喬 麗，程 績，鄭 暉，楊 歡，曾方政，全軍承，周仕琴，樊超強(qiáng)，周人杰

Propensity score matching

急性上消化道出血是指起源于 Treitz韌帶近端的嚴(yán)重消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。通常表現(xiàn)為嘔血、黑便、伴/不伴血流動(dòng)力學(xué)損害，是急診常見的急危重癥之一[1]。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類；其中絕大多數(shù)急性上消化道出血(80%～90%)是非靜脈曲張性出血[2]，胃、十二指腸消化性潰瘍?yōu)槠渲饕∫騕3]；而靜脈曲張性出血通常繼發(fā)于肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂[2]。成年人年發(fā)病率為(100～180)/10萬，病死率為2%～15%[4]。急性上消化道出血發(fā)病速度較快，隨著患者出血量增多, 如未能及時(shí)進(jìn)行診治，有可能危及患者生命甚至死亡。因此，急性上消化道出血患者入院后盡早進(jìn)行判斷、危險(xiǎn)分層及急診救治，對提高患者存活率及預(yù)后有非常重要的作用。隨著我國整體醫(yī)療水平的提升，對急危重癥救治的理念也在不斷提高，各類專病救治的快速通道也在不斷完善[5-7]。我院于2020年8月正式建立了針對急性上消化道出血救治的急診快速通道，旨在提高此類患者的救治效果。現(xiàn)就急診快速通道對急性上消化道出血患者的療效，采用傾向性評分匹配分析法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年7月～2021年1月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的急性上消化道出血患者資料，剔除資料不全等因素后，共納入166例，根據(jù)急性上消化道出血急診快速通道建立前后將患者分為兩組，選取急診快速通道建立前急診救治的76例急性上消化道出血患者作為常規(guī)救治組，急診快速通道建立后急診救治的90例急性上消化道出血患者作為快速通道組。常規(guī)救治組中男60例，女16例；平均年齡(58.2±13.2)歲；食管胃底靜脈曲張破裂出血25例，非食管靜脈曲張性出血51例?？焖偻ǖ澜M中男63例，女27例；平均年齡(57.6±14.4)歲；食管胃底靜脈曲張破裂出血51例，非食管靜脈曲張性出血39例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2022-研第018-01)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)存在不同程度嘔血、黑便、頭暈、黑朦、乏力或存在周圍循環(huán)衰竭等癥狀，胃鏡檢查均確診為上消化道出血；②年齡≥18歲，男女不限；③無任何急救或者治療禁忌證；④無意識(shí)障礙、精神異常等情況，能夠完全配合相關(guān)治療[8]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①突然出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀, 但胃鏡診斷不符合上消化道出血診斷；②存在嚴(yán)重凝血障礙；③合并有嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能衰竭或合并其他腫瘤；④妊娠期或哺乳期婦女[9]。

1.3方法

常規(guī)救治組患者實(shí)施常規(guī)急診救治，即根據(jù)患者出血情況按急診科常規(guī)救治方法進(jìn)行臨床治療，包括觀察患者臨床癥狀和生命體征、快速建立靜脈通道、盡早完善血常規(guī)及生化檢查、容量復(fù)蘇、必要時(shí)輸血、藥物止血等急救措施，待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步明確病因，實(shí)施系統(tǒng)化治療。

快速通道組患者采用急診快速通道進(jìn)行救治[10]。具體實(shí)施流程如下：①具有嘔血、黑便、頭暈、黑朦、乏力或周圍循環(huán)衰竭等癥狀，且胃內(nèi)容物潛血、大便潛血陽性者擬診為急性上消化道出血患者行緊急評估，立即送往搶救室，并啟動(dòng)急診快速通道；②啟動(dòng)急診快速通道后，消化內(nèi)科醫(yī)師需15 min內(nèi)到達(dá)搶救室，同時(shí)通知輸血科、胃鏡室、手術(shù)室等相關(guān)部門準(zhǔn)備就緒，做好搶救準(zhǔn)備；③患者進(jìn)入搶救室后，立即建立靜脈通道，給予液體復(fù)蘇；完善血常規(guī)及生化檢查，根據(jù)出血情況給予輸血、聯(lián)合藥物等對癥支持治療，并安排胃鏡檢查；④消化內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)后，結(jié)合患者病史、既往用藥情況、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查對患者病情嚴(yán)重程度、是否存在活動(dòng)性出血進(jìn)行二次評估，并對急救方案進(jìn)行調(diào)整，選擇藥物治療、急診內(nèi)鏡診治、介入治療或外科手術(shù)治療；若患者狀態(tài)較差，送至監(jiān)護(hù)室或急診觀察室評估出血情況，對原發(fā)病進(jìn)行積極治療。見圖1。

圖1 急診快速通道流程圖

1.4觀察指標(biāo) 比較常規(guī)救治組和快速通道組兩組患者輸血量、門鏡時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、24 h內(nèi)鏡治療率及臨床療效；在亞組分析中，對急診停留時(shí)間及門鏡時(shí)間進(jìn)行比較。止血有效的評定標(biāo)準(zhǔn)：7天內(nèi)無繼續(xù)嘔血、大便由原來的黑色轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色、大便潛血連續(xù)3次少于2+或轉(zhuǎn)陰、胃管的抽吸物清亮或周圍循環(huán)衰竭癥狀好轉(zhuǎn)、血紅蛋白回升[11]。

2 結(jié)果

2.1傾向性評分匹配前后基線資料 本研究在PSM前共計(jì)納入急性上消化道出血患者166例，其中快速通道組患者90例。通過對基線數(shù)據(jù)進(jìn)行初篩，發(fā)現(xiàn)常規(guī)救治組中靜脈曲張出血患者比例低于快速通道組(P<0.01)；為了減少組間差異，將兩組患者的4項(xiàng)協(xié)變量(年齡、性別、GBS評分、靜脈曲張出血比例)納入傾向性匹配分析，最終成功匹配64對患者，兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2匹配后兩組急性上消化道出血患者輸血量、門鏡時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用 快速通道組患者的門鏡時(shí)間、住院時(shí)間、輸血量顯著低于常規(guī)救治組(P<0.05)，而住院費(fèi)用較常規(guī)救治組無顯著降低(P>0.05)。見表2。

表2 傾向性評分匹配后兩組急性上消化道出血患者門鏡時(shí)間、住院時(shí)間、輸血量、住院費(fèi)用比較[M(P25,P75)]

表1 傾向性評分匹配前后急性上消化道出血患者基線資料比較

2.3匹配后兩組急性上消化道出血患者24 h內(nèi)鏡治療率、臨床療效 快速通道組中有23例患者于24 h內(nèi)行內(nèi)鏡止血，占比35.9%，止血有效率為95.3%；而常規(guī)救治組中僅有11例患者于24 h內(nèi)行內(nèi)鏡止血，占比17.2%，止血有效率為81.3%?？焖偻ǖ澜M24 h內(nèi)鏡治療率、臨床止血有效率顯著高于常規(guī)救治組(P<0.05)。見表3。

表3 傾向性評分匹配后兩組急性上消化道出血患者24 h內(nèi)鏡治療率、臨床療效比較[n(%)]

2.4靜脈曲張組與非靜脈曲張組搶救時(shí)效 根據(jù)急性上消化道出血病因?qū)⒔?jīng)急診快速通道救治的患者分為靜脈曲張組和非靜脈曲張組，靜脈曲張組51例(男31例，女20例)，平均年齡(56.9±14.1)歲；非靜脈曲張組39例(男33例，女6例)，平均年齡(58.5±14.9)歲。靜脈曲張組患者急診停留時(shí)間、門鏡時(shí)間較非靜脈曲張組顯著縮短(P<0.05)。見表4。

表4 靜脈曲張組與非靜脈曲張組患者搶救時(shí)效比較

3 討論

“急診快速通道”作為一種規(guī)范化診療模式，是以緊急醫(yī)療救治為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科合作，對急危重癥患者快速評估、及時(shí)干預(yù)，為患者提供快捷、有效、安全、規(guī)范的診斷和治療。急診快速通道可提高搶救成功率，節(jié)約人力、物力且改善患者預(yù)后，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生[12]。急性上消化道出血急診快速通道是以急診科為基礎(chǔ)，聯(lián)合消化科、普外科、輸血科、介入科、放射科、檢驗(yàn)科等多個(gè)臨床科室，配備相應(yīng)的急救設(shè)備與專業(yè)人員；通過急診快速通道搶救急性上消化道出血患者，可短時(shí)間內(nèi)明確急性上消化道出血病因，制定最合理有效的診療方案，從而保證患者在最短時(shí)間內(nèi)得到連續(xù)有效的救治，降低患者病死率，改善患者預(yù)后[8]。

急性上消化道出血作為急診科常見的急危重癥疾病，具有起病急、進(jìn)展快、出血量大的特點(diǎn)，隨著出血量不斷增加，常常短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為失血性休克甚至死亡。因此，需要盡快明確病因，進(jìn)行干預(yù)止血。而傳統(tǒng)救治方法存在較多不足，如急診科患者分流不暢，滯留時(shí)間過長；急救人員、設(shè)備配備有限等。急性上消化道出血急診救治快速通道通過整合多學(xué)科資源，充分依照系統(tǒng)化、規(guī)范化的操作流程，對患者進(jìn)行高效診治，以評估患者出血狀況、提供早期快速治療和優(yōu)化資源利用為目標(biāo)，提高急性上消化道出血患者的搶救時(shí)效性。首先，該通道啟動(dòng)后，能夠?qū)颊叩某鲅獱顩r進(jìn)行初步判定，按照規(guī)范化的流程提供切實(shí)有效的干預(yù)措施，避免一些不必要的觀察甚至延誤，爭取在最短時(shí)間內(nèi)使患者得到積極有效的治療。其次，急診快速通道在實(shí)施過程中，15 min內(nèi)消化內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)搶救室，與急診醫(yī)師共同評估后直接決定下一步是否需要內(nèi)鏡下止血，能夠保證內(nèi)鏡檢查時(shí)效性與出血部位檢出率，使患者在最短時(shí)間內(nèi)得到積極、高效治療，進(jìn)一步提高生存率。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)急診快速通道救治的患者門鏡時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間顯著低于對照組(P<0.05)，說明盡早為急性上消化道出血患者進(jìn)行急診胃鏡診療，能及時(shí)明確出血病因和出血部位，有利于臨床醫(yī)生快速制定止血方案，減少輸血量，降低患者住院時(shí)間。內(nèi)鏡止血是治療急性上消化道出血的常見方法，操作簡單，安全性高，起效較快，能快速對出血部位進(jìn)行套扎、夾閉或電凝止血[13]。如若患者出血范圍較大、出血量較多或伴有消化道穿孔，采取內(nèi)鏡下止血效果不理想情況下，還可以通過介入或外科手術(shù)等止血方式進(jìn)行有效止血[5]。因此，本研究中在對快速通道組患者積極藥物止血的同時(shí)，盡早進(jìn)行胃鏡檢查，其24 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療率顯著高于常規(guī)救治組(P<0.05)，最終提高止血有效率，改善臨床癥狀。同時(shí)，靜脈曲張組患者急診停留時(shí)間及門鏡時(shí)間顯著短于非靜脈曲張組患者，表明急診快速通道對靜脈曲張出血患者識(shí)別更快，能及時(shí)為患者提供有效干預(yù)措施，避免因?yàn)椴槐匾挠^察延誤治療時(shí)機(jī)，及時(shí)穩(wěn)定患者病情，為后續(xù)治療贏得更多時(shí)機(jī)。由此可見，急診快速通道在急性上消化道出血患者救治過程中具有顯著優(yōu)勢，能有效減少在各個(gè)環(huán)節(jié)延誤的時(shí)間、提高時(shí)效性，并迅速開展系統(tǒng)、安全、可靠的干預(yù)治療，有效提升治療效果。

局限性：首先，經(jīng)急診快速通道救治患者住院費(fèi)用與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能原因如下：①本次研究納入病例數(shù)較少；②經(jīng)急診內(nèi)鏡止血患者往往病情較重，再次出血風(fēng)險(xiǎn)較大，需多次內(nèi)鏡下止血，甚或數(shù)字減影血管造影(DSA)/外科手術(shù)止血(觀察組中在胃鏡止血的基礎(chǔ)上有2例行DSA止血、2例行外科手術(shù)止血)；③止血耗材的費(fèi)用較高，由此可能在顯著改善門鏡時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間、臨床療效的同時(shí)，但住院費(fèi)用卻未顯著減少。其次，危重急性上消化道出血患者單用藥物治療往往效果不理想，急診床旁胃鏡能快速明確病因并進(jìn)行有效止血[14]，理應(yīng)是最合理、有效的模式。但限于人力、設(shè)備的因素，本研究中納入病例大部分仍在胃鏡室完成內(nèi)鏡診療，若能將所有進(jìn)入快速通道的急性上消化道出血患者開展床旁胃鏡診療，必將進(jìn)一步縮短門鏡時(shí)間，提高危重急性上消化道出血患者救治成功率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

急性上消化道出血屬于常見急危重癥，通過建立急診救治快速通道，形成規(guī)范化、專業(yè)化的急性上消化道出血診治流程，協(xié)助醫(yī)生快速判定病因并擬定完善的診治方案，能夠有效提升救治效果，減少醫(yī)療資源損耗，值得臨床推廣應(yīng)用。