肖長娥

415003常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德

老年重癥患者通常患有吞咽功能障礙、消化功能紊亂以及意識障礙等，容易產(chǎn)生機(jī)體營養(yǎng)不良，在早期利用合理科學(xué)的營養(yǎng)支持可實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，同時有效對于水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正，提升機(jī)體抵抗力。腸內(nèi)營養(yǎng)屬于簡單、安全、有效的營養(yǎng)補(bǔ)給辦法[1-2]。營養(yǎng)素可以直接經(jīng)腸道進(jìn)行吸收，對于腸黏膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效維持，但部分老年重癥患者存在營養(yǎng)支持治療過程中不耐受情況，對其疾病預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，本次對于老年中重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中腹瀉相關(guān)因素進(jìn)行探究，并提出相應(yīng)干預(yù)對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選擇2018年7月-2020年3月在常德市第一人民醫(yī)院入院治療的老年重癥患者。共200 例，男80 例，女120例；年齡60～84歲，平均(75.42±1.12)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者和家屬可以接受此次研究模式；符合重癥疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡在60 歲以上，交流能力良好；應(yīng)用輸液泵或營養(yǎng)泵實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，腸內(nèi)營養(yǎng)時間在24 h以上；大便稀薄狀況在85%以上，每日排稀次數(shù)3次以上者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在以腹瀉為主要特征表現(xiàn)的相關(guān)疾病，如慢性腸炎、短腸綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、炎癥性腸病等，或患者行結(jié)腸造瘺手術(shù)、小腸手術(shù)、營養(yǎng)支持治療前存在腹瀉癥狀者。

方法：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念實(shí)施相關(guān)文獻(xiàn)查閱，并設(shè)計(jì)相關(guān)因素調(diào)查表，內(nèi)容主要為是否合并低蛋白血癥、患者性別、抗生素應(yīng)用情況、腸內(nèi)營養(yǎng)量、腸內(nèi)營養(yǎng)供給速度、腸內(nèi)營養(yǎng)時間，同時對于相關(guān)性腹瀉發(fā)生人數(shù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)。

觀察指標(biāo)：對于老年重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉影響進(jìn)行單因素及Logistic回歸分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 對腹瀉危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，是否合并低蛋白血癥、患者性別、抗生素應(yīng)用情況、腸內(nèi)營養(yǎng)量、腸內(nèi)營養(yǎng)供給速度、腸內(nèi)營養(yǎng)時間用[n(%)]進(jìn)行表示，展開χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床資料單因素分析：經(jīng)過單因素分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組低脂蛋白血癥、過量應(yīng)用抗生素、腸內(nèi)營養(yǎng)量、腸內(nèi)營養(yǎng)供給速度、腸內(nèi)營養(yǎng)時間均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。患者性別差異對腹瀉的影響不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 臨床資料單因素分析(n)

Logistic 回歸多因素分析：腹瀉的主要影響因素為低脂蛋白血癥、過量應(yīng)用抗生素、腸內(nèi)營養(yǎng)量、腸內(nèi)營養(yǎng)供給速度、腸內(nèi)營養(yǎng)時間。以上因素不同患者發(fā)生腹瀉的情況存在差異，并異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸多因素分析

討 論

危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)可幫助患者實(shí)現(xiàn)全身營養(yǎng)狀況改善，并對于腸道功能進(jìn)行有效維護(hù)。腹瀉屬于腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥，臨床護(hù)理人員需要針對患者的實(shí)際情況進(jìn)行研究，為患者實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，對于患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的供應(yīng)時間及供應(yīng)速度進(jìn)行有效調(diào)整，使患者臨床腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉發(fā)生率降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)共有以下幾方面影響。

配藥方向：腸內(nèi)營養(yǎng)液的配方對于患者的營養(yǎng)支持情況會產(chǎn)生影響，標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方主要為279～330 mOsM，當(dāng)營養(yǎng)液滲透壓在400 mOsM 以上時，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生滲透壓性相關(guān)性腹瀉。ICU患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)過程中腹瀉發(fā)生率相對較高，大部分患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持腹瀉均處于早期階段。

脂肪熱能占比情況：對于營養(yǎng)液脂肪占比進(jìn)行研究，其中發(fā)現(xiàn)脂肪含量在20%時腹瀉會產(chǎn)生顯著性上升趨勢，如患者脂肪含量提升會導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生三種脂肪酸比例失調(diào)現(xiàn)象，使患者腸道產(chǎn)生無法有效吸收的情況，對患者脂肪的吸收產(chǎn)生一定影響，患者容易產(chǎn)生脂肪痢[3-4]。

營養(yǎng)液影響：患者營養(yǎng)液中存在一定的膳食纖維，大部分屬于復(fù)合纖維，這類纖維會產(chǎn)生較強(qiáng)的水化作用，使患者出現(xiàn)大便體積增大的情況，對于患者直腸黏膜會產(chǎn)生較大刺激，促進(jìn)患者產(chǎn)生強(qiáng)烈便意。

輸注溫度及方式：患者產(chǎn)生腹瀉相關(guān)問題與患者日常輸注營養(yǎng)液的溫度及輸注方式存在較大聯(lián)系，如果在營養(yǎng)輸注速度過快，容易導(dǎo)致營養(yǎng)液大量流入患者的腸腔，在此基礎(chǔ)上，如果營養(yǎng)液溫度過低，會導(dǎo)致對于腸道蠕動刺激性加大，進(jìn)而引發(fā)腹瀉相關(guān)問題產(chǎn)生。

藥物問題：腹瀉問題產(chǎn)生與藥物使用存在較大聯(lián)系，由于重癥患者在接受治療的過程中會大量使用抗生素藥物，其中相對常見的為聯(lián)合用藥以及使用廣譜抗生素，這些應(yīng)用的抗生素會影響患者的腸道功能，使其中的正常菌落無法對于病原微生物實(shí)現(xiàn)抵抗，使其中相應(yīng)菌群產(chǎn)生移位，同時，患者脂肪吸收能力顯著降低，從而會產(chǎn)生腹瀉問題[5-6]。

乳糖不耐受情況：乳糖不耐受是引發(fā)營養(yǎng)性腹瀉的主要原因，未被分解的乳糖會在患者腸腔中大量聚集，引發(fā)腸內(nèi)出現(xiàn)高滲透壓，使腸道中的水分吸收產(chǎn)生阻礙，進(jìn)而引發(fā)腹瀉。乳糖中能夠被細(xì)菌酵分解的屬于有機(jī)酸，其能夠?qū)е赂嗨诌M(jìn)入到腸腔當(dāng)中使腹瀉加重，營養(yǎng)配方中存在大量乳糖，實(shí)施持續(xù)性輸注或?qū)е禄颊呙咳张判沽吭黾?，產(chǎn)生腹瀉。

研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗生素過量、低蛋白血癥、腸內(nèi)營養(yǎng)時間、腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度及劑量屬于老年重癥患者產(chǎn)生營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素。對于上述誘導(dǎo)因素進(jìn)行分析：①低蛋白血癥：低蛋白血癥會對腸黏膜液體吸收產(chǎn)生影響，血清白蛋白在25 g/L 以下會對患者的食物耐受度產(chǎn)生影響，增加腹瀉概率。②抗生素過量會導(dǎo)致患者機(jī)體中細(xì)菌分布降低，使菌群位移，患者機(jī)體抵抗力下降，容易引發(fā)腹瀉。同時，部分老年危重患者在應(yīng)用抗生素過程中沒有根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行廣譜抗生素選擇，會導(dǎo)致菌群失調(diào)，產(chǎn)生真菌感染，最終產(chǎn)生腹瀉。③營養(yǎng)液供給速度及劑量：當(dāng)供給劑量大于腸內(nèi)營養(yǎng)量3 140.2 kJ/(mL·d)，供給速度大于50 mL/h 時腹瀉率明顯升高，因此，可發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液劑量增大，供給速度過快會導(dǎo)致腹瀉產(chǎn)生?；颊卟∏槲Ｖ?，長期實(shí)施營養(yǎng)支持及住院時間延長會患者胃腸道功能受損概率增加，容易引發(fā)腹瀉[7-8]。

針對性干預(yù)對策：①低蛋白血癥干預(yù)：在患者胃腸情況允許下可盡早實(shí)施營養(yǎng)支持，為有效提升耐受性，禁食時間較長的患者需要先進(jìn)行白蛋白輸注或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，血漿蛋白到達(dá)35 g/L 后再進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。需要利用氨基酸或短肽，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑安全性。②合理應(yīng)用抗生素：需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)謹(jǐn)慎選擇抗生素。③營養(yǎng)液供給速度及供給量：在進(jìn)行營養(yǎng)液配比過程中需要對于患者營養(yǎng)液中的纖維素含量進(jìn)行控制，避免患者在實(shí)施營養(yǎng)支持過程中產(chǎn)生腹脹及腹痛。營養(yǎng)支持過程中需要對患者實(shí)施緊密觀察，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液輔助時需要遵循循序漸進(jìn)原則，由低轉(zhuǎn)高、由慢轉(zhuǎn)快，容量需要由少增多，對于營養(yǎng)液滲透壓進(jìn)行有效控制。④腸內(nèi)營養(yǎng)時間縮短：患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早恢復(fù)正常飲食，將腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間縮短，減少腹瀉發(fā)生率。

針對本研究患者產(chǎn)生腹瀉的相關(guān)因素進(jìn)行分析并實(shí)施針對性干預(yù)舉措，除此之外還需要注重對患者個體情況進(jìn)行觀察，實(shí)現(xiàn)針對性干預(yù)。

綜上所述，對老年重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)需要準(zhǔn)確把握時機(jī)，對于高危病例進(jìn)行有效識別，同時實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理技術(shù)規(guī)范，選擇有效的輸入方法，對于腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注濃度、速度、溫度及時間等進(jìn)行調(diào)節(jié)，并對于各環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控，使其腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)降低。