王瑞春，李愛群，王明華

[青島市中醫(yī)醫(yī)院（青島市海慈醫(yī)院）口腔科，山東青島266034]

腭裂是口腔頜面部常見的先天發(fā)育畸形，導致患者語言功能障礙，嚴重影響個人形象和生活質(zhì)量[1]。臨床多采用腭裂修復(fù)術(shù)治療腭裂，其中兩瓣法修復(fù)是治療腭裂的常用手術(shù)方式，能夠使腭部解剖形態(tài)恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)[2]。然而，腭裂形態(tài)修復(fù)時，患者腭咽閉合功能和語音效果的改善至關(guān)重要[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，腭裂患者咽腔隙深，軟腭肌肉發(fā)育不良，腭部裂隙寬大，均是影響語音效果的因素，而傳統(tǒng)的兩瓣法修復(fù)在改善腭咽閉合功能及語音發(fā)音效果方面有待進一步提高[4]。

1986年FURLOW[5]提出了反向雙“Z”腭裂修復(fù)術(shù)式，在口腔側(cè)和鼻腔側(cè)各形成一黏膜肌肉瓣和黏膜瓣，通過口腔側(cè)和鼻腔側(cè)2 個方向相反、層次不一的“Z”形黏膜肌瓣交叉移位，使兩側(cè)腭帆提肌、腭帆張力為主的肌束位置和方向合理復(fù)位。1993年YSUNZA 等[6]首次交流Furlow 腭修復(fù)術(shù)治療腭咽閉合不全的經(jīng)驗。相關(guān)研究表明，F(xiàn)urlow 腭修復(fù)術(shù)通過重建腭帆提肌，可以減小咽后壁瓣的寬度，降低發(fā)生呼吸道阻塞的風險[7]。Furlow 腭成形術(shù)使軟腭后退、延長，對術(shù)后腭咽閉合功能恢復(fù)有一定的促進作用，進而恢復(fù)腭部正常生理結(jié)構(gòu)，改善語音效果[8]。然而，目前關(guān)于Furlow 腭成形術(shù)、兩瓣法修復(fù)兩種手術(shù)方法對腭裂患者術(shù)后腭咽閉合功能及語音效果的對比研究鮮有報道。鑒于此，本研究選取青島市中醫(yī)醫(yī)院收治的78 例腭裂患者，比較Furlow 腭成形術(shù)和兩瓣法修復(fù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2021年1月青島市中醫(yī)醫(yī)院收治的78 例腭裂患者，依照隨機分組法分為研究組和對照組，每組39 例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較（n=39）

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《唇腭裂手術(shù)治療》[9]腭裂診斷標準；②先天性腭裂；③年齡2～9 歲；④裂隙寬度2.5～3.5 mm；⑤無麻醉和手術(shù)禁忌證；⑥首次接受手術(shù)。

1.2.2 排除標準①綜合征性腭裂患者；②智力異?；颊?；③聽力障礙患者；④上呼吸道感染患者；⑤鼻咽檢查增殖體肥大患者。

1.3 方法

對照組采用兩瓣法修復(fù)，術(shù)前給予全身麻醉，并行口腔插管加靜脈復(fù)合麻醉，距咽齒齦緣2 mm處切開口腔黏膜深達骨面，剖開兩側(cè)裂隙緣，用骨膜剝離子做兩側(cè)黏骨膜瓣，在兩側(cè)齒齦緣形成松弛切口，術(shù)中避開血管神經(jīng)束，縫合鼻腔黏膜，采用銳性剝離將附著在腭骨下緣的腭帆提肌分離，并將兩側(cè)腭帆提肌形成腭環(huán)弓復(fù)位縫合。術(shù)后注射地塞米松溶液，保證氣道通暢，囑咐患者家屬保持手術(shù)切口清潔，全流質(zhì)飲食3 周，術(shù)后1 個月開始吹氣球、吹水泡訓練。

研究組采用Furlow 腭成形術(shù)修復(fù)，術(shù)前麻醉同對照組，以軟腭為中線，在其兩側(cè)設(shè)計“Z”形瓣，口腔側(cè)和鼻腔側(cè)“Z”形瓣方向相反。組織瓣切開剝離松解后，縫合鼻腔側(cè)黏膜肌瓣和黏膜瓣，松解鼻腔側(cè)和口腔側(cè)黏膜肌瓣附著的腭帆提肌肌束，并對位縫合重建環(huán)肌吊帶，再縫合口腔側(cè)黏膜肌瓣和黏膜瓣，均附加兩側(cè)鼻咽側(cè)切口，暴露翼內(nèi)板表面，剝離鼻咽側(cè)黏膜。術(shù)后操作同對照組。兩組手術(shù)均由同一小組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)中出血量=（止血紗布重量-紗布干重）/血液濃度。②記錄兩組患者手術(shù)前后腭總長度（上中切牙鄰接點至懸雍垂尖端距離）、軟腭長度（硬腭后緣連線中點至懸雍垂尖端距離）、咽腔深度（軟腭后1/3 中點至咽后壁垂直距離）、咽腭弓寬度（兩側(cè)咽腭弓橫向水平距離），且由同一名醫(yī)師完成測量。③兩組患者腭咽閉合功能。術(shù)后3 個月，行頭顱側(cè)位X 射線檢查。患者發(fā)“i”音時，軟腭向后、向上能與咽后壁貼合，無空隙則為腭咽閉合完全，否則為腭咽閉合不全[10]。④兩組患者語音清晰度。術(shù)后3 個月，依據(jù)《腭裂語音評估與治療》[11]漢語語音清晰度測試字表，由3 位語音師示范患者進行跟讀并錄音，記錄患者讀正確的總字數(shù)，并計算3 位語音師統(tǒng)計結(jié)果的平均值。⑤兩組患者腭瘺發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組手術(shù)時間短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（n=39，±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（n=39，±s）

組別研究組對照組t 值P 值手術(shù)時間/min 53.18±8.37 58.94±9.26 2.882 0.005術(shù)中出血量/mL 28.05±4.49 34.62±5.32 5.894 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后腭總長度、軟腭長度、咽腔深度、咽腭弓寬度的變化

兩組患者手術(shù)前后腭總長度、軟腭長度、咽腔深度、咽腭弓寬度的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組大于對照組。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腭總長度、軟腭長度、咽腔深度、咽腭弓寬度的差值比較（n=39，mm，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后腭總長度、軟腭長度、咽腔深度、咽腭弓寬度的差值比較（n=39，mm，±s）

組別研究組對照組t 值P 值腭總長度12.31±1.95 6.58±1.07 16.088 0.000軟腭長度9.02±1.49 5.16±0.80 14.254 0.000咽腔深度5.65±0.93 4.26±0.71 7.419 0.000咽腭弓寬度3.99±0.66 2.35±0.42 13.092 0.000

2.3 兩組患者腭咽閉合功能比較

研究組和對照組患者腭咽閉合完全率分別為94.87%（37/39）和79.49%（31/39），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.129，P=0.042），研究組高于對照組。

2.4 兩組患者語音清晰度比較

兩組患者語音清晰度比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.724，P=0.035）。研究組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者語音清晰度比較（n=39，例）

2.5 兩組患者腭瘺發(fā)生情況

研究組和對照組腭瘺發(fā)生率為2.56%（1/39）和7.69%（3/39），經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.264，P=0.608）。

3 討論

腭裂是胚胎在發(fā)育時期受環(huán)境、遺傳等多種因素影響，導致口腔腭部的中胚葉發(fā)育不完全產(chǎn)生的先天性畸形[12]。臨床多采用兩瓣法手術(shù)修復(fù)治療，然而部分患者修復(fù)裂隙后腭咽閉合不夠，術(shù)后咽腔漏氣明顯，導致腭咽閉合不全和發(fā)音障礙[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腭裂修復(fù)手術(shù)的關(guān)鍵是進行功能性腭裂矯正，恢復(fù)腭裂患者正常語音[14]。因此，臨床急需尋找一種能夠有效改善腭咽閉合功能和恢復(fù)語音效果的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，減少出血量。分析其原因為Furlow 腭成形術(shù)常規(guī)不做松弛切口，術(shù)中所需縫合腭部組織量少，縮短手術(shù)時間，同時采用側(cè)方減張切口，縮小手術(shù)創(chuàng)面，減少出血量。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)能夠改善腭咽閉合功能。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腭咽閉合是一種括約肌式運動，而非活瓣性運動，患者術(shù)后需要依靠咽側(cè)壁和咽后壁的代償性運動來達到腭咽閉合的目的，傳統(tǒng)修復(fù)方法多注重于增加軟腭長度和活動度；此外，增加減張切口，導致骨面暴露過多，松弛切口暴露區(qū)容易形成廣泛的瘢痕增生，術(shù)后瘢痕形成牽拉，制約上頜骨正常發(fā)育，同時骨膜暴露和損傷也會影響整體修復(fù)效果[15]。Furlow 腭成形術(shù)不做松弛切口，不設(shè)計硬腭組織瓣，有效避免術(shù)后瘢痕形成及在硬腭上遺留裸露骨面，減少手術(shù)本身對上頜骨發(fā)育的不利影響[16]。Furlow 腭成形術(shù)采用“Z”形瓣，既考慮軟腭延長、后退，又注重重建腭部肌肉，縮小咽腔，對腭咽閉合功能有促進作用[17]。黎凡等[18]研究報道，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)能夠有效改善腭咽閉合功能，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)能夠改善語音效果。Furlow 腭成形術(shù)通過肌肉重建和反向雙“Z”形瓣使患者軟腭更接近咽后壁，采用兩側(cè)鼻咽側(cè)切，形成環(huán)形松弛，降低鼻腔側(cè)黏膜張力，有助于縮小咽腔，對改善術(shù)后語音效果具有重要作用[19]。馬思維等[20]研究報道，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)有助于提高言語清晰度，與本研究結(jié)果相符。本研究中兩組腭瘺發(fā)生率無差異，說明Furlow 腭成形術(shù)是一種安全可靠的治療方法。本研究通過與傳統(tǒng)手術(shù)進行對比，進一步說明Furlow 腭成形術(shù)能夠更好地改善術(shù)后腭咽閉合功能及語音效果，對臨床治療具有一定的指導意義。然而，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)在臨床應(yīng)用中具有嚴格的適應(yīng)證，對于軟腭嚴重發(fā)育不良，組織量不足及裂隙寬大者很難通過縮小軟腭的寬度來達到延長軟腭的目的，同時創(chuàng)面縫合時也具有一定困難。當前，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于腭裂患者的臨床治療，并根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗提出改良措施，逐步優(yōu)化手術(shù)方案。

綜上所述，腭裂患者采用Furlow 腭成形術(shù)修復(fù)治療，能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，同時能夠恢復(fù)腭咽閉合生理解剖形態(tài)，改善腭咽閉合功能和語音效果。然而，本研究病例選取及隨訪時間有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴大樣本量，進一步證實Furlow 腭成形術(shù)對腭裂患者腭咽閉合功能及語音效果的影響。