李恒，黃麗，李鳳花，顏娜

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

0 引言

因脊髓損傷引發(fā)的并發(fā)癥有很多，其中神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率較高，主要由患者神經(jīng)調(diào)控機(jī)制發(fā)生紊亂，造成下尿路功能障礙[1]。因此臨床癥狀多為下尿路癥狀，如尿頻、遺尿等?；颊吲拍蚬δ?、儲(chǔ)尿能力受嚴(yán)重影響，需留置導(dǎo)尿管以促進(jìn)排尿。長(zhǎng)時(shí)間留置可增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可誘發(fā)尿道損傷、潰瘍、糜爛甚至是腎衰竭、死亡等。水柱法膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)是神經(jīng)源性膀胱管理與治療的新方法之一，臨床已有大量研究證實(shí)可用于指導(dǎo)膀胱功能障礙患者的膀胱康復(fù)規(guī)范、安全管理[2]。本研究旨在探析水柱法膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱管理的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2018年1月-2019年12月收治的80例脊髓損傷等具神經(jīng)源性膀胱患者，隨機(jī)分成參考組與試驗(yàn)組，每組40例。參考組進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，試驗(yàn)組進(jìn)行水柱法膀胱容量壓力測(cè)定。參考組：男25例，女15例，年齡25～72歲，平均（48.4±22.6）歲。試驗(yàn)組：男26例，女14例，年齡23～70歲，平均（47.2±22.5）歲。分組后比較兩組患者的一般資料不存在明顯差異（P＞0.05），臨床可對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者；②愿意在知情同意書上簽字；③均接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查或者是水柱法膀胱容量壓力測(cè)定；④基本資料完整；⑤無(wú)嚴(yán)重精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①反對(duì)在知情同意書上簽字；②非脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者；③無(wú)法進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查或是水柱法膀胱容量壓力測(cè)定；④基本資料不完整；⑤存在嚴(yán)重的精神疾病。此次研究已經(jīng)獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意。

1.2 方法

參考組：患者膀胱排空程度＞95%，置于取仰臥位或30°靠坐位，置入無(wú)菌導(dǎo)尿管排空膀胱，記錄殘余尿量。導(dǎo)尿管與測(cè)壓裝置相連接，打開輸液調(diào)節(jié)器，向膀胱內(nèi)以30mL/min速度輸注生理鹽水，觀察并記錄膀胱液體量即測(cè)壓管內(nèi)水柱波動(dòng)連帶性。一旦測(cè)壓管中水柱升高至40cmH2O或尿道口溢出尿液，即終止操作，撤除測(cè)壓設(shè)備，排空膀胱，拔除導(dǎo)管，記錄導(dǎo)尿量。

試驗(yàn)組：所用材料（測(cè)壓100cm標(biāo)尺、一個(gè)可調(diào)式輸液架、1副膀胱沖洗器、1副引流袋、10瓶50mL的生理鹽水、1個(gè)無(wú)菌導(dǎo)尿包、帶有刻度的量杯）。首先，取500mL生理鹽水加熱至37℃，懸掛于輸液架之上，測(cè)壓器標(biāo)尺懸掛于輸液架另一側(cè)，輸液器需垂直懸掛以防止曲折，同步打開開口。連接輸液管下端三通管一段與輸液器，患者先行自主排尿，而后置于仰臥位，無(wú)菌導(dǎo)尿包置入無(wú)菌導(dǎo)尿管，固定，排空膀胱中尿液，測(cè)定并監(jiān)測(cè)殘余尿量。同時(shí)導(dǎo)尿管接口連接輸液器另一端，檢查管道連接通暢情況，調(diào)節(jié)輸液架，保證測(cè)量器零點(diǎn)水平與恥骨聯(lián)合上緣齊平，打開輸液調(diào)節(jié)器，膀胱常規(guī)輸注生理鹽水。每到達(dá)一定容量時(shí)，觀察測(cè)壓管中輸注波動(dòng)狀況，記錄波動(dòng)時(shí)壓力變動(dòng)情況。一旦測(cè)壓管中水柱升高至40cmH2O，終止活動(dòng)，撤除測(cè)壓設(shè)備，排空膀胱，拔除導(dǎo)管，記錄導(dǎo)尿量。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

記錄分析兩組患者的一次排尿量、殘余尿量、膀胱壓力；生化指標(biāo)：RBC、WBC、BAC、上尿路積水等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中處理，計(jì)量資料對(duì)比采用t說(shuō)明，以（）表示，率計(jì)數(shù)資料采用χ2說(shuō)明，以率（%）表示，（P＜0.05）為存在明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比試驗(yàn)組與參考組患者的一次排尿量、殘余尿量、膀胱壓力

護(hù)理前，試驗(yàn)組與參考組的一次排尿量、殘余尿量、膀胱壓力值差異均不存在明顯差異（P＞0.05），但護(hù)理后，試驗(yàn)組的一次排尿量高于參考組，差異不存在明顯差異（P＞0.05），試驗(yàn)組的殘余尿量以及膀胱壓力均低于參考組，差異存在明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比兩組患者的一次排尿量、殘余尿量、膀胱壓力（）

表1 對(duì)比兩組患者的一次排尿量、殘余尿量、膀胱壓力（）

2.2 對(duì)比兩組患者的生化指標(biāo)檢出情況

兩組患者生化指標(biāo)檢出率差異不存在明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 對(duì)比兩組患者的生化指標(biāo)檢出情況[n,(%)]

3 討論

神經(jīng)源性膀胱主要影響下尿路功能，多由神經(jīng)調(diào)控機(jī)制發(fā)生紊亂引起，因此，大部分患者需要在出現(xiàn)神經(jīng)病變的前提下才能被及時(shí)診斷出患有神經(jīng)源性膀胱。按照病理生理學(xué)特點(diǎn)，可分為三種類型，分別是神經(jīng)源性逼尿肌活動(dòng)低下、神經(jīng)源性逼尿肌活動(dòng)過(guò)度、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)以及神經(jīng)源性括約肌功能降低。神經(jīng)源性逼尿肌活動(dòng)低下指尿動(dòng)力學(xué)檢查提示逼尿肌收縮能力降低或者是收縮維持時(shí)間變短，造成膀胱排空時(shí)間延長(zhǎng)或是無(wú)法在正常時(shí)間內(nèi)完全排空膀胱，這類患者大多存在相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病變。神經(jīng)源性逼尿肌活動(dòng)過(guò)度指在患者在進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查充盈期過(guò)程中，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。無(wú)論是哪種類型的神經(jīng)源性膀胱，患者均會(huì)出現(xiàn)排尿障礙，如排尿困難、尿潴留、尿痛等。神經(jīng)源性膀胱的治療原則為維持腎功能、避免上尿路功能受到更大損害，同時(shí)降低泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，幫助相關(guān)功能恢復(fù)，進(jìn)而提升生活質(zhì)量，增加生存時(shí)間[3]。目前，關(guān)于因脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱治療，主要方式有藥物、手術(shù)和導(dǎo)尿等。藥物包括灌注藥物與口服藥物，但效果多不佳；手術(shù)與藥物相比，能夠重建儲(chǔ)尿功能與排尿功能，但易給患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷，且治療費(fèi)用高昂。大部分學(xué)者認(rèn)為運(yùn)用間歇導(dǎo)尿法及膀胱功能訓(xùn)練是現(xiàn)階段治療神經(jīng)源性膀胱最安全有效的方法，但采用間歇導(dǎo)尿需知曉患者的膀胱安全容量（即膀胱安全壓力容量＜40cmH2O）及殘余尿量，以指導(dǎo)患者安全地間歇導(dǎo)尿次數(shù)與時(shí)間。

本次研究結(jié)果表明，兩組患者生化指標(biāo)檢出率及護(hù)理后排尿情況差異均不存在明顯差異（P＞0.05），但護(hù)理后排尿狀況均優(yōu)于護(hù)理前，差異存在明顯差異（P＜0.05）?？勺C實(shí)以上論證，與陸鎮(zhèn)冬[4]研究結(jié)果相一致，可表明兩種技術(shù)均可應(yīng)用于治療中，視患者具體情況而選擇。在排尿情況中，神經(jīng)源性膀胱患者因?yàn)榘螂赘杏X(jué)異常，單次排尿量較低，殘余尿量較多。對(duì)于正常人，膀胱壓力通常隨著尿量增加而處于動(dòng)態(tài)變化，正常值為0～40cmH2O，盡管在尿量的變化下，膀胱壓力可急劇性上升，但是若超過(guò)40cmH2O，為異常壓力，將導(dǎo)致膀胱內(nèi)的尿液進(jìn)入輸尿管，往腎臟逆向返流。當(dāng)膀胱長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)下，則可能引起雙側(cè)腎臟發(fā)生積水，使腎功能降低。當(dāng)膀胱中沒(méi)有尿液時(shí)，壓力為0cmH2O，隨著尿量增加，膀胱體積變大，可壓力仍然處于較低水平，所以，膀胱壓力的變化情況非常重要，可作為評(píng)估水柱法膀胱壓力容量測(cè)定技術(shù)在神經(jīng)源性膀胱中應(yīng)用效果的指標(biāo)。在生化指標(biāo)檢出情況中，RBC為尿紅細(xì)胞，正常情況為陰性，若檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性提示可能存在泌尿道腫瘤或是腎炎尿路感染等。WBC為白細(xì)胞，是判斷尿路感染的重要指標(biāo)。在正常人體中，尿液中僅有少數(shù)WBC存在，一旦異常，尿液中將發(fā)現(xiàn)大量WBC。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查雖然是泌尿科常應(yīng)用的檢查技術(shù)之一，但兩種檢查技術(shù)相比，水柱法膀胱壓力容量測(cè)定技術(shù)的廣泛性應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高，其優(yōu)勢(shì)主要可表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①經(jīng)濟(jì)適用性強(qiáng)，是尿流動(dòng)力學(xué)檢查技術(shù)費(fèi)用的1/5；②可就地取材，床邊即可快速施展，尤其適合應(yīng)用于早期；③操作方法簡(jiǎn)單，可控程度高，技術(shù)難度低，且治療中所應(yīng)用測(cè)壓技術(shù)及導(dǎo)尿技術(shù)均是臨床基本的護(hù)理技術(shù)；④基層及相對(duì)落后的地區(qū)醫(yī)院、診所均可使用[5-6]。尿流動(dòng)力學(xué)檢查技術(shù)常用于排尿障礙患者的診斷、治療中，根據(jù)檢查結(jié)果可在選擇具體的治療方法上提供依據(jù)，并能夠用來(lái)評(píng)估治療效果，及時(shí)采取解決措施。包括上尿路尿流動(dòng)力學(xué)檢查和下尿路尿流動(dòng)力學(xué)檢查，其中上尿路尿流動(dòng)力學(xué)檢查重點(diǎn)觀察腎盞、腎盂與輸尿管中尿液的輸送過(guò)程，下尿路尿流動(dòng)力學(xué)檢查重點(diǎn)觀察膀胱、尿道貯存和排出尿液的過(guò)程?，F(xiàn)今，在我國(guó)泌尿科技術(shù)中，下尿路尿流動(dòng)力學(xué)檢查應(yīng)用廣泛，技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，為許多患者帶來(lái)福音。不過(guò)在檢查過(guò)程中，將對(duì)患者尿路的正常生理活動(dòng)造成影響，并干擾其心理，導(dǎo)致容易出現(xiàn)不良情緒[7]。而對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者，只是簡(jiǎn)單了解膀胱的容量沒(méi)有實(shí)際臨床意義，關(guān)鍵指標(biāo)為膀胱的安全容量，當(dāng)在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿時(shí)，才不會(huì)降低上尿路功能，減輕損害。水柱法膀胱壓力容量測(cè)定能夠明確神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱安全容量，保證間歇性導(dǎo)尿法和膀胱功能訓(xùn)練順利進(jìn)行，從而提高臨床效果。另外，在神經(jīng)源性膀胱初步分型中還可提供有效依據(jù)，神經(jīng)源性膀胱分型主要包括四種，一是逼尿肌以及括約肌均過(guò)度活動(dòng)，二是逼尿肌弛緩與括約肌弛緩，三是逼尿肌弛緩與括約肌過(guò)度活躍，四是逼尿肌過(guò)度活躍與括約肌弛緩。張文玲[8]等在研究中發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)易膀胱容量壓力測(cè)定在神經(jīng)源性膀胱護(hù)理中有重要的應(yīng)用價(jià)值，能夠指導(dǎo)護(hù)理人員開展科學(xué)且規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。進(jìn)一步證明針對(duì)神經(jīng)源性膀胱，水柱法膀胱容量壓力測(cè)定技術(shù)比普通尿流動(dòng)力學(xué)檢查更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，兩種檢查手段均可為神經(jīng)源性膀胱功能的安全管理提供實(shí)質(zhì)性的參考，但水柱法膀胱壓力容量測(cè)定技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)更加明顯，可應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱功能患者首選檢查方法。