雷朝云

（平原縣第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 德州 253100）

0 引言

近年來(lái)，隨著人們生活、飲食習(xí)慣以及日常作息的改變，導(dǎo)致結(jié)腸息肉疾病發(fā)病率日漸提升。結(jié)腸息肉系指來(lái)源于黏膜上皮局限性隆起，是從黏膜表面突入腸腔的隆起性病變，在未明確其病理性質(zhì)之前，統(tǒng)稱為息肉。結(jié)腸息肉按照病理性質(zhì)劃分，可以分為炎性息肉、腺瘤樣息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤型息肉以及其他。通常情況，結(jié)腸息肉并無(wú)特征性表現(xiàn)且其癥狀輕微，多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)腸粗蒂性息肉屬常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，是一類(lèi)結(jié)腸息肉疾病，臨床多以外科手術(shù)切除息肉治療，以助患者恢復(fù)健康[1]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷推廣和完善，外科手術(shù)治療方式也隨之發(fā)生變化，越來(lái)越多的人關(guān)注到內(nèi)鏡治療，并取得較好治療成效。目前，關(guān)于內(nèi)鏡治療，主要包括：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）等方式[2]。兩種治療方法各有利弊，引發(fā)諸多學(xué)者爭(zhēng)議?；诖?，以結(jié)腸粗蒂性息肉患者為分析對(duì)象，分別應(yīng)用EMR、ESD治療，旨在探究?jī)烧咧委熜Ч徒M間差異。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2020年1月為研究背景時(shí)間，選擇我院收治的20例結(jié)腸粗蒂性息肉患者，以隨機(jī)雙盲法，分成EMR組和ESD組，各10例。其中EMR組，男6例，女4例；年齡45～80歲，平均（65.15±1.25）歲。ESD組，男5例，女5例；年齡45～80歲，平均（65.32±1.34）歲。對(duì)比兩組上述數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均衡可比（P＞0.05）。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；兩組患者均知情且自愿參與，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)腸粗蒂性息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)節(jié)良性息肉，且蒂部直徑≥1.0cm；③血小板計(jì)數(shù)正常；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)蒂部直徑＜1.0cm；②經(jīng)活檢證實(shí)癌變；③伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙；④凝血功能障礙；⑤血小板計(jì)數(shù)下降；⑥近期有化療史；⑦近期服用抗凝藥物史。

1.2 方法

1.2.1 使用儀器與器械

①電子腸鏡；②高頻電發(fā)生器；③黏膜切開(kāi)刀；④圈套器；⑤熱凝鉗；⑥一次性注射器；⑦透明帽；⑧一次性使用止血夾；⑨透明質(zhì)酸鈉。

1.2.2 內(nèi)鏡切除方法

兩組患者使用的高頻電發(fā)生器（德國(guó) ERBE VIO 200D）的電切電凝參數(shù)為：①內(nèi)切電切Q（ENDO CUT Q）效果3，切割寬度2，切割時(shí)間間隔4，峰值電壓770Vp；②強(qiáng)力電凝效果（FORCED COAG）3，最大功率40W，峰值電壓1100Vp。配置黏膜下注射液體，透明質(zhì)酸鈉3mL，巴曲亭2支，少許美蘭，加生理鹽水15mL，令其搖勻震蕩充分。

EMR組：于麻醉監(jiān)護(hù)行內(nèi)鏡治療，將透明帽安裝于內(nèi)鏡前方，將以配置好的黏膜下注射液體（美蘭、透明質(zhì)酸鈉、巴曲亭的生理鹽水）注射于息肉基底部黏膜下，息肉蒂根部用圈套器結(jié)扎，病變組織用電離切除，局部應(yīng)用止血鉗電凝止血后，使用止血夾縫合創(chuàng)面。

ESD組：于麻醉監(jiān)護(hù)下行內(nèi)鏡治療，將透明帽安裝于內(nèi)鏡前方，將已配置好的黏膜下注射液體（美蘭、透明質(zhì)酸鈉、巴曲亭的生理鹽水）注射于息肉蒂部黏膜下，使用黏膜切開(kāi)刀行黏膜下剝離切除病變，止血夾縫合創(chuàng)面。兩組患者切除整塊息肉后，開(kāi)展組織病理學(xué)檢查。于術(shù)后1d，行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后禁食2～3d，以免劇烈活動(dòng)，出院后半年后行內(nèi)鏡復(fù)查隨訪。出血量分級(jí)，共分為3級(jí)，即：無(wú)出血滲血、出血、嚴(yán)重出血，逐一表現(xiàn)為：存在出血現(xiàn)象，但為緩慢出血，未見(jiàn)粗大出血的血管；出血血管明確，出血速度較快，但未見(jiàn)噴涌出血現(xiàn)象；出血血管明確，出血速度快，有噴涌出血現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)療效、手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)中出血率、隨訪情況等為評(píng)定指標(biāo)，以此評(píng)價(jià)EMR和ESD治療結(jié)腸粗蒂性息肉的臨床療效。①療效判定，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展順利情況和患者臨床癥狀改善情況等為觀察指標(biāo)，將治療效果分為顯效、有效、無(wú)效，具體表現(xiàn)為：顯效：手術(shù)順利結(jié)束，臨床癥狀基本消失，體征恢復(fù)正常，成功痊愈出院，有效：手術(shù)順利結(jié)束，臨床癥狀得到控制且好轉(zhuǎn)，無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)明顯改變。總有效率為顯效和有效之和與總例數(shù)的比值；②對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)信息，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用；③對(duì)比兩組術(shù)中出血率，記錄兩組患者手術(shù)期間術(shù)中出血例數(shù)，術(shù)中出血率為術(shù)中出血例數(shù)與總例數(shù)的比值；④隨訪情況，對(duì)兩組患者進(jìn)行連續(xù)半年的隨訪調(diào)查，記錄兩組患者病情恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

療效、術(shù)中出血率等計(jì)數(shù)資料，表示：百分比（%）表示，手術(shù)相關(guān)信息（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用）等計(jì)量資料，表示：均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，予以χ2、t檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 25.0軟件，以0.05為比較參數(shù)，當(dāng)組間數(shù)據(jù)對(duì)比較0.05小，即：P＜0.05，表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者療效

EMR組、ESD組治療總有效率為90.00%（9/10）、100.00%（10/10），EMR組、ESD組兩組總有效率相比，無(wú)顯著差異（χ2=1.053，P=0.305）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組療效[n(%)]

2.2 對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)信息

兩組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。同EMR組相比，ESD組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)信息（）

表2 對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)信息（）

2.3 對(duì)比兩組術(shù)后出血率

EMR值、ESD組術(shù)后出血率為10.00%（1/10）、20.00%（2/10），同EMR組相比，ESD組術(shù)后出血率高（χ2=0.392，P=0.531）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者術(shù)后出血率[n(%)]

2.4 隨訪情況

兩組患者均在手術(shù)結(jié)束后的半年時(shí)間內(nèi)，入院接受腸鏡復(fù)查，經(jīng)腸鏡檢查顯示：手術(shù)結(jié)束后，患者創(chuàng)面愈合情況良好，止血夾脫落完全，且兩組患者無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)腸息肉為臨床較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其中粗蒂性息肉一種常見(jiàn)結(jié)腸息肉類(lèi)型，具有較為突出的臨床表現(xiàn)，主要發(fā)源于腸道黏膜上皮，有發(fā)展為癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)，危害性巨大，可嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[3]?，F(xiàn)階段，臨床尚未闡明結(jié)腸粗蒂性息肉的具體發(fā)病機(jī)制，但相關(guān)學(xué)者表示，結(jié)腸粗蒂性息肉的發(fā)生與遺傳、長(zhǎng)時(shí)間腹瀉、長(zhǎng)時(shí)間便秘、炎癥性腸病等有關(guān)。結(jié)腸粗蒂性息肉的主要臨床表現(xiàn)為大便表面帶血、間斷性便血等，部分患者可能有伴有明顯腹痛或腹痛隱痛，亦或是伴有明顯胸悶腹脹等不適癥狀。其中臨床認(rèn)為患者的便血癥狀與癌變、較大腺瘤等存在一定的相關(guān)關(guān)系。因此，給予相關(guān)患者接診時(shí)，應(yīng)適當(dāng)將檢查指征放寬，盡早開(kāi)展結(jié)腸鏡檢查，以防漏診、誤診等情況發(fā)生，保證治療效果及時(shí)有效，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。目前，臨床對(duì)于本病以外科手術(shù)治療為主，可有效改善患者病癥，提高患者生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)手術(shù)治療的發(fā)展，內(nèi)鏡輔助治療患者，包括：EMR、ESD及內(nèi)鏡下結(jié)扎治療，均可有效改善病癥[4]。由于結(jié)腸粗蒂性息肉具有較為豐富血液供給，故給予患者內(nèi)鏡治療后，患者常伴有出血、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。并且內(nèi)鏡下結(jié)扎治療后，患者無(wú)法接受術(shù)后病理檢查，故不能了解息肉性質(zhì)，為此臨床不推薦患者使用內(nèi)鏡下結(jié)扎治療。在本次研究中，對(duì)846例患者分別采用EMR和ESD治療，手術(shù)成功率高，但無(wú)明顯并發(fā)癥。相關(guān)研究指出[5]，EMR和ESD是臨床治療結(jié)腸粗蒂性息肉安全有效的方式。在本次研究中，同EMR組相比，ESD組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（P＜0.05）。

有研究表明，ESD術(shù)后，存在穿孔發(fā)生率約為14%，但本研究中，ESD組患者沒(méi)有在圍手術(shù)期出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象。考慮與以下因素有關(guān)：將含有透明質(zhì)酸鈉的生理鹽水注射于黏膜下，使得黏膜下液體層張力、厚度和支撐時(shí)間大大提高。ESD組行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，要求透明帽輔助下不丟失視野，且實(shí)施可見(jiàn)切開(kāi)刀，以免誤傷固有肌層，預(yù)防發(fā)生穿孔，成效明顯。同時(shí)，患者的手術(shù)創(chuàng)面均使用止血夾縫合治療，故能降低和預(yù)防遲發(fā)穿孔的發(fā)生，有助于患者早日康復(fù)。EMR組行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，可充分發(fā)揮消化道解剖學(xué)特點(diǎn)，生理鹽水注入黏膜下層后，能顯著降低分離黏膜層和固有肌層的情況，不僅能夠完整切除病變，同時(shí)還可控制術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)效果較為明顯[6]。

本次研究還顯示：EMR值、ESD組術(shù)后出血率為10.00%（1/10）、20.00%（2/10），同EMR組相比，ESD組術(shù)后出血率高（χ2=0.392，P=0.531）。通常情況下，結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除出血率為2.1%～8.4%。本組研究中，EMR組中僅有1例患者出現(xiàn)術(shù)中出血情況，分析EMR術(shù)后出血率的因素，包括：①黏膜下注射液，由美蘭、透明質(zhì)酸鈉、巴曲亭和生理鹽水配制而成。黏膜下注射液的配置過(guò)程為：取透明質(zhì)酸鈉3mL，再取生理鹽水15mL，二者充分震蕩，使其混合均勻。將其注射在黏膜下后，增加黏膜下層厚度，以免術(shù)中損傷固有肌層表面血管，注射充分可增加相鄰血管間的距離，提高血管熱凝效果，以免誤傷相鄰血管，增強(qiáng)黏膜下層張力，進(jìn)而減慢血流速度（張力因素影響）；②在手術(shù)過(guò)程中設(shè)置的設(shè)備參數(shù)，如：ERBR VIO 200D電凝效果3，功率40W。電凝效果3，增強(qiáng)電凝輻射范圍，促進(jìn)血管產(chǎn)生攣縮閉塞（切割前受電凝熱效應(yīng)的影響），從而減慢或阻塞血流。切除圈套時(shí)，通常難以較好地控制切割速度，設(shè)定功率為40W后，一定程度上提高局部加熱速度，進(jìn)而有效避免了護(hù)士等人為因素的影響；③病變的正常黏膜區(qū)域與切割部位二者間的距離較遠(yuǎn)。一般情況下，血管集聚部位是病變根部蒂部的主要部位，且黏膜下層組織匱乏，血液流速較快，血管使用電凝處理，難以逐漸起效，故容易在切割血管時(shí)出現(xiàn)出血現(xiàn)象。而且息肉根部常伴有明顯的纖維組織或纖維化增多現(xiàn)象，切割阻力大，受熱不均勻等，也是造成術(shù)中出血的主要因素。使用圈套器，可在遠(yuǎn)離息肉蒂根部結(jié)扎，避免諸多干擾因素影響，從而提高血管電凝能力，從而降低出血發(fā)生。

本次研究中，兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果較好，復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。其中EMR組使用圈套器結(jié)扎切除病變，并且位置遠(yuǎn)離息肉蒂根部的正常組織，有效避免病變組織殘留現(xiàn)象，且能夠有效保護(hù)邊緣正常組織區(qū)域，進(jìn)而幫助判斷邊緣的病理性質(zhì)。雖然EMR組患者，術(shù)中均采取電凝切除的方式，術(shù)中邊緣組織存在一定的電凝損傷現(xiàn)象，但在判斷病理邊緣性質(zhì)方面存在一定的局限性。

綜上所述，對(duì)于結(jié)腸粗蒂性息肉患者，應(yīng)用EMR和ESD均有顯著成效，但行EMR治療操作簡(jiǎn)單，操作程度簡(jiǎn)易，術(shù)后出血率低，值得優(yōu)選。將在今后的工作中，繼續(xù)探究EMR、SED在結(jié)腸粗蒂性息肉患者治療中的其他作用，旨在為結(jié)腸粗蒂性息肉的手術(shù)治療提供更豐富的參考依據(jù)。