李靖凡， 陳瑩瑩， 劉印印， 吳雪春， 馮曉波， 王焱林， 柯劍娟**

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 麻醉科， 湖北 武漢 430071； 2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 湖北 武漢 430071)

硬膜外阻滯(epidural, EP)是目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，其副作用少，但存在起效緩慢、鎮(zhèn)痛不全、運動障礙及硬膜外置管失敗等問題[1]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯(dural puncture epidural, DPE)技術(shù)是腰麻穿刺針通過硬膜外針穿過硬脊膜形成一個小孔，再將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔行硬膜外阻滯，硬脊膜穿刺為藥物從硬膜外腔轉(zhuǎn)移到蛛網(wǎng)膜下腔建立了一個通道[2]。有研究報道， DPE技術(shù)更適用于分娩鎮(zhèn)痛[3-4]。但DPE技術(shù)目前在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的報道較少，麻醉醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師對其了解有限，本研究比較DPE和EP兩種硬膜外阻滯技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛的效果及其對母嬰結(jié)局的影響，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3月—2021年7月自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎，頭位；(2)年齡22～35歲，孕37～41周；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級的初產(chǎn)婦，產(chǎn)婦及家屬對本研究中的治療程序內(nèi)容知情，自愿參加并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史；(2)有嚴(yán)重的產(chǎn)科疾病，有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；(3)硬膜外麻醉穿刺失敗，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。所有納入研究的產(chǎn)婦采用隨機數(shù)字表法分為硬膜外阻滯組(EP組)和硬脊膜穿破硬膜外阻滯組(DPE組)，每組40例。本研究已獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021010)。

1.2 治療方法

入室后常規(guī)行胎心、宮縮及生命體征監(jiān)測、評估宮頸情況，開放靜脈通道靜滴乳酸林格液。2組產(chǎn)婦均在規(guī)律宮縮并要求鎮(zhèn)痛時開始實施分娩鎮(zhèn)痛，穿刺點選擇第2～3或第3～4腰椎間隙，1.5%利多卡因(批號20090103，陜西頓斯制藥有限公司)局部麻醉下用16 G硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺；硬膜外腔穿刺成功后EP組作硬膜外置管、DPE組用25 G腰麻針刺破硬脊膜至蛛網(wǎng)膜下腔、觀察有腦脊液后退出腰麻針，行硬膜外置管。2組產(chǎn)婦均向頭側(cè)置入導(dǎo)管3～5 cm，置管后回抽無腦脊液或血液，先給予試驗劑量1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min后確認(rèn)無不良反應(yīng)時連接電子自控脈沖泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)，藥物配方為0.08%羅哌卡因(批號LBYC, AstraZeneca公司，瑞典)+0.5 mg/L舒芬太尼(批號11A01171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，脈沖泵起始輸注量為10 mL，背景輸注速率為6～8 mL/h，自控量6～8 mL/次，鎖定時間30 min，最大限制量33 mL/h，直至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1產(chǎn)婦及新生兒資料 記錄2組產(chǎn)婦的一般資料(年齡、孕周、身高、體質(zhì)量及宮頸擴張基礎(chǔ)值)、產(chǎn)科資料(產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院時間及縮宮素使用情況)、新生兒資料(新生兒體質(zhì)量及新生兒Apgar評分)。

1.3.2鎮(zhèn)痛資料 于分娩鎮(zhèn)痛前(T0)以及分娩鎮(zhèn)痛誘導(dǎo)完成后5 min(T1)、10 min(T2)、30 min(T3)、1 h(T4)及宮口開全(T5)時記錄視覺模擬(visual analogue score, VAS)評分，采用Bromage評分評價運動阻滯程度；于分娩后隨訪產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度(“不滿意”或“滿意”)，記錄2組產(chǎn)婦的用藥總量及患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)按壓次數(shù)。

1.3.3實驗室檢查 (1)新生兒臍動脈血氣分析：于胎兒娩出后采集臍動脈血2 mL立即行動脈血氣分析(ABL80 FLEX血氣分析儀購自美國Radiometer Medical ApS公司);(2)產(chǎn)婦唾液皮質(zhì)醇水平：于鎮(zhèn)痛前及分娩后2 h采集產(chǎn)婦唾液1 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)法檢測唾液皮質(zhì)醇濃度(試劑盒購自科鹿武漢生物科技有限公司，酶標(biāo)儀購自Diatek公司)。

1.3.4不良反應(yīng) 記錄2組產(chǎn)婦胎心過緩、產(chǎn)時發(fā)熱、低血壓、惡心嘔吐、瘙癢、頭痛、尿潴留及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦80例，研究中DPE組因胎兒宮內(nèi)窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)剔除1例，EP組因胎兒宮內(nèi)窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)剔除1例、因第一產(chǎn)程延長中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)剔除1例；最終有77例產(chǎn)婦完成本研究，其中DPE組39例，EP組38例。2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)量、身高及宮頸擴張基礎(chǔ)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between two groups

2.2 產(chǎn)婦結(jié)局及新生兒結(jié)局

2組產(chǎn)婦器械助產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、縮宮素使用增加率、產(chǎn)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組新生兒體質(zhì)量、Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組產(chǎn)婦產(chǎn)后均為母乳喂養(yǎng)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦結(jié)局和新生兒結(jié)局比較Tab.2 Comparison of maternal and neonatal outcomes between two groups

2.3 鎮(zhèn)痛結(jié)果

2組產(chǎn)婦T2～T5時VAS評分均低于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DPE組產(chǎn)婦在T1、T2、T4及T5時VAS評分均低于EP組(P<0.05)，2組產(chǎn)婦T0、T3時VAS評分及運動神經(jīng)阻滯率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；DPE組產(chǎn)婦PCA次數(shù)、總藥量均少于EP組(P<0.05)；2組產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛效果均滿意。見表3和表4。

表3 兩組產(chǎn)婦VAS評分、運動阻滯率、滿意率比較Tab.3 Comparison of VAS scores, motor block rates, and satisfaction rates between two groups

表4 兩組產(chǎn)婦PCA次數(shù)、總藥量的比較Tab.4 Comparison of PCA numbers and total drug consumptions between two groups

2.4 新生兒血氣分析結(jié)果及產(chǎn)婦唾液皮質(zhì)醇濃度

表5 兩組臍動脈血氣分析、產(chǎn)婦唾液皮質(zhì) 醇濃度比較Tab.5 Comparison of umbilical arterial blood gas analysis and maternal saliva cortisol concentration

2.5 不良反應(yīng)

2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)低血壓、頭痛、神經(jīng)損傷等現(xiàn)象。2組產(chǎn)婦胎心過緩、產(chǎn)時發(fā)熱、瘙癢、惡心嘔吐及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

3 討論

椎管內(nèi)阻滯技術(shù)目前主要有EP技術(shù)、DPE技術(shù)和蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯(combined spinal epidural, CSE)技術(shù)。DPE技術(shù)是一種優(yōu)化的CSE技術(shù)，其原理是硬膜外腔中的麻醉藥順壓力梯度從硬膜外腔通過穿破的小孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔[5]。與EP技術(shù)相比，DPE技術(shù)起效更快，阻滯更全[6]，可協(xié)助定位硬膜外針在硬膜外腔，因此可降低硬膜外導(dǎo)管的調(diào)整和重置率[7]；與CSE技術(shù)相比，DPE技術(shù)的副作用較少[3]。

表6 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Tab.6 Comparison of the incidence rates of adverse reactions between two groups[n(%)]

本研究結(jié)果表明，DPE組在鎮(zhèn)痛后5 min、10 min的VAS評分明顯低于EP組，可見DPE組提供了更快速的鎮(zhèn)痛效果；在1 h、宮口開全時的VAS評分再次出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，說明隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛程度的增加，DPE組在鎮(zhèn)痛的維持方面也具有優(yōu)勢。本研究中2組產(chǎn)婦運動阻滯的發(fā)生率相近，運動阻滯例數(shù)較少，且均為輕度的運動阻滯，說明2種阻滯技術(shù)對運動功能的影響均較小。運動阻滯可能與兩種技術(shù)的區(qū)別無關(guān)，主要取決與局麻藥的濃度[8]。本研究采取的藥物濃度為0.08%羅哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼，此濃度為中國分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2016 版)推薦使用的濃度范圍內(nèi)[9]，為低濃度局麻藥聯(lián)合阿片類藥物。本研究也表明低濃度局麻藥應(yīng)用于DPE技術(shù)可以在達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時不會影響運動及產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力，但產(chǎn)程中仍應(yīng)密切監(jiān)測產(chǎn)婦疼痛及肌力情況，并根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況決定藥物劑量以及鎮(zhèn)痛泵的給藥速率，從而真正做到“可行走的分娩鎮(zhèn)痛”[10]。本研究結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦均為滿意，可見2種阻滯技術(shù)均達(dá)到了滿意的鎮(zhèn)痛效果，之前對DPE的研究也未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦滿意度差異[11]。本研究結(jié)果顯示，DPE組PCA按壓次數(shù)、總藥量明顯減少，可見DPE技術(shù)減少了麻醉藥的消耗，這與已有文獻(xiàn)報道相似[12]。上述研究結(jié)果表明，DPE進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛較EP可取得更確切、更快速的鎮(zhèn)痛效果，可以提高分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。

母嬰安全是分娩鎮(zhèn)痛的核心內(nèi)容，只有在保障母嬰安全的前提下才能進(jìn)一步提出舒適化分娩。本研究結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間、器械助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量及縮宮素使用率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與已有研究結(jié)果一致[13]。與EP技術(shù)相比，DPE技術(shù)的所需藥量減少，減輕了藥物對子宮收縮的抑制，對產(chǎn)婦運動阻滯及產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力的影響，故對縮宮素使用、產(chǎn)程延長及器械助產(chǎn)率無明顯影響。新生兒的早期結(jié)局與臍動脈血pH有關(guān)[14]，本研究結(jié)果顯示，2組新生兒Apgar評分及新生兒血氣分析結(jié)果無明顯差異，說明DPE技術(shù)對新生兒早期結(jié)局無不良影響，至于對新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步隨訪研究。本研究結(jié)果表明，2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)低血壓、頭痛、神經(jīng)損傷等現(xiàn)象，2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異，這可能與DPE技術(shù)使藥物通過硬脊膜上的穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔，但并非是蛛網(wǎng)膜下腔直接注藥有關(guān)。上述結(jié)果說明DPE對產(chǎn)婦和新生兒無不良影響，副作用較少，且并不會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后頭痛的風(fēng)險。因此可以認(rèn)為，DPE技術(shù)是安全的。

皮質(zhì)醇是分娩期間應(yīng)激反應(yīng)的生物標(biāo)志物之一[15]。疼痛刺激產(chǎn)婦在應(yīng)激狀態(tài)下釋放大量的應(yīng)激激素，故皮質(zhì)醇水平可在一定程度上反映產(chǎn)婦分娩疼痛情況。分娩的過程包含了大量的生理和心理壓力，生理壓力可通過檢測皮質(zhì)醇濃度來反映[16]。焦慮或恐懼已經(jīng)被證實與分娩疼痛強度之間存在正相關(guān)關(guān)系[17]。同時有研究表明皮質(zhì)醇水平與焦慮水平之間存在相關(guān)性[18]，故皮質(zhì)醇濃度測定也可以反映產(chǎn)婦的焦慮及壓力水平。已有研究證實唾液皮質(zhì)醇與血清游離皮質(zhì)醇濃度具有很強的相關(guān)性[19]，故本研究采取唾液檢測其皮質(zhì)醇濃度。有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在分娩過程中唾液皮質(zhì)醇濃度逐漸增加，在分娩后2 min最高，在分娩后2 h開始下降[20]。本研究與該研究結(jié)果一致，即2組產(chǎn)婦分娩后2 h唾液皮質(zhì)醇濃度高于鎮(zhèn)痛前唾液皮質(zhì)醇濃度，說明2種阻滯技術(shù)未明顯改變其增長的趨勢，可能是由于兩種阻滯技術(shù)雖然在一定程度上可以減少應(yīng)激，但是對于皮質(zhì)醇增長的生理規(guī)律的趨勢難以完全抵消，其機制有待進(jìn)一步研究。該研究也已證實硬膜外麻醉與分娩后2 h內(nèi)較低的皮質(zhì)醇濃度有關(guān)[20]，本研究結(jié)果顯示，DPE組產(chǎn)婦分娩后2 h唾液皮質(zhì)醇濃度明顯低于EP組，說明DPE技術(shù)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于EP技術(shù)，進(jìn)一步減輕了應(yīng)激反應(yīng)及產(chǎn)婦的心理壓力，改善了產(chǎn)婦的焦慮。

綜上所述，DPE用于分娩鎮(zhèn)痛效果確切，藥量消耗減少，進(jìn)一步減輕應(yīng)激反應(yīng)，且對產(chǎn)婦和新生兒無不良影響。