顯改善。椎管減壓性手術(shù)術(shù)后，癌癥患者有修訂Tokuhashi評(píng)分（9～11分）存活時(shí)間較長(zhǎng)，且神經(jīng)功能有明顯的改善。術(shù)前Tokuhashi修正評(píng)分、ECOG-PS評(píng)分、脊椎外骨轉(zhuǎn)移數(shù)量和脊椎受累數(shù)量是死亡的危險(xiǎn)因素。脊柱轉(zhuǎn)移瘤雖然預(yù)后很差，但是如能給予早期診斷及合理治療，大多數(shù)患者的癥狀可以得到緩解，可延緩或防止癱瘓以提高生存質(zhì)量。