董小琳，閆鵬

[南開大學(xué)口腔醫(yī)院（天津市口腔醫(yī)院），天津300041]

侵襲性牙周炎（aggressive periodontitis,AgP）是一類特殊牙周炎，具有發(fā)病年齡小、進(jìn)展快的特點(diǎn)，多發(fā)于青年人群，短期內(nèi)即可損害牙槽骨、牙周組織，出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位或脫落[1-3]。目前臨床針對(duì)AgP 主要采取齦下刮治、根面平整術(shù)及口服抗生素的治療方案，但口服抗生素?zé)o法達(dá)到牙齦局部最佳藥物濃度，手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)而影響治療效果[4-5]。米諾環(huán)素屬于廣譜抗菌的四環(huán)素類抗生素之一，具有抗菌譜廣、抑菌活性強(qiáng)、半衰期長、易滲透等優(yōu)點(diǎn)，適用于牙周疾病的治療[6-8]。目前關(guān)于米諾環(huán)素輔助齦下刮治聯(lián)合根面平整術(shù)對(duì)AgP 齦下菌斑中牙周致病菌的影響尚不明確。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年3月南開大學(xué)口腔醫(yī)院收治的206 例AgP 患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組方法分為研究組和對(duì)照組，各103 例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較（n=103）

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《牙周病學(xué)》[9]AgP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②廣泛性AgP；③年齡18～35 歲；④除第三磨牙和待拔除患牙外口內(nèi)余留牙≥20 顆，且4 顆第一磨牙均未缺失；⑤牙周袋深度（periodontal pocket depth,PD）≥5 mm 的牙齒≥8 顆，PD 鄰面附著喪失≥3 mm，其中3 顆不是第一磨牙和切牙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有吸毒史、藥物濫用史、吸煙史者；②重要臟器功能障礙者；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、全身系統(tǒng)性疾病者；④伴有嚴(yán)重心律失常、肝腎疾病、惡性腫瘤等疾病者；⑤伴有精神性疾病者；⑥對(duì)治療藥物過敏者；⑦近6 個(gè)月內(nèi)有牙周治療史者、咬合關(guān)系明顯異常者、正畸治療史、患口腔黏膜疾病者；⑧近3 個(gè)月內(nèi)服用抗生素者；⑨妊娠或哺乳者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差；②治療中途退出。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)治療：給予對(duì)照組患者常規(guī)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，超聲波齦上潔治，局部麻醉下分4 次行齦下刮治聯(lián)合根面平整術(shù)，每次治療1 個(gè)象限，間隔1 周，所有手術(shù)由從業(yè)8年以上的醫(yī)師操作，術(shù)后給予3%雙氧水（國藥準(zhǔn)字H23021567，哈爾濱華瑞生化藥業(yè)有限責(zé)任公司）沖洗牙周袋，術(shù)后禁止食用刺激性食物，常規(guī)服用抗炎、抗菌藥物。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予米諾環(huán)素輔助治療：研究組患者超聲波齦上潔治后給予鹽酸米諾環(huán)素軟膏（國藥準(zhǔn)字H20041739，華北制藥華勝有限公司），將軟膏注滿患部牙周袋內(nèi)，1 次/周，持續(xù)用藥8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效治療后（即持續(xù)用藥8 周結(jié)束后1 d）患者臨床癥狀消失，PD 降低≥2 mm，牙齦指數(shù)降低≥50%為顯效；患者治療后臨床癥狀改善，PD降低1～<2 mm，牙齦指數(shù)降低<50%為有效；患者治療后臨床癥狀、PD 無好轉(zhuǎn)，或病情加重為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 牙周指標(biāo)所有患者治療前、治療后分別測(cè)定牙齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index,SBI）、附著水平（attachment level,AL）、菌斑指數(shù)（plaque index,PLI）、PD。SBI：0 分、1 分別代表完全與基本健康，2～5 分?jǐn)?shù)值越大表示病情越嚴(yán)重。AL 為探針深度減去釉牙骨質(zhì)至齦緣的距離。PLI：近齦緣處牙面無菌斑計(jì)為0；牙面有薄菌斑、肉眼不見、探針可見計(jì)為1；肉眼見菌斑覆蓋，菌斑占牙面比<2/3 計(jì)為2；菌斑占牙面比≥2/3 計(jì)為3。PD為探針測(cè)定的牙齦與牙齒間的齦溝深度。

1.4.3 炎癥因子患者治療前后用清水漱口，吹干牙面，用濾紙條采集舌側(cè)近中、頰側(cè)近中、頰側(cè)遠(yuǎn)中、舌側(cè)遠(yuǎn)中齦溝液標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細(xì)胞介素6（Interleukin-6,IL-6）、白細(xì)胞介素8（Interleukin-8,IL-8），試劑盒均購自美國貝克曼公司。

1.4.4 牙周致病菌患者治療前后采用無菌刮治器收集患牙牙周袋最底部齦下菌斑，提取齦下菌斑DNA[10]?？偡磻?yīng)體系包含模板DNA 2 μL，Ex Taq DNA 聚合酶（日本TaKaRa 公司）0.3 μL，dNTP（大連寶生生物工程有限公司）2.5 μL，0.4 mmol/L 正反向引物各1 μL。PCR 反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性3 min，95℃變性1 min，60℃退火1 min，73℃延伸1 min，共36 個(gè)循環(huán)，73℃繼續(xù)延伸2 min。擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳鑒定，PCR 引物序列見表2。

表2 PCR引物序列

1.4.5 不良反應(yīng)治療期間患者出現(xiàn)局部發(fā)癢、紅腫、脹痛、食欲減退等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

研究組與對(duì)照組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.856，P=0.028），研究組高于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組療效比較[n=103，例（%）]

2.2 兩組患者治療前后牙周指標(biāo)的變化

兩組患者治療前后SBI、AL、PLI、PD 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組大于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后牙周指標(biāo)的差值比較（n=103，±s）

表4 兩組患者治療前后牙周指標(biāo)的差值比較（n=103，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值SBI 2.50±0.32 2.78±0.41 5.464 0.000 AL/mm 2.79±0.37 3.28±0.45 8.536 0.000 PLI 0.98±0.12 1.14±0.18 7.506 0.000 PD/mm 2.52±0.34 3.08±0.56 8.675 0.000

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子的變化

兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、IL-8 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組大于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥因子的差值比較（n=103，pg/mL，±s）

表5 兩組患者治療前后炎癥因子的差值比較（n=103，pg/mL，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值TNF-α 8.90±1.14 10.76±1.42 10.366 0.000 IL-6 10.44±1.63 12.31±1.87 7.650 0.000 IL-8 15.21±2.14 21.43±3.28 16.119 0.000

2.4 兩組患者治療前后牙周致病菌檢出情況

兩組患者治療前后牙齦卟啉單胞菌、福賽坦菌、齒垢密螺旋體檢出率的差值比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組大于對(duì)照組。見表6。

表6 兩組患者治療前后牙周致病菌檢出率的差值比較[n=103，例（%）]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組與對(duì)照組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.522，P=0.470）。見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)情況比較[n=103，例（%）]

3 討論

AgP 可累及患者多顆牙齒，尤其是第一恒磨牙、上下切牙。AgP 病情進(jìn)展迅速，牙周損傷速度是慢性牙周炎的3～4 倍，50%左右AgP 患者有家族史[11-12]。目前關(guān)于AgP 的發(fā)病原因尚未完全清楚，但相關(guān)研究證實(shí)口腔內(nèi)微生物是發(fā)生AgP 的重要致病因子[13]，故盡早安全、高效地清除病原菌微生物對(duì)防止菌斑形成十分重要。齦下刮治聯(lián)合根面平整術(shù)作為治療AgP 的常用手段，可破壞牙周細(xì)菌生長環(huán)境，進(jìn)而控制并清除牙周組織上的致病菌，抑制炎癥反應(yīng)[14]。AgP 患者牙根、牙周袋形態(tài)多樣，僅依靠器械治療難以徹底清除牙周組織上的病原菌，也難以控制牙周袋細(xì)菌感染，抗生素輔助治療可彌補(bǔ)這一局限性?？诜股仉m然對(duì)牙周致病菌具有一定的抑制作用，但是牙周局部的藥物濃度較低，療效不甚理想，且存在全身性副作用[15]。近年來，牙周局部用藥成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，牙周袋內(nèi)局部使用抗菌藥物有利于消除病原菌，降低局部炎癥反應(yīng)，保護(hù)牙周組織[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組總有效率高于對(duì)照組，研究組治療前后SBI、AL、PLI、PD 的差值大于對(duì)照組，提示米諾環(huán)素輔助齦下刮治聯(lián)合根面平整術(shù)治療AgP 可提高療效，改善牙周組織狀況。研究組治療前后TNF-α、IL-6、IL-8 的差值及牙齦卟啉單胞菌、福賽坦菌、齒垢密螺旋體檢出率的差值均大于對(duì)照組，說明米諾環(huán)素輔助齦下刮治聯(lián)合根面平整術(shù)治療AgP 可明顯減輕炎癥反應(yīng)，有效清除牙周致病菌。對(duì)照組、研究組分別有8 例和11 例發(fā)生不良反應(yīng)，癥狀輕微，無需特殊處理，可自行消失，說明治療方案安全可靠。我國多見廣泛型AgP，AgP 患者齦下菌斑與唾液中以牙齦卟啉單胞菌、福賽坦菌、齒垢密螺旋體感染為主，牙齦卟啉單胞菌占廣泛型AgP 患者齦下菌群的35.9%左右[16]。齦下菌斑中牙周致病菌是導(dǎo)致AgP 發(fā)生的始動(dòng)因子，厭氧菌以菌斑方式覆蓋于牙體表面，加之機(jī)體的易感性，使患者牙周組織表面的菌斑菌體出現(xiàn)裂解，生成過量毒素，增強(qiáng)炎癥反應(yīng)程度，損傷牙周組織，導(dǎo)致牙齒移位、松動(dòng)或缺失牙。牙齦溝液中IL-8、IL-6、TNF-α 等促炎癥因子是機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)的重要使動(dòng)因子，可穿過潰爛上皮組織進(jìn)入機(jī)體內(nèi)循環(huán)，加重患者炎癥反應(yīng)或促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)。米諾環(huán)素作為廣譜抗菌的四環(huán)素類抗生素制劑，具有抗菌譜廣、抑菌活性強(qiáng)、半衰期長、易滲透等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)厭氧菌的生長、繁殖具有高效抑制作用，進(jìn)而起到清除致病菌、減輕炎癥反應(yīng)的效果[17]。米諾環(huán)素可直接用于患牙位置，有利于維持病變部位藥物濃度，發(fā)揮長久、高效的殺菌作用。此外米諾環(huán)素可抑制膠原酶活性，減輕牙周組織損傷，抑制骨吸收，促進(jìn)牙周細(xì)胞快速生長、牙組織再生，且有助于提高牙周細(xì)胞附著功能，進(jìn)而改善AgP 患者臨床癥狀，提高治療效果。

綜上所述，米諾環(huán)素輔助齦下刮治聯(lián)合根面平整術(shù)治療AgP 可提高療效，改善牙周組織狀況，減輕炎癥反應(yīng)，有效清除牙周致病菌，且安全性良好。米諾環(huán)素的作用機(jī)制可能與降低IL-8、IL-6、TNF-α 等炎癥因子水平有關(guān)，后期可進(jìn)一步探討米諾環(huán)素輔助齦下刮治聯(lián)合根面平整術(shù)治療AgP對(duì)齦下微生物菌群的影響。