《孕期耳聾基因篩查專家共識》專家組 河北省衛(wèi)生健康委員會 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會耳內(nèi)科學(xué)分會解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部 國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)中心

耳聾是最常見的出生缺陷之一，新生兒期的發(fā)病率約為1‰-3‰，學(xué)齡期兒童耳聾的發(fā)病率增加至3‰-4‰[1-3]。耳聾的病因主要包括遺傳因素和環(huán)境因素，約60%的耳聾患者是由遺傳因素導(dǎo)致的[4，5]，其中GJB2、SLC26A4、MT-RNR1和GJB3是常見耳聾基因，在中國新生兒人群中攜帶率高達(dá)5%-6%[6-9]。自2007年新生兒聽力與基因聯(lián)合篩查理念的提出與實踐以來[10]，目前已在北京、天津、山東等全國多地開展實踐[11-14]，耳聾基因篩查在兒童聾病的早期發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)方面取得了顯著的成績，為耳聾精準(zhǔn)防控提供了重要的理論和實踐依據(jù)[15-20]。根據(jù)經(jīng)典的孟德爾遺傳規(guī)律，新生兒攜帶的耳聾基因是由父母的遺傳所致[21]。因此，將耳聾預(yù)防關(guān)口前移，在孕期進(jìn)行常見耳聾基因篩查[22]，結(jié)合遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，是減少耳聾出生缺陷，保障出生人口質(zhì)量和人民福祉的重要舉措。然而，國內(nèi)外尚無針對孕期耳聾基因篩查的實踐流程、篩查咨詢、報告出具、結(jié)果解讀及隨訪管理的規(guī)范或共識。因此，有必要制定孕期耳聾基因篩查的專家共識，以指導(dǎo)孕期耳聾基因篩查的臨床實踐。2019年8月河北省衛(wèi)生健康委員會基于《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》組織成立孕婦耳聾基因篩查專家組，研討河北省孕婦耳聾基因篩查的必要性及可行性?！对衅诙@基因篩查專家共識》專家組與河北省衛(wèi)生健康委員會、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會耳內(nèi)科學(xué)分會以及遺傳學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)、產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷、耳科、生殖醫(yī)學(xué)、兒科及醫(yī)學(xué)倫理等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥驮衅诙@基因篩查的臨床實踐經(jīng)過多次磋商討論，形成以下專家共識。共識包括孕期耳聾基因篩查實踐的篩查總則、篩查人群、篩查內(nèi)容、篩查流程（檢測前咨詢及知情同意、檢測信息采集、標(biāo)本采集及運轉(zhuǎn)、實驗室檢測、檢測報告的出具發(fā)放、結(jié)果解讀及遺傳咨詢、妊娠結(jié)局隨訪、標(biāo)本與資料信息的保存）以及篩查的局限性等關(guān)鍵問題，旨在為相關(guān)的臨床工作者和研究人員提供參考。

1 篩查總則

篩查實踐貫徹知情同意和自愿選擇原則，孕婦在充分知情的前提下自愿接受篩查。項目實施過程中嚴(yán)格遵守《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，加強質(zhì)量控制、追蹤隨訪和數(shù)據(jù)安全管理，規(guī)范項目流程，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。篩查全程充分考慮我國國情、倫理、法律和社會意義，尊重孕婦知情權(quán)和選擇權(quán)，提供基因檢測技術(shù)可用性和可得性的信息，并貫徹遺傳咨詢的非指令性原則和數(shù)據(jù)隱私保護(hù)原則。通過篩查，可了解孕婦常見耳聾基因變異攜帶情況，必要時對其配偶進(jìn)行相關(guān)耳聾基因檢測，結(jié)合遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷等技術(shù)，評估胎兒罹患耳聾的風(fēng)險，推進(jìn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的全程服務(wù)。

2 篩查人群

孕婦在充分知情的前提下自愿接受耳聾基因篩查，孕期全程都可進(jìn)行孕婦耳聾基因篩查，但為確保后續(xù)進(jìn)一步診斷及干預(yù)時間充足，建議孕婦在7周至15+6周進(jìn)行篩查。如孕婦、配偶及其直系親屬為耳聾患者，建議進(jìn)行耳聾基因診斷，明確致聾基因，必要時實施產(chǎn)前診斷。如再次妊娠，可考慮胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的實施。

3 篩查內(nèi)容

耳聾基因篩查位點應(yīng)選擇致病性明確的，并且獲得國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）耳聾基因篩查試劑盒中包含的變異位點，優(yōu)先選擇基于大規(guī)模人群篩查明確的耳聾基因的高發(fā)致病變異基因位點和種類，建議至少篩選孕婦基因組DNA中4個基因的20個變異位點（GJB2：c.35delG、c.176_191del16、c.235delC、c.299_300delAT；GJB3：c.538C>T、c.547G>A；SLC26A4：c.281C>T、c.589G>A、c.919-2A>G、c.1174A>T、c.1226G>A、c.1229C>T、c.1707+5G>A、c.1975G>C、c.2027T>A、c.2162C>T、c.2168A>G；MT-RNR1：m.1095T>C、m.1555A>G、m.1494C>T）進(jìn)行檢測。此外，孕期耳聾基因篩查采用的檢測技術(shù)，應(yīng)具有快速、準(zhǔn)確、高通量、低成本及符合國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的特點。

4 篩查流程

建冊醫(yī)院對孕婦進(jìn)行宣傳講解耳聾基因篩查意義，對符合條件的孕婦讓其充分知情同意，自愿選擇耳聾基因檢測，在簽署知情同意書與送檢單后，進(jìn)行受檢者信息登記，使用EDTV抗凝管采集孕婦外周靜脈血2ml或使用采血卡采集指尖末端循環(huán)血3個以上血斑，由實驗室檢測并出具報告。具體篩查流程主要包括以下步驟：第一步檢測前咨詢及知情同意；第二步檢測信息采集；第三步樣本采集及轉(zhuǎn)運；第四步實驗室檢測；第五步檢測報告的出具發(fā)放；第六步結(jié)果解讀及遺傳學(xué)咨詢與指導(dǎo)；第七步追蹤妊娠結(jié)局和新生兒聽力及耳聾基因檢測情況，并進(jìn)行隨訪；第八步樣本與資料信息的保存（見圖1）。

圖1 孕期耳聾基因篩查項目流程圖Fig.1 Flowchart of genetic screening for hearing loss during pregnancy

4.1 檢測前咨詢及知情同意

醫(yī)師向孕婦本人及其家屬詳細(xì)介紹篩查的范圍（涵蓋的耳聾基因和變異位點）、目的、意義、準(zhǔn)確率、局限性、風(fēng)險以及其它篩查與診斷方案，在充分告知、知情同意、自愿選擇的前提下，孕婦本人或其家屬簽署孕期耳聾基因篩查知情同意書并填寫相關(guān)檢測申請單。孕期耳聾基因篩查知情同意書應(yīng)包括如下內(nèi)容：（1）告知孕期耳聾基因篩查的目標(biāo)基因及變異位點，對于拒絕接受耳聾基因篩查的孕婦，應(yīng)告知可能存在的風(fēng)險，并建議分娩后進(jìn)行新生兒聽力與耳聾基因聯(lián)合篩查。（2）告知本次篩查僅針對中國人。人群常見的4個遺傳性耳聾基因高頻變異位點，其余基因不在項目篩查范圍內(nèi)。（3）告知該項檢測非產(chǎn)前診斷。4個常見耳聾基因高頻變異位點檢測僅是篩查手段，檢測結(jié)果若為陰性，應(yīng)解讀為檢測范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)耳聾基因變異，不可判讀為無生育遺傳性聽力損失患兒的風(fēng)險，受檢者檢測結(jié)果若為陽性則須進(jìn)行遺傳咨詢和進(jìn)一步診斷。項目定點篩查機構(gòu)承擔(dān)采血服務(wù)時，須指導(dǎo)孕婦填寫知情同意書，知情同意書一式三份，一份孕婦留存，一份篩查機構(gòu)留存，一份隨標(biāo)本運轉(zhuǎn)至檢測機構(gòu)。

4.2 檢測信息采集

醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問孕婦的基本情況、家族病史、疾病史、孕產(chǎn)史、本次妊娠情況以及耳聾家族史等，如實、準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫孕期耳聾基因篩查檢測申請單。檢測申請單應(yīng)編制一式三份，一份交由孕婦留存，一份篩查機構(gòu)留存，一份隨標(biāo)本運轉(zhuǎn)至檢測機構(gòu)。

4.3 標(biāo)本采集及運轉(zhuǎn)

全程嚴(yán)格按照規(guī)范化的流程處理標(biāo)本：（1）編號：采血機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對采血卡或采血管進(jìn)行唯一編號，且該編號應(yīng)與孕期耳聾基因篩查的知情同意書、檢測申請單和檢測報告單編號一致。（2）采集：標(biāo)本采集全程嚴(yán)格按照無菌操作要求及標(biāo)本采集規(guī)范和操作流程，采集孕婦外周靜脈血2毫升或指尖末梢循環(huán)血（中指或無名指）至少3個血斑。（3）保存和運轉(zhuǎn)：1.外周靜脈血采用常規(guī)乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝采血管采集全血標(biāo)本。指尖末梢循環(huán)血采用常規(guī)采血卡采集血斑標(biāo)本，每張采血卡完全晾干后單獨密封保存于生物安全袋內(nèi)。以上標(biāo)本在常溫狀態(tài)下暫時保存及運轉(zhuǎn)，3天內(nèi)轉(zhuǎn)運至實驗室進(jìn)行檢測。采集好的標(biāo)本應(yīng)與孕期耳聾基因篩查的知情同意書、檢測申請單等資料同時運轉(zhuǎn)。運轉(zhuǎn)全程符合生物安全和環(huán)境要求。

4.4 實驗室檢測

標(biāo)本的實驗室檢測主要由基因檢測機構(gòu)負(fù)責(zé)完成。開展孕婦耳聾基因篩查的實驗室檢測機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備臨床基因擴增檢驗實驗室資質(zhì)，通過國家和省衛(wèi)健委臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》以及《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)規(guī)定。具體要求如下：檢測機構(gòu)須具備開展耳聾基因檢測所需儀器設(shè)備、技術(shù)人員、實驗室資質(zhì)，建立完善的質(zhì)量和安全管理體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，定期參加室間質(zhì)量評價，具備標(biāo)本轉(zhuǎn)運物流網(wǎng)絡(luò)，出具檢測報告并對檢測結(jié)果負(fù)責(zé)，并按規(guī)定保存檢測標(biāo)本及相關(guān)資料等。檢測機構(gòu)須接受國家和省衛(wèi)生健康委監(jiān)督檢查，且不可直接面向孕婦開展耳聾基因檢測服務(wù)。

4.5 檢測報告的出具發(fā)放

檢測實驗室自接收到標(biāo)本10個工作日內(nèi)出具檢測報告；如檢測失敗須重新采集標(biāo)本，應(yīng)在10個工作日內(nèi)通知采血單位。檢測報告由檢測機構(gòu)出具并報送至項目定點產(chǎn)前診斷機構(gòu)，項目定點產(chǎn)前診斷機構(gòu)對報告進(jìn)行審核并分類管理。陰性報告發(fā)放至項目定點篩查機構(gòu)，孕婦可在篩查機構(gòu)領(lǐng)取紙質(zhì)報告，也可通過項目微信公眾號查詢電子報告。陽性報告由項目定點篩查機構(gòu)通知孕婦轉(zhuǎn)診至項目定點產(chǎn)前診斷機構(gòu)領(lǐng)取報告，并進(jìn)行遺傳咨詢和進(jìn)一步診斷。耳聾基因產(chǎn)前診斷報告須由副高以上職稱并具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)的臨床醫(yī)師審核出具。耳聾基因產(chǎn)前診斷須嚴(yán)格遵守規(guī)范化的流程，并有嚴(yán)格的質(zhì)量控制作為保障，確保診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。孕期耳聾基因篩查的檢測報告應(yīng)包括如下內(nèi)容:（1）送檢單位和送檢醫(yī)師信息。（2）孕婦的基本情況，包括姓名、年齡、孕周、耳聾家族史等。（3）標(biāo)本信息，包括標(biāo)本類型、標(biāo)本編號、標(biāo)本狀態(tài)和采血日期等。（4）檢測項目和檢測方法。（5）耳聾基因檢測范圍內(nèi)相對應(yīng)的檢測結(jié)果。（6）耳聾基因檢測結(jié)果描述和建議。（7）基因檢測單位、檢測時間、檢測人員及報告審核人員簽名。

4.6 結(jié)果解讀及遺傳咨詢

項目定點機構(gòu)依據(jù)耳聾基因檢測報告，結(jié)合臨床表型和家族遺傳史等情況，提供風(fēng)險評估和遺傳咨詢指導(dǎo)。孕婦耳聾基因篩查結(jié)果為陰性，應(yīng)解讀為檢測范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)4個常見耳聾基因高頻變異位點，不可評估為胎兒無遺傳性聽力損失風(fēng)險。孕婦耳聾基因篩查結(jié)果為陽性，篩查機構(gòu)應(yīng)及時通知其到產(chǎn)前診斷機構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷。根據(jù)不同基因變異類型評估胎兒罹患耳聾的種類、程度及罹患風(fēng)險，并告知新生兒分娩后的干預(yù)措施及效果。（1）孕婦耳聾基因檢測結(jié)果為GJB2基因變異或SLC26A4基因變異，則子代有50%幾率攜帶此變異：建議配偶進(jìn)行GJB2或SLC26A4基因全序列檢測，以明確配偶是否攜帶相同基因的變異。涉及的遺傳咨詢有如下幾種情況：若夫婦雙方檢出相同基因致病變異，子代再發(fā)風(fēng)險約25%，建議對胎兒進(jìn)行致病基因的產(chǎn)前診斷；若夫婦雙方未檢測出相同基因致病變異，則評估胎兒由此基因致聾的風(fēng)險較低，并不排除其他致聾因素。（2）孕婦耳聾基因檢測結(jié)果為GJB3變異：大部分?jǐn)y帶此基因變異的個體聽力表現(xiàn)為正常，個別表現(xiàn)為遲發(fā)型漸進(jìn)性高頻聽力下降，建議攜帶此基因變異的孕婦進(jìn)行聽力學(xué)評估和遺傳咨詢指導(dǎo)，新生兒分娩后進(jìn)行聽力與耳聾基因聯(lián)合篩查，并做好追蹤隨訪。（3）孕婦耳聾基因檢測結(jié)果為線粒體基因變異：線粒體基因變異是藥物敏感致聾變異，主要與氨基糖甙類抗生素的使用有關(guān)，無氨基糖甙類抗生素接觸史的個體一般聽力正常。該基因遵循母系遺傳方式，胎兒應(yīng)為線粒體基因變異攜帶者，母系家族成員同為線粒體基因變異攜帶者，均應(yīng)慎用氨基糖甙類抗生素。新生兒出生后應(yīng)進(jìn)行聽力與耳聾基因聯(lián)合篩查，避免使用氨基糖甙類抗生素，杜絕耳聾的出現(xiàn)，并做好追蹤隨訪工作。

此外，攜帶相同耳聾基因致病變異的夫婦計劃再生育時，應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和風(fēng)險評估，在充分知情同意基礎(chǔ)上，產(chǎn)前診斷機構(gòu)可為高風(fēng)險夫婦提供耳聾基因胚胎植入前遺傳學(xué)診斷、產(chǎn)前診斷、遺傳咨詢以及分娩后的新生兒聽力及基因聯(lián)合篩查，并對高風(fēng)險夫婦妊娠結(jié)局進(jìn)行追蹤和干預(yù)指導(dǎo)。

4.7 妊娠結(jié)局隨訪

（1）項目定點篩查機構(gòu)和產(chǎn)前診斷機構(gòu)負(fù)責(zé)對孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行追蹤隨訪，重點加強對基因篩查結(jié)果陽性孕婦的妊娠結(jié)局隨訪。有關(guān)新生兒的隨訪應(yīng)至少隨訪至分娩后12周，有條件的可隨訪至分娩后1年。（2）新生兒分娩后建議進(jìn)行聽力與耳聾基因聯(lián)合篩查，并進(jìn)行追蹤隨訪。（3）隨訪內(nèi)容應(yīng)包括妊娠結(jié)局具體情況、新生兒聽力篩查結(jié)果及新生兒耳聾基因篩查結(jié)果等。（4）隨訪信息準(zhǔn)確、及時、全面記錄及存檔。

4.8 標(biāo)本與資料信息的保存

孕期耳聾基因篩查的定點篩查機構(gòu)負(fù)責(zé)保存知情同意書和檢測申請單第二聯(lián)，孕期耳聾基因篩查的定點產(chǎn)前診斷機構(gòu)負(fù)責(zé)保存篩查結(jié)果陽性孕婦的遺傳咨詢、耳聾基因全序列檢測與產(chǎn)前診斷材料，檢測實驗室負(fù)責(zé)保存孕期耳聾基因篩查檢測申請單第一聯(lián)、實驗室檢測核心數(shù)據(jù)和剩余標(biāo)本，建立較永久的數(shù)據(jù)庫和標(biāo)本庫。孕期耳聾基因篩查的相關(guān)標(biāo)本、信息和資料的保存期限應(yīng)不少于3年。

5 局限性

耳聾基因篩查既具有必要性也具有一定的局限性。篩查并非診斷，篩查的目的是發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行進(jìn)一步的明確診斷和給予靶向性的干預(yù)指導(dǎo)。本項目所選擇的耳聾基因篩查位點為我國人群中遺傳性耳聾致病基因的常見熱點變異，具有前期已完成的我國355萬新生兒人群的常見熱點變異頻譜的數(shù)據(jù)支撐，符合高發(fā)常見的特點，并非涵蓋了遺傳性耳聾的全部致病變異，因此篩查結(jié)果陰性可解讀為在本篩查范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)致聾基因的變異[23]。

6 總結(jié)

孕期耳聾基因篩查是聾病防治關(guān)口前移的關(guān)鍵措施，也是預(yù)防和減少耳聾出生缺陷，保障出生人口質(zhì)量和人民福祉的重要舉措，值得保健機構(gòu)、衛(wèi)生系統(tǒng)以及家庭的高度重視。本共識旨在規(guī)范孕期耳聾基因篩查實踐全過程的多環(huán)節(jié)。希望本共識的發(fā)布能夠更好地指導(dǎo)我國孕期耳聾基因篩查和管理相關(guān)的臨床實踐，做到聾病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)，進(jìn)一步推動我國聾病防控的普及和發(fā)展。