黃雋敏，劉滕飛，秋 爽，王 真

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)是急診最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急危重癥之一，因其病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差、病死率高而受到臨床廣泛重視[1]。多數(shù)SAP患者在急診得到及時(shí)、有效的治療，但其發(fā)病率及病死率仍居高不下[2]。如何早期識(shí)別SAP患者，并對(duì)其病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，成為臨床治療的關(guān)鍵。心功能不全是SAP患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著急診床旁心臟超聲檢查的普及和應(yīng)用，對(duì)SAP患者進(jìn)行全面的心功能評(píng)估，可以很大程度提高臨床診療水平[3]。本研究應(yīng)用床旁超聲心動(dòng)圖對(duì)SAP患者心功能障礙進(jìn)行評(píng)估，了解心功能障礙的臨床特點(diǎn)，分析其對(duì)治療的指導(dǎo)意義以及對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集 2017年1月至2021年6月期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科收治的SAP患者。本研究已通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批文件編號(hào)：11-2-2018(2)]，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有被納入研究的患者或其授權(quán)委托人均簽署知情同意書(shū)。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18周歲。②符合2012 RAC關(guān)于SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。2012 年亞特蘭大國(guó)際會(huì)議制定了修訂后的亞特蘭大分類(revision of the Atlanta classification, RAC)急性胰腺炎(AP)嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)組無(wú)器官功能衰竭，也無(wú)局部或全身并發(fā)癥；中度重癥急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis, MSAP)組器官功能衰竭時(shí)間<48 h，或存在局部或全身并發(fā)癥；SAP組器官功能衰竭持續(xù)≥48 h。器官功能衰竭包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟三個(gè)系統(tǒng)，使用改進(jìn)的Marshall 評(píng)分進(jìn)行器官功能衰竭評(píng)估， 當(dāng)一個(gè)系統(tǒng)的評(píng)分≥2分，即可認(rèn)為發(fā)生器官功能衰竭。局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚、急性壞死積聚(無(wú)菌性或感染性)、胰腺假性囊腫、包裹性壞死 (無(wú)菌性或感染性)。③發(fā)病時(shí)間<3 d。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)診斷為MAP或MSAP；②妊娠期及哺乳期婦女；③惡性腫瘤及自身免疫病；④逆行性胰膽管造影(ERCP)術(shù)后或外科手術(shù)后胰腺炎；⑤外院轉(zhuǎn)入的患者外院治療時(shí)間超過(guò)24 h；⑥既往有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。

1.2臨床資料收集 ①記錄入組患者性別、年齡、呼吸、心率、血壓；②選取入院后6 h內(nèi)心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、氨基末端B型腦利鈉肽原(NT-proBNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)檢測(cè)最高值；③收集入院24 h內(nèi)超聲心動(dòng)圖(CX30，飛利浦，荷蘭)測(cè)量指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯盗魉?E)、二尖瓣口舒張晚期峰值流速(A)、E/A 比值、側(cè)壁二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯盗魉?E′)、側(cè)壁二尖瓣環(huán)舒張晚期峰值流速(A′)、E′/A′(所有患者在行超聲檢查前均未使用血管活性藥物)；④記錄入院48 h 內(nèi)急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)及Ranson評(píng)分最高值；⑤記錄患者28 d病死率。

1.3治療標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在急診病房及急診監(jiān)護(hù)病房按標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行治療[5]，包括液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持(鼻空腸喂養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng))以及支持性護(hù)理。對(duì)無(wú)感染依據(jù)患者未行預(yù)防性抗感染治療，對(duì)疑似感染壞死、膿毒癥[胰腺和(或)胰腺外壞死，持續(xù)發(fā)熱及白細(xì)胞增多]患者行規(guī)范的抗生素治療。

2 結(jié)果

2.1一般資料及相關(guān)指標(biāo)

符合本研究條件的入組病例共有78例，其中男性49例 (61.21%)，女性29例(38.79%)；年齡18～92歲，中位年齡56.50歲。存活組64例(82.05%)， 死亡組14例(17.95%)。

存活組性別、病因分布、CRP、PCT、NT-proBNT與死亡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.462)；存活組中位年齡51.5歲，死亡組中位年齡67.1歲，死亡組年齡較存活組高(P=0.018)，年齡對(duì)病死率有明顯影響；死亡組APACHEⅡ 評(píng)分、SOFA評(píng)分及Ranson評(píng)分較存活組升高(P<0.001或P=0.001)；死亡組cTnI和乳酸明顯高于存活組(P<0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組SAP患者一般臨床資料及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果比較

2.2血流動(dòng)力學(xué)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 在血流動(dòng)力學(xué)方面，死亡組心率高于存活組(P=0.001)；收縮壓、舒張壓在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在超聲心動(dòng)圖方面，死亡組E′/A′、SV低于存活組(P<0.05)；E、A、E/A、LVEF在兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SAP患者血流動(dòng)力學(xué)及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

2.3SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn) Logistic 回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和與臨床密切相關(guān)的各因素作為自變量進(jìn)行二分類 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、SOFA 評(píng)分、cTnI、乳酸、心率、E′/A′、SV為SAP患者死亡的預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各因素對(duì)SAP死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的Logistic回歸分析

2.4超聲心動(dòng)圖對(duì)SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，E′/A′對(duì)SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，cut-off值為0.75，敏感度為0.754，特異度為 0.877，ROC曲線下面積(AUC)為0.815(95%CI0.618～0.912)，與預(yù)測(cè)價(jià)值較好的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、cTnI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與乳酸和心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SV對(duì)SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，cut-off值為 56.5 mL，敏感度為 0.786，特異度為 0.625， AUC為0.681(95%CI0.524～0.838)，與E′/A′、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、cTnI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超聲心動(dòng)圖心功能指標(biāo)E′/A′預(yù)測(cè)價(jià)值高于SV。見(jiàn)表3、圖 1。

注：APACHEⅡ評(píng)分為急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分；SOFA為序貫器官衰竭評(píng)分；cTnI為心肌肌鈣蛋白I；E′為側(cè)壁二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯盗魉?；A′為側(cè)壁二尖瓣環(huán)舒張晚期峰值流速；SV為每搏輸出量；SAP為重癥急性胰腺炎；ROC為受試者工作特征曲線圖1 各因素對(duì)SAP死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)ROC曲線圖

3 討論

AP輕癥患者預(yù)后較好，但約10%～20%患者可發(fā)展成為SAP，病死率大大增加[6]，對(duì)SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素的探索，將有利于對(duì)重癥患者進(jìn)行早期治療、合理干預(yù)，從而提高生存率，縮短ICU病房入住時(shí)間，降低治療費(fèi)用。

3.1各因素對(duì)SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè) 本研究在行單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)綜合評(píng)分指標(biāo)APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、SOFA 評(píng)分，血相關(guān)指標(biāo)cTnI、乳酸，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率對(duì)SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)均具有預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)。通過(guò)回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)要優(yōu)于Ranson評(píng)分，心肌損傷標(biāo)志物cTnI與其相當(dāng)，也具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。APACHEⅡ評(píng)分是傳統(tǒng)的危重癥評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)SAP的預(yù)測(cè)具有較高的敏感性，但由于年齡在評(píng)分項(xiàng)中影響較大(>65歲，5分)，且操作復(fù)雜、器官特異性不強(qiáng)、需要24 h甚至48 h連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)疾病早期判斷存在一定局限性[7-8]。SOFA評(píng)分最初用于膿毒癥患者，其評(píng)分常用于評(píng)估器官功能障礙，從而預(yù)測(cè)危重患者的臨床結(jié)局[8]。SAP為持續(xù)器官功能障礙的AP(>48 h)，且SAP患者早期死亡與器官功能衰竭密切相關(guān)，因此SOFA評(píng)分對(duì)SAP患者預(yù)后具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值[9]，這與本研究結(jié)果一致。cTnI是診斷早期心肌損傷的特異性指標(biāo)，對(duì)SAP具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，在本研究中發(fā)現(xiàn)，其對(duì)SAP患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)也有較好的指導(dǎo)作用。血乳酸水平及心率是反映患者液體丟失、循環(huán)灌注不足及組織缺氧的重要指標(biāo)[10]。本研究死亡組患者乳酸水平明顯高于存活組，也預(yù)示預(yù)后不良，但乳酸和心率對(duì)SAP死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值較APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、cTnI要差，原因可能在于，初始乳酸值僅代表患者最初狀態(tài)，而早期乳酸升高因素除了缺氧，還有應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的無(wú)氧酵解增加以及機(jī)體適應(yīng)高動(dòng)力狀態(tài)的反應(yīng)性增加[11]。既往多項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，初始乳酸水平和感染性休克患者預(yù)后及病死率相關(guān)性不大[12-13]。

3.2超聲心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)SAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)

SAP患者器官功能障礙普遍存在，而心功能衰竭是導(dǎo)致死亡的重要原因。目前國(guó)內(nèi)外研究AP患者心功能改變，較多集中在心電圖及心肌損傷標(biāo)志物等方面，通過(guò)超聲心動(dòng)圖直觀的了解心臟結(jié)構(gòu)和功能改變相對(duì)較少[14]。本研究通過(guò)超聲心動(dòng)圖對(duì)AP患者心功能進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)反映左室舒張功能的指標(biāo)E′/A′對(duì)SAP死亡預(yù)測(cè)價(jià)值較高，而反映心臟收縮功能的指標(biāo)SV也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

由于AP患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多因素互相作用、相互影響，因此，在對(duì)AP患者心功能的研究中，常常呈現(xiàn)出不同的結(jié)果[3]。有研究結(jié)果顯示，AP患者早期就可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，主要表現(xiàn)為高排低阻的高動(dòng)力性狀態(tài)，心指數(shù)增加，外周血管和肺血管擴(kuò)張，外周阻力降低，肺分流增加[15-16]。Pezzilli等[17]發(fā)現(xiàn)，AP患者的左室功能和健康對(duì)照組相比無(wú)差異，Variyam等[18]同樣也發(fā)現(xiàn)MAP患者左室功能無(wú)明顯異常。而最近Nadkarni等[19]對(duì)AP患者進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，59.62%患者存在舒張功能障礙(diastolic dysfunction， DID)，且所有死亡患者均與DID相關(guān)。SAP全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生與膿毒癥休克的發(fā)病機(jī)制相似[14]。一項(xiàng)關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[20]，左室舒張功能不全是早期死亡的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，且 ICU 病死率與左室舒張功能不全嚴(yán)重程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，反映左室舒張功能的E′越低，心室肌越僵硬，對(duì)液體反應(yīng)性也越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)也就越高。本研究同樣發(fā)現(xiàn)E′/A′較SV對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值高。舒張功能不全可引起心室肌松弛功能異常，左室早期充盈減少，晚期充盈時(shí)左房被動(dòng)收縮增強(qiáng)，最終左室充盈壓逐漸升高，是導(dǎo)致SAP患者死亡增加的主要機(jī)制[14,21]。

3.3超聲心動(dòng)圖與SAP患者液體管理 AP患者早期可出現(xiàn)低血容量，其嚴(yán)重程度與病情相關(guān)[3]。SAP患者血容量不足、心動(dòng)過(guò)速，舒張期縮短導(dǎo)致左室充盈進(jìn)一步減少，進(jìn)而心輸出量下降[22]。早期(12～24 h)液體復(fù)蘇平衡在AP的治療中起到了至關(guān)重要的作用[23-24]，然而臨床工作中如何進(jìn)行精準(zhǔn)的容量管理是我們需要面對(duì)的挑戰(zhàn)[25]。一項(xiàng)隨機(jī)的研究發(fā)現(xiàn)，液體過(guò)負(fù)荷會(huì)加重SAP患者器官功能衰竭[26]。另一些研究證明，早期積極地液體復(fù)蘇可以有效地減少非SAP向SAP發(fā)展。出現(xiàn)這樣結(jié)果的一個(gè)重要原因是，SAP患者不同于非SAP患者，全身炎癥反應(yīng)，血管通透性增加，使得其對(duì)過(guò)多液體負(fù)荷的處理能力減低，從而給治療中液體管理造成困難[27]。在臨床上，以心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、乳酸、尿量、血尿素氮、紅細(xì)胞壓積等目標(biāo)為導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療，與非目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[28]。因此，尋找一個(gè)快速、便捷、有效的方法指導(dǎo)液體復(fù)蘇，對(duì)SAP臨床治療具有重要意義。研究證實(shí)，床旁超聲心動(dòng)圖在重癥感染患者心臟功能、液體反應(yīng)以及指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇等方面具有重要的臨床價(jià)值[29]。床旁超聲可以準(zhǔn)確評(píng)估重癥患者的容量狀態(tài)，這一測(cè)量手段能夠被廣泛并較好地掌握，可行性及可靠性均較高[30]。研究表明，早期合并急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征可導(dǎo)致 AP 患者病死率升高，容量復(fù)蘇后常伴有容量超負(fù)荷現(xiàn)象，因此SAP患者容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后宜采用適度液體負(fù)平衡策略[3]。

3.4急診床旁超聲心動(dòng)圖對(duì)SAP患者的診療價(jià)值與意義 目前，仍然缺乏對(duì)AP患者不同階段、不同嚴(yán)重程度的心功能超聲評(píng)估詳細(xì)數(shù)據(jù)。本研究通過(guò)對(duì)SAP患者超聲心動(dòng)圖心功能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)反映左室舒張功能的E′/A′對(duì)死亡有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。急診床旁超聲心動(dòng)圖可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者舒張功能不全和左室順應(yīng)性降低，避免過(guò)度液體治療導(dǎo)致肺充血水腫，引起非心源性肺水腫[31]。急診床旁超聲心動(dòng)圖具有實(shí)時(shí)、高效、便捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等特點(diǎn)，可作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心功能的良好手段[32-33]，也為我們的治療提供了一個(gè)新的模式：在開(kāi)始液體復(fù)蘇前進(jìn)行全面的超聲心動(dòng)圖評(píng)估，并在復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行心功能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，避免液體治療不足和過(guò)度治療的出現(xiàn)，為SAP患者精準(zhǔn)治療提供了有效手段。

本研究局限性：①回顧性研究，僅記錄患者入院初始指標(biāo)，未對(duì)患者治療過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，因此，無(wú)法反映患者疾病過(guò)程的全貌；②病例數(shù)較少，需進(jìn)行大規(guī)模、多中心、前瞻性隊(duì)列研究，進(jìn)一步了解AP患者心功能變化的特點(diǎn)，從而為疾病預(yù)測(cè)及臨床治療提供更有利證據(jù)。