楊麗霞，甄翠香，王 俊，麥雪霞，洪瑜怡，謝 華，邵金蓮，李奇林，劉 斌

急危重癥疾病是我國居民的重要死亡原因，不及時救治，將嚴(yán)重威脅到患者生命安全與預(yù)后，各大醫(yī)院提倡的“綠色通道”雖可為急危重癥患者就醫(yī)“開綠燈”，減少障礙，縮短就醫(yī)時間，但仍存在流程優(yōu)化不足、檢查檢驗(yàn)等待時間較長等問題，存在進(jìn)一步提升的空間。因此，我院急診醫(yī)學(xué)部基于急診急救信息系統(tǒng)，運(yùn)用精益管理理念，優(yōu)化急診急救流程，提出急危重癥救治“零通道”的構(gòu)想，即優(yōu)化院前、院內(nèi)搶救、急診手術(shù)等流程，清除中間環(huán)節(jié)，在患者未達(dá)到醫(yī)院前即為患者完成掛號、住院登記、床位安排、各種檢查單的開具及預(yù)約，實(shí)現(xiàn)床位等患者、檢查等患者、醫(yī)生等患者，最終達(dá)到急救“零等待、零障礙、零耽誤”，在急危重癥患者救治中取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是大型三級綜合醫(yī)院，急診科是國家胸痛、卒中治療中心，亦是廣州市道路交通事故應(yīng)急救援點(diǎn)，年均收治急診患者達(dá)6萬余人次，年均120出車接診急危重癥患者量達(dá)5500余人次。急診科配備急診門診、搶救室、急診留觀室、急診輸液大廳、急診綜合病房、急診創(chuàng)傷病房、急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護(hù)病房等區(qū)域，配備獨(dú)立的掛號、收費(fèi)、藥房、檢驗(yàn)、B超、數(shù)字化X線攝影技術(shù)(DR)、CT/磁共振成像(MRI)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等功能單元24小時一體化服務(wù)。現(xiàn)有急診醫(yī)生52人，護(hù)士98人，其中正高級職稱4人，副高級職稱7人，博士學(xué)位3人，碩士學(xué)位24人。

1.2“零通道”建設(shè)方法 通過對傳統(tǒng)急危重癥患者救治流程的梳理，應(yīng)用系統(tǒng)整合和流程再造的方法，審視原流程，挖掘原有急危重癥患者急救流程中影響急診急救質(zhì)量的關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)，從團(tuán)隊建設(shè)、硬件建設(shè)、軟件信息建設(shè)等方面對舊流程進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，形成急診急救“零通道”救治流程。

1.2.1 全面梳理舊流程，挖掘可優(yōu)化環(huán)節(jié) 采用現(xiàn)場觀察法、訪談法全面梳理我院急診急危重癥患者救治流程，充分了解現(xiàn)狀，找出現(xiàn)有流程的不足之處。結(jié)合精益管理理念分析，以患者為受益對象及價值判斷標(biāo)準(zhǔn)，定義有益于節(jié)省患者救治時間的環(huán)節(jié)為增值環(huán)節(jié)。因不必要的等待、重復(fù)的程序等延誤患者救治時間的環(huán)節(jié)為非增值環(huán)節(jié)。如120值班醫(yī)護(hù)現(xiàn)場評估病情與患者到院后搶救室醫(yī)護(hù)再次評估病情為重復(fù)程序，屬于非增值環(huán)節(jié)；到院后醫(yī)生開具檢驗(yàn)檢查申請單、請專科醫(yī)生急會診、掛號等入院手續(xù)辦理等環(huán)節(jié)，從患者受益的角度出發(fā)，是不必要的等待，屬于非增值環(huán)節(jié)?？偨Y(jié)患者救治程序需重點(diǎn)優(yōu)化環(huán)節(jié)為院前院內(nèi)交接、入院手續(xù)辦理、檢查檢驗(yàn)申請、急會診等。

1.2.2 急診急救多學(xué)科團(tuán)隊建設(shè) 組建以急診科為主導(dǎo)的多學(xué)科救治團(tuán)隊。整合全院多科優(yōu)勢資源，創(chuàng)建“急診為全院，全院為急診”急危重癥急救團(tuán)隊，提高協(xié)作效率。并成立“零通道”救治應(yīng)急反應(yīng)團(tuán)隊，院前應(yīng)急團(tuán)隊由各專科醫(yī)療組長、院前急救護(hù)士、120司機(jī)、擔(dān)架工等組成，團(tuán)隊實(shí)行輪班制度，24小時全天候待命。院內(nèi)應(yīng)急團(tuán)隊由急診重癥醫(yī)學(xué)、急性創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、急診內(nèi)科醫(yī)學(xué)、急診外科醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)？漆t(yī)生及急診護(hù)理專科護(hù)士組成，擅長重型顱腦損傷、急性中毒、膿毒癥等急危重癥?？祁I(lǐng)域。急診護(hù)理?？谱o(hù)士由急危重癥?？谱o(hù)士、災(zāi)害急救專科護(hù)士、教育?？谱o(hù)士等組成，擅長持續(xù)腎替代治療(CRRT)、體外膜肺氧合(ECMO)等急危重癥救治的護(hù)理。

1.2.3 硬件建設(shè) 充分調(diào)研，繪制原急救單元和各輔診科室的布局，通過對搶救患者的個案跟蹤法查檢原有急救患者救治線路圖，發(fā)現(xiàn)由于各相關(guān)檢查部門不集中，急診患者行各種檢查時需繞行多個部門及樓層，嚴(yán)重浪費(fèi)時間，耽誤搶救時機(jī)，由此總結(jié)急診急救患者救治線路建設(shè)要點(diǎn)：①集中各?？茩z查分區(qū)；②縮短?？茩z查部門與急診科距離；③簡化患者外出檢查路線；④建立急診專用手術(shù)室及急診急救患者專用手術(shù)通道。2018年1月起進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)部新醫(yī)療區(qū)域建設(shè)，合理劃分區(qū)域，在一樓建設(shè)搶救室、留觀室、輸液大廳，除原配備的醫(yī)療區(qū)域外，新增急診介入手術(shù)室、獨(dú)立急診藥房。應(yīng)用“門對門”理論[2]，在搶救室側(cè)門設(shè)急診獨(dú)立檢驗(yàn)、急診CT、急診MR、急診DR等檢驗(yàn)檢查輔診區(qū)域，實(shí)現(xiàn)“門對門通暢”，減少送檢過程中因路途遙遠(yuǎn)耽擱的時間、甚至送檢途中發(fā)生病情變化導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生。同時在二樓新增建設(shè)急診重癥監(jiān)護(hù)室、急診創(chuàng)傷綜合病房、急診手術(shù)室，實(shí)現(xiàn)急診急救患者門急診、用藥、搶救、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、住院集“一站式”服務(wù)，節(jié)省時間，爭分奪秒搶救生命。為確保急診急救患者轉(zhuǎn)移通道暢通無阻、醫(yī)療區(qū)域間轉(zhuǎn)運(yùn)安全，設(shè)立急診急救患者專用升降電梯和急診急救患者手術(shù)獨(dú)立通道，在硬件建設(shè)上首先實(shí)現(xiàn)搶救零耽誤、零障礙。見圖1。

圖1 急診急救患者“零通道”救治線路圖

1.2.4 信息化建設(shè) 醫(yī)院引進(jìn)扁鵲飛救急診急救信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)救治無縫隙鏈接。

1.2.4.1 院前急救車輛信息化改造 在院前，通過改造急救車輛，結(jié)合5G技術(shù)，利用5G的大帶寬、低時延特性，將患者十二導(dǎo)聯(lián)心電、呼吸、血壓、血氧、肌鈣蛋白、血?dú)獾壬w征信息無損同步實(shí)時回傳，院內(nèi)醫(yī)生隨時隨地實(shí)時查看傳輸回來的患者生命體征數(shù)據(jù)和院前病歷資料，對現(xiàn)場進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷和搶救指導(dǎo)；同時也在救護(hù)車裝備專用定位和視頻監(jiān)控終端，提供救護(hù)車位置信息和監(jiān)控視頻，通過接入5G(兼容4G)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對急救車當(dāng)前所處的地理位置實(shí)時跟蹤和監(jiān)控，智能選擇急救車返院的最佳路徑，充分避免因道路狀況等問題造成的救治時間延誤，并估算出到院時間，配合院內(nèi)準(zhǔn)備工作。

1.2.4.2 院內(nèi)預(yù)檢分診信息化 在院內(nèi)部署預(yù)檢分診系統(tǒng)和胸痛、卒中、創(chuàng)傷等?？浦行南到y(tǒng)。預(yù)檢分診系統(tǒng)部署于分診臺， 實(shí)現(xiàn)與院前急救病歷無縫對接，院前患者信息可第一時間推送到分診臺，患者未到信息先到，提高救治效率，護(hù)士接到患者信息后可快速分診，并報告院內(nèi)急救醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者病情，決定是否請相關(guān)?？漆t(yī)生會診，并通知專科醫(yī)生到達(dá)搶救室準(zhǔn)備接診患者，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生等患者”。并提前做好院內(nèi)急救準(zhǔn)備工作，建立院內(nèi)急救綠色通道，預(yù)留床位等，實(shí)現(xiàn)“床位等患者”。針對疑似胸痛、卒中等患者分診時可快速在預(yù)檢分診系統(tǒng)中創(chuàng)建結(jié)構(gòu)化?？齐娮硬v，急診接診醫(yī)護(hù)可第一時間了解患者情況。

1.2.4.3 患者病歷書寫信息化 胸痛、卒中、創(chuàng)傷專科中心系統(tǒng)集成協(xié)同救治工具，可安裝在移動終端使用，通過5G/4G或連接院內(nèi)無線網(wǎng)上直接訪問數(shù)據(jù)平臺，以患者為中心建立協(xié)同群組，將院前院內(nèi)、上下級醫(yī)院醫(yī)護(hù)自動拉到一個工作組內(nèi)，可進(jìn)行文字、語音、視頻會話，也可瀏覽、處理患者的病歷數(shù)據(jù)和查看實(shí)時質(zhì)控數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)高效協(xié)同急救；同時也支持PC端工作站瀏覽和編輯患者病歷，進(jìn)行多維度的專科數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；三大?？葡到y(tǒng)提供標(biāo)準(zhǔn)化的?？萍本炔v模板，并支持快速創(chuàng)建、編輯和記錄功能；三大專科患者院前院內(nèi)急救信息可自動導(dǎo)入?？萍本入娮硬v，且自動上報國家?？茢?shù)據(jù)平臺，避免重復(fù)錄寫數(shù)據(jù)，為醫(yī)護(hù)減輕工作量，提高工作效率。

1.3急危重癥“零通道”救治實(shí)施流程

1.3.1 自行急診來院患者救治流程 急診分診前臺接診患者，立即進(jìn)行急救評分，對于疑似卒中、心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷等急危重癥患者，立即啟動“零通道”救治應(yīng)急反應(yīng)團(tuán)隊，團(tuán)隊成員各司其責(zé)。分診護(hù)士在急診急救信息系統(tǒng)錄入患者信息及生命體征，并為患者戴上手環(huán)(時間采集器、患者做任何一項(xiàng)檢查或治療均可實(shí)時錄入急診急救信息系統(tǒng))，同時立即送患者入搶救室，實(shí)施邊搶救邊掛號、開單，并通知相關(guān)科室(CT室、檢驗(yàn)室、手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護(hù)室等)做好準(zhǔn)備。

1.3.2 院前120出車患者救治流程 120醫(yī)護(hù)現(xiàn)場接到患者后，通過掃描患者身份證快速創(chuàng)建及綁定患者信息并回傳急診醫(yī)學(xué)部(無身份證者可手工錄入)，院內(nèi)護(hù)士可為患者提前掛號、辦理入院手續(xù)，消除患者手續(xù)辦理等待環(huán)節(jié)。救護(hù)車上完成病史評估、體格檢查、心電圖檢查等，通過系統(tǒng)快速建立患者急救病歷，救護(hù)車上實(shí)時監(jiān)控錄像，通過系統(tǒng)實(shí)時通話，采用文字、圖片、語音、視頻多種方式共享信息，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)信息無縫交接，消除院前院內(nèi)交接環(huán)節(jié)及院內(nèi)醫(yī)護(hù)重復(fù)評估病情環(huán)節(jié)。院內(nèi)醫(yī)生根據(jù)患者病情聯(lián)系?？漆t(yī)生遠(yuǎn)程急會診，院內(nèi)專家遠(yuǎn)程指揮急救為患者提供最優(yōu)的治療方案，同時根據(jù)患者病情開具檢查檢驗(yàn)申請單，提前預(yù)約檢查，患者到院后直接前往檢查室，消除等待環(huán)節(jié)。檢驗(yàn)申請單開具后，院前急救護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑提前完成血液標(biāo)本采集，患者到院立即送檢。對于需要進(jìn)行急診手術(shù)患者，可院前完成患者家屬治療方案溝通、風(fēng)險告知、知情同意書簽署、術(shù)前準(zhǔn)備等工作，院內(nèi)手術(shù)室提前準(zhǔn)備，患者到院可直接前往急診手術(shù)室。通過遠(yuǎn)程會診實(shí)現(xiàn)急救“戰(zhàn)線”前移，把醫(yī)生“帶到”患者身邊。通過信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、檢查、床位、手術(shù)“等”患者，依托急診急救信息系統(tǒng)，構(gòu)建院前-院內(nèi)無縫銜接體系。見圖2。

2 結(jié)果

2.1搶救成功率 實(shí)施“零通道”救治流程后急診患者搶救成功率較傳統(tǒng)救治流程的搶救成功率提高(P<0.05)。見表1。

表1 “零通道”救治前后急診患者搶救成功率比較

2.2急性創(chuàng)傷重癥患者搶救時間 2021年“零通道”收治急性創(chuàng)傷重癥患者33例，“黃金1小時”內(nèi)手術(shù)率達(dá)84.84%，平均入院至CT完成時間(12.06±1.96)min，平均入院至手術(shù)開始時間(27.51±4.52)min，較“零通道”實(shí)施前顯著縮短(P<0.05)。見表2。

表2 “零通道”救治前后急性創(chuàng)傷重癥患者搶救平均時間比較

2.3胸痛、卒中患者搶救時間 “零通道”救治胸痛、卒中患者較傳統(tǒng)流程救治手術(shù)和溶栓時間均顯著縮短(P<0.05)。見表3。

表3 “零通道”建設(shè)前后急診胸痛手術(shù)時間比較

圖2 急危重癥“零通道”救治流程

表4 “零通道”建設(shè)前后急診卒中溶栓時間比較

3 討論

隨著現(xiàn)代通訊技術(shù)、信息技術(shù)的發(fā)展，如何通過信息系統(tǒng)整合院前急救和醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)急救資源，優(yōu)化內(nèi)部業(yè)務(wù)流程，以期達(dá)到提高應(yīng)急響應(yīng)速度和急救效率，保障患者生命健康，縮短患者救治前的延時，提高急救服務(wù)質(zhì)量是急救醫(yī)療發(fā)展的方向。我院引進(jìn)高，扁鵲飛救急診急救信息系統(tǒng)，借助信息技術(shù)建立數(shù)字化急救平臺，開展院前院內(nèi)急救一體化，構(gòu)建急危重癥“零通道”救治流程?！傲阃ǖ馈笔峭ㄟ^急診急救體系和信息系統(tǒng)一體化建設(shè),進(jìn)一步優(yōu)化院前、院內(nèi)、急診術(shù)前等流程,清除中間銜接環(huán)節(jié)，必要時提前同時啟動多個環(huán)節(jié)的救治模式，實(shí)現(xiàn)“零等待、零障礙、零耽誤”[1]，主要應(yīng)用于120接診及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的急危重癥患者,流程在接到患者信息時立即啟動。通過信息系統(tǒng)智能化采集患者人口學(xué)、主訴、既往史等，并將相關(guān)數(shù)據(jù)實(shí)時傳送院內(nèi)，實(shí)現(xiàn)上車即入院—利用患者身份證信息為患者完成掛號、登記住院、安排床位、準(zhǔn)備知情同意書等程序,實(shí)現(xiàn)“床位等患者”。同時院內(nèi)醫(yī)療專家通過遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備實(shí)時監(jiān)控、指揮現(xiàn)場搶救，確保院前急救的成功率，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中救護(hù)車急救設(shè)備與信息系統(tǒng)對接，全程采集患者的生命體征、心電監(jiān)護(hù)及輔助檢查等信息，使得院內(nèi)專家可實(shí)時掌握患者情況，實(shí)現(xiàn)全程關(guān)注、全員參與，為院前急診急救提供強(qiáng)有力的后盾支持，降低院前誤診率和漏診率，實(shí)現(xiàn)救治效率的提升。

目前，大多數(shù)醫(yī)院急診急救信息化建設(shè)普遍滯后,院前急救與院內(nèi)急救之間銜接不暢，部分地區(qū)急救病歷為手工記錄，患者信息不完整、不連續(xù)，導(dǎo)致患者救治不及時。我院在使用急診急救信息系統(tǒng)之前，雖然為急危重癥患者的救治開通綠色通道，如實(shí)施先搶救后繳費(fèi)、檢查檢驗(yàn)優(yōu)先進(jìn)行等措施，但由于患者信息不能互通，多數(shù)情況下仍需要人工交接，無法建立急救電子病歷等，導(dǎo)致急救流程不順暢，影響急救效益等。研究表明，構(gòu)建一個合理、高效的急救流程對提高急危重癥患者的搶救成功率至關(guān)重要[4-5]。我院結(jié)合精益管理理念，對院前院內(nèi)急救流程全面梳理，找出救治流程中可改善的環(huán)節(jié)，引進(jìn)急診急救信息系統(tǒng)后，并依托信息系統(tǒng)實(shí)施“零通道”急救模式，實(shí)踐證明，對創(chuàng)傷、卒中、心肌梗死等急危重癥患者的各搶救質(zhì)控時間點(diǎn)均大大縮短，為患者搶救贏得時間，保障了搶救的及時性，同時提高了搶救成功率，獲得急救效益的同時提高了患者滿意度，這與相關(guān)研究報道是一致的[4-7]。

急危重癥患者救治“零通道”建設(shè)從患者受益角度出發(fā)，并通過硬件建設(shè)、體系建設(shè)等構(gòu)建集搶救、檢查、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)等一體化的急危重癥救治區(qū)域，并利用急診急救信息平臺實(shí)現(xiàn)部分院內(nèi)程序提前至院前完成，從而排除非增值環(huán)節(jié)，消除患者院內(nèi)救治程序中非必要的重復(fù)、等待環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療效率，實(shí)踐效果良好，值得推廣應(yīng)用。