劉 肖，榮 霞，祝令稱

（淄博市中心醫(yī)院 放射科，山東 255020）

乳腺占位性病變是常見的乳腺疾病，其病理類型多，且檢查方法多樣化，早期明確病變的良惡性對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義［1-2］。影像學(xué)檢查在乳腺疾病的早期診斷中占據(jù)重要地位，乳腺鉬靶在臨床上的應(yīng)用已有近百年歷史，其在早期乳腺癌和隱匿性乳腺癌的診斷中具有顯著優(yōu)勢(shì)，但是在腺體致密的乳房中診斷敏感度不高，且對(duì)于部分邊緣清晰、光滑或是顯像模糊的惡性病變?cè)\斷準(zhǔn)確度偏低［3］。超聲是近些年來常用于乳腺疾病的影像學(xué)方法，能鑒別診斷病變的良惡性，觀察病灶周圍的血流情況，測定血流阻力指數(shù)等判斷病灶的性質(zhì)，在乳腺占位性病變的術(shù)前評(píng)估和分期中有重要價(jià)值［4-5］。雖然鉬靶和超聲均有一定診斷價(jià)值，但是也有固有缺陷。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI則以其較高的軟組織分辨率和空間重建性能在臨床上得到應(yīng)用，能對(duì)乳腺病灶進(jìn)行定性診斷和定位診斷［6-7］。上述三種影像學(xué)方法在乳腺病變的診斷中均有應(yīng)用，本文特分析這三種方法對(duì)于乳腺良惡性病灶的鑒別診斷價(jià)值，并采用ROC曲線客觀定量分析三種方法的診斷效能，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組的研究對(duì)象100例乳腺占位性病變患者來自我院2019年1月-2021年6月收診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診；②均為女性，年齡≥18歲；③患者簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在入組前應(yīng)用過相關(guān)藥物治療的患者；②合并其他嚴(yán)重軀體性疾病的患者；③合并精神疾病、癡呆、交流障礙的患者；④影像學(xué)資料不全的患者。本組100 例患者中，年齡 28-68 歲，平均（40.2±7.6）歲；病灶共有128個(gè)，病灶直徑1.06-5.97cm，平均（3.20±0.66）cm；其中良性病灶有69個(gè)，惡性病灶有59個(gè)。

1.2 方法

全部患者均接受動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、超聲和鉬靶檢查。①動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI。選擇GE公司的1.5T磁共振儀，選用乳腺專用4通道線圈。患者取俯臥位，使得雙側(cè)乳腺自然垂懸在乳腺線圈內(nèi)掃描。首先進(jìn)行常規(guī)序列的掃描，包括T1WI和T2WI序列的掃描，然后進(jìn)行DWI彌散加權(quán)成像，進(jìn)行乳腺范圍的軸位掃描，彌散敏感因子（b值）分別取600s/mm2和1000s/mm2，在不同b值下選擇的感興趣區(qū)（ROI）盡量選擇同一掃描層面的同一區(qū)域，得出該區(qū)域的ADC值后，再選取2個(gè)ROI區(qū)，取3個(gè)ADC值的平均值為最終的ADC值。最后進(jìn)行LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列的掃描，對(duì)比劑為GD-DTPA 0.2mmol/kg，使用高壓注射器經(jīng)左側(cè)肘前靜脈注射對(duì)比劑，注射速率為2.0ml/s，進(jìn)行軸位掃描，連續(xù)進(jìn)行6個(gè)時(shí)相掃描，每個(gè)時(shí)相的掃描時(shí)間均為120s，在第二個(gè)掃描時(shí)相開始注射對(duì)比劑，并通過軟件自動(dòng)繪制動(dòng)態(tài)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）。②超聲檢查。采用GE公司的E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭的頻率為7.5-10.0MHz。患者取仰臥位，雙手抱頭以充分暴露乳房，探頭在雙側(cè)乳房表面進(jìn)行放射狀的掃描，觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、邊緣、包膜、內(nèi)部和后方回聲等，觀察病灶內(nèi)部有無鈣化、導(dǎo)管有無擴(kuò)張、腋窩淋巴結(jié)有無腫大等；然后啟動(dòng)彩色多普勒超聲血流成像（CDFI），對(duì)病灶周圍及內(nèi)部的血流狀況進(jìn)行檢測，觀察血流信號(hào)的分布狀況和形態(tài)等，并測量相關(guān)血流信號(hào)指標(biāo)。③鉬靶檢查。采用乳腺鉬靶DR攝像機(jī)，常規(guī)進(jìn)行內(nèi)外斜位和頭尾位的拍攝，必要時(shí)可增加側(cè)位片和局部加壓放大攝片。觀察病灶的大小、邊緣、密度、內(nèi)部鈣化、皮膚及乳頭等情況，觀察有無腋窩淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

①診斷效能：在不提供臨床資料的情況下，由放射科的3名資深醫(yī)師對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、超聲、鉬靶的圖像以隨機(jī)次序獨(dú)立觀看，并作出影像學(xué)診斷結(jié)果，診斷結(jié)果分成5類：肯定良性、可能良性、不確定、可能惡性、肯定惡性。以病理組織學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算三種影像學(xué)方法單用與聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺良惡性病灶的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度。②ROC分析：計(jì)算動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、超聲、鉬靶以及三種影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乳腺病灶的診斷靈敏度、特異度和假陽性率，然后根據(jù)不同的截?cái)帱c(diǎn)下的靈敏度和假陽性率，分別繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC值）。③Kappa值：對(duì)三種影像學(xué)方法單用與聯(lián)用對(duì)乳腺良惡性病灶的診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析，得出Kappa值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)資料的檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＜0.4為一致性差，0.4-0.7為一致性中等，＞0.7為一致性較好；最佳診斷臨界值采用受試者工作曲線（ROC）分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四種方法的診斷效能

見表1、表2所示，三種影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用在乳腺良惡性病灶中的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度最高，明顯高于其余三種影像學(xué)方法單用時(shí)的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度（P＜0.05）；三種單用的影像學(xué)方法中，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的診斷靈敏度最高，而鉬靶的診斷特異度最高，三種方法的診斷準(zhǔn)確率和特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中鉬靶和超聲的診斷靈敏度均不高，明顯低于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（X2=6.929，P=0.036＜0.05）。

表1 四種影像學(xué)方法與病理組織學(xué)的診斷結(jié)果

表2 三種方法的診斷效能

2.2 ROC曲線分析結(jié)果比較

見表3所示，三種影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用的AUC值最大，為 0.933；其次是動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI，為 0.895，鉬靶的AUC值最小，為0.821。

表3 四種方法的ROC曲線分析結(jié)果

2.3 不同方法與病理結(jié)果的Kappa值

對(duì)比動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性Kappa值為0.875，鉬靶診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性Kappa值為0.654，超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性Kappa值為0.677，三種影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性Kappa值為0.943；其中動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI和聯(lián)合應(yīng)用與病理結(jié)果的一致性均在0.7以上，一致性較好；鉬靶和超聲與病理結(jié)果的一致性中等。

3 討論

3.1 乳腺良惡性病灶的概述

乳腺占位性病變是常見的乳腺疾病，包括良性腫瘤和惡性腫瘤。其中，良性腫瘤主要有乳房纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，一般經(jīng)手術(shù)等治療能治愈，預(yù)后良好；惡性腫瘤又被稱為乳腺癌，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)的無痛性腫塊，伴有表面皮膚凹陷和牽拉乳頭形成的凹陷。由于乳腺并未參與到人體基本生命活動(dòng)中，因此原位乳腺癌不足以致命。但是乳腺癌細(xì)胞又與正常細(xì)胞不同，其連接不穩(wěn)定，易脫落，因此極易經(jīng)血液流向全身，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，威脅到生命安全。因此，早期診斷乳腺良惡性病灶以指導(dǎo)臨床醫(yī)師的治療對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。

3.2 超聲檢查的診斷效能

超聲檢查操作方法簡單，無創(chuàng)傷，能重復(fù)操作，適用于各個(gè)年齡段的乳腺檢查中。且高頻探頭的分辨率高，能發(fā)現(xiàn)直徑3mm左右的實(shí)性結(jié)節(jié)，這為乳腺疾病的診斷提供較大便利［8］。彩色多普勒超聲檢查中可進(jìn)行血流頻譜的測量，觀察病灶內(nèi)部及周圍組織的血流信號(hào)，為病灶的良惡性鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。而且可在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，術(shù)前準(zhǔn)確定位病灶，指導(dǎo)手術(shù)治療。但是對(duì)于腫塊直徑＜2cm的小癌灶，超聲的良惡性鑒別價(jià)值不高，極易診斷為良性病變。另外，在脂肪組織豐富的乳腺腫瘤診斷中，超聲的鑒別價(jià)值不高；在老年女性的乳腺中，脂肪組織逐漸取代腺體組織，這使得超聲檢查中脂肪組織病灶均顯示低回聲，顯示不清晰，影響診斷準(zhǔn)確率。在本次研究中，超聲檢查對(duì)乳腺良惡性病灶的診斷準(zhǔn)確率為83.59%，診斷靈敏度為76.27%，診斷特異度為89.86%。

3.3 鉬靶的診斷效能

乳腺鉬靶是過去公認(rèn)的首選乳腺疾病影像學(xué)檢查方法，其具有無可比擬的顯示微小鈣化的優(yōu)勢(shì)，能發(fā)現(xiàn)隱匿的乳腺癌和早期原位癌，尤其是大乳房和脂肪型乳腺中，鉬靶的診斷準(zhǔn)確率高，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。在臨床診斷中，乳腺鉬靶攝像操作簡單、快速、費(fèi)用低，能清晰觀察乳腺病灶的形態(tài)、周圍是否存在星芒、鈣化以及分辨組織致密類型等，輔助乳腺病灶的良惡性鑒別診斷［9］。一般乳腺癌的早期鉬靶征象是多形性高密度結(jié)節(jié)影，邊緣毛糙可見短毛刺征，呈星芒狀、小分葉邊緣、細(xì)小多形性鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、局限性致密浸潤影等。良惡性病灶的鉬靶征象不同，但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，鉬靶檢查良惡性病灶的征象存在交叉重疊現(xiàn)象，尤其是在致密型腺體中，鉬靶檢查時(shí)腫塊多呈高密度或等密度，腫瘤容易被致密組織影掩蓋；還有部分良性病灶也可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲征象和致密影。本結(jié)果中鉬靶診斷特異度最高，但是靈敏度和準(zhǔn)確率不高。

3.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的診斷效能

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查的軟組織分辨率和空間分辨率高，對(duì)多中心和多灶性的病變靈敏度高，能清晰顯示病變的組織學(xué)特征，尤其是在乳腺深部的病變中檢出率高［10］。該方法在明確病灶位置、數(shù)量、周圍組織關(guān)系等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，而且還能顯示胸壁浸潤和腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，有助于臨床醫(yī)師判斷病灶的血流灌注狀況［11-12］。但是在鈣化以及微小鈣化的顯示上，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI不如乳腺鉬靶，而微小鈣化在乳腺良惡性病灶的鑒別診斷中占有重要地位。

3.5 三種方法聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值

本次研究結(jié)果顯示：聯(lián)合應(yīng)用的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度均高于三種影像學(xué)單用的診斷效能（P＜0.05）；而三種方法單用時(shí)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI的診斷靈敏度最高，鉬靶的特異度最高。經(jīng)ROC分析，聯(lián)合應(yīng)用的AUC值最高，為0.933，其次是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI。經(jīng)Kappa一致性分析，聯(lián)合應(yīng)用和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性較好，而鉬靶和超聲與病理結(jié)果的一致性中等。由此可以推測，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、超聲和鉬靶在乳腺良惡性病灶的鑒別診斷中均有一定價(jià)值，但各有優(yōu)劣，其中以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的診斷價(jià)值最高，聯(lián)合應(yīng)用能提高乳腺良惡性病灶的早期檢出率，以早期明確病灶的良惡性，指導(dǎo)臨床治療。