夏文卿 卜香葉 阮婕 蔣琳 牛國忠 殷聰國
腦卒中是我國成人致殘及死亡的首要原因,其中急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)約占80%[1-2]。多項臨床研究證明,對于經(jīng)過嚴格篩選的急性大動脈閉塞性腦梗死患者,血管內(nèi)介入治療(endovascular thrombectomy,EVT)可快速有效達到血流再灌注的目標,改善患者的功能性預(yù)后[3-8]。然而,對于合并顱內(nèi)動脈粥樣硬化(intracranial atherosclerosis,ICAS)的患者,EVT失敗率高達 77%[9-10],往往需要采取一系列補救措施,包括單純球囊擴張術(shù)、補救性支架植入術(shù)等方法。本研究旨在探討合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死患者行單純球囊擴張術(shù)的有效性及安全性,分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 對象 選擇2016年4月至2020年9月在浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院接受球囊擴張術(shù)治療的合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死患者76例,其中男57例,女19例,年齡40~88(64.2±12.7)歲。根據(jù)術(shù)中是否行補救性支架植入術(shù)分為單純球囊擴張術(shù)組(47例)和補救性支架植入術(shù)組(29例)。納入標準:(1)經(jīng)頭顱CT平掃、頭顱聯(lián)合CT血管造影和CT灌注成像診斷為急性大動脈閉塞性腦梗死,梗死核心區(qū)和缺血半暗帶存在影像學不匹配;(2)距發(fā)病或最后正常時間24 h內(nèi)股動脈穿刺成功;(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS) 評分≥6 分;(4)病前改良Rankin量表評分(modified Rankin scale,mRS)≤2 分;(5)EVT 術(shù)中診斷合并 ICAS[11];(6)EVT術(shù)中均行球囊擴張術(shù)。排除標準:(1)近3個月內(nèi)有重大頭顱外傷史;(2)活動性出血或已知有明顯出血傾向者;(3)嚴重心、肝、腎功能不全;(4)血糖≥22.2 mmol/L或≤2.7 mmol/L;(5)藥物無法控制的嚴重高血壓;(6)頭顱CT平掃見顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血;(7)顱內(nèi)外血管串聯(lián)病變者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號:[2016]新技術(shù)新項目醫(yī)倫審第(006)號-01),所有患者家屬均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 資料的收集 收集并比較兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。òǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、房顫及高脂血癥)、吸煙史、既往腦卒中史、入院NIHSS評分、靜脈溶栓及閉塞部位(大腦中動脈、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈、基底動脈及椎動脈顱內(nèi)段)等資料。
1.2.2 手術(shù)相關(guān)指標觀測及血管再通標準 均選擇股動脈入路。根據(jù)患者配合程度和病情選擇局部麻醉或全身麻醉。選用Maverick球囊(美國波士頓科技公司)行球囊擴張術(shù),選用Solitaire AB/Solitaire FR支架(美國EV3公司)行支架取栓。首次開通方式由術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況決定行球囊擴張或支架取栓。行單純球囊擴張術(shù)后如血流不能維持,進一步行補救性支架植入術(shù),選用Solitaire AB支架、Apollo球擴支架(中國微創(chuàng)公司)或Neuroform EZ自膨支架(美國史賽克公司)植入。由術(shù)者根據(jù)術(shù)中實際情況決定是否選用其他必要的手術(shù)器械(如微導絲、微導管、中間導管等)。使用改良TICI分級(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)進行血流評估(1級、2a級、2b級和3級),將mTICI 2b級和3級作為血管再通成功標準,計算血管再通率。收集并比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標,包括發(fā)病至穿刺時間、發(fā)病至再通時間、穿刺至再通時間、取栓次數(shù)、球囊擴張次數(shù)、中間導管使用情況、首次開通方式為機械取栓及mTICI分級。
1.2.3 術(shù)后觀測指標 于術(shù)后1、7 d分別完善頭顱CT平掃及NIHSS評分。如頭顱CT平掃提示顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhagic,ICH),根據(jù)海德堡出血分型標準進行分型(HI1、HI2、PH1、PH2)[12]。癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhagic,sICH)判定標準:根據(jù)歐洲急性卒中協(xié)作研究-Ⅲ標準[12]將sICH定義為任何性質(zhì)的ICH,且NIHSS評分較出血前增加≥4分。
1.2.4 隨訪 于術(shù)后90 d對患者進行入院復(fù)查或電話隨訪,收集并比較兩組患者90 d mRS評分和死亡率,定義mRS評分≤2分為預(yù)后良好。根據(jù)預(yù)后情況將47例行單純球囊擴張術(shù)的患者分為預(yù)后良好亞組和預(yù)后不良亞組。比較兩組患者的一般資料(包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、吸煙史、既往腦卒中史、入院NIHSS評分、靜脈溶栓、前循環(huán)梗死)、術(shù)中觀測指標(包括發(fā)病至穿刺時間、發(fā)病至再通時間、穿刺至再通時間、取栓次數(shù)、球囊擴張次數(shù)、mTICI分級、中間導管使用、首次開通方式為機械取栓)和ICH發(fā)生率。
1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件,非正態(tài)分布計量資料以 M(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。對患者預(yù)后不良的危險因素進行多因素logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
由表1可見,單純球囊擴張術(shù)組患者年齡大于補救性支架植入術(shù)組,血管閉塞部位大腦中動脈、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈患者占比多于補救性支架植入術(shù)組,基底動脈、椎動脈顱內(nèi)段患者占比少于補救性支架植入術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2 兩組患者術(shù)中觀測指標比較 見表2。
表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較
由表2可見,單純球囊擴張術(shù)組血管再通率97.8%,補救性支架植入術(shù)組血管再通率100%,76例患者血管再通率98.7%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單純球囊擴張術(shù)組與補救性支架植入術(shù)組相比,球囊擴張次數(shù)更少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.3 兩組患者術(shù)后觀測指標比較 見表3。
表3 兩組患者術(shù)后觀測指標比較
由表3可見,單純球囊擴張術(shù)組sICH發(fā)生率為6.4%,補救性支架植入術(shù)組sICH發(fā)生率為6.9%,入組的76例患者sICH發(fā)生率為6.6%。兩組患者術(shù)后1 d及7 d NIHSS評分、ICH發(fā)生率、出血分型和sICH比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
2.4 兩組患者預(yù)后比較 見表4。
表4 兩組患者預(yù)后比較
由表4可見,術(shù)后90 d隨訪,76例患者預(yù)后良好率為53.9%,死亡率為11.8%。單純球囊擴張術(shù)組、補救性支架置入術(shù)組預(yù)后良好率和死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
2.5 預(yù)后良好亞組和預(yù)后不良亞組一般資料、手術(shù)相關(guān)指標及ICH發(fā)生率比較 見表5。
表5 預(yù)后良好亞組和預(yù)后不良亞組一般資料、手術(shù)相關(guān)指標及ICH發(fā)生率比較
由表5可見,預(yù)后良好亞組患者年齡小于預(yù)后不良亞組,房顫、入院NIHSS評分及ICH發(fā)生率均低于預(yù)后不良亞組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組其他指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
2.6 預(yù)后不良危險因素分析 見表6。
表6 預(yù)后不良危險因素的logistic回歸分析
由表6可見,多因素logistic回歸分析顯示:ICH是影響單純球囊擴張術(shù)治療急性大動脈閉塞性腦梗死預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)。
EVT治療急性大動脈閉塞性腦梗死安全而且有效,多項研究顯示不劣于單純靜脈溶栓或藥物治療[3-7,13-14]。歐洲人群ICAS僅占AIS病因的10%~15%[15],而亞洲人群有著更高的ICAS發(fā)病率,《中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄登記研究》顯示我國46.6%的AIS患者合并ICAS[10]。對于此類患者,往往需要使用包括單純單純球囊擴張術(shù)/補救性支架植入術(shù)的治療方法。Jia等[11]入組了47例合并ICAS的急性大動脈閉塞腦梗死患者,其中27例行單純球囊擴張術(shù)/補救性支架植入術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純球囊擴張術(shù)/補救性支架植入術(shù)安全有效。Wu等[16]入組113例合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死,其中81例(71.7%)行單純球囊擴張術(shù)/補救性支架植入術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純球囊擴張術(shù)/補救性支架植入術(shù)治療合并ICAS的急性大動脈閉塞腦梗死可行,可降低再狹窄風險,且不增加ICH和死亡風險。Bradley等[17]入組60例合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死患者行補救性支架植入術(shù),成功再通率為93%,術(shù)后90 d良好預(yù)后率為34%。
與單純球囊擴張術(shù)比較,補救性支架植入術(shù)手術(shù)費用更高,操作步驟更多,手術(shù)時間更長,圍手術(shù)期抗血小板治療不充分、支架作為異物均可能增加血管再閉塞的風險。補救性支架植入術(shù)后支架的順應(yīng)性對患者預(yù)后影響也很大。急性大動脈閉塞性腦梗死采用EVT治療的目的是為了快速有效獲得再灌注。單純球囊擴張術(shù)手術(shù)費用低,操作簡單快捷,且無異物植入。目前鮮有單純球囊擴張術(shù)和補救性支架植入術(shù)兩種方法在EVT治療中的對比研究。
本研究入組了76例接受球囊擴張術(shù)且合并ICAS的急性大動脈閉塞性腦梗死患者,其中47例行單純球囊擴張術(shù),29例另行補救性支架植入術(shù),血管再通率98.7%,與既往有臨床研究結(jié)果一致[3-8]。單純球囊擴張術(shù)組患者年齡大于補救性支架植入術(shù)組,考慮為球囊擴張后年齡較輕患者更容易出現(xiàn)夾層或血管彈性回縮,血流無法繼續(xù)維持,故年齡較輕患者需進一步行補救性支架植入術(shù)。為防止單純球囊擴張術(shù)后出現(xiàn)血管夾層或彈性回縮導致血流下降,相關(guān)文獻推薦:(1)球囊直徑選擇血管原始直徑的70%;(2)球囊充盈過程“慢打慢收”,維持一定的充盈時間[18]。單純球囊擴張術(shù)組血管閉塞部位大腦中動脈、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈多于補救性支架植入術(shù)組,基底動脈、椎動脈顱內(nèi)段少于補救性支架植入術(shù)組??紤]與血管直徑、Mori分型和單中心小樣本量研究相關(guān)[19]。大腦前動脈閉塞因血管直徑小,2例均選用單純球囊擴張術(shù);頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞以頸內(nèi)動脈海綿竇段、眼動脈段病變常見,Mori分型多為A型,故單純球囊擴張術(shù)在75%該部位病變中可獲得有效再通;5例椎動脈顱內(nèi)段閉塞,病變長度大,部分成角,Mori分型多為B型或C型,故更多行補救性支架植入術(shù)。補救性支架植入術(shù)后,部分患者存在支架貼壁不良和殘余狹窄的情況,需進一步行球囊后擴張,故兩組之間球囊擴張次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。
入組的76例患者良好預(yù)后率為53.9%,sICH發(fā)生率為6.6%,90 d死亡率為11.8%,單純球囊擴張術(shù)組與補救性支架植入術(shù)組相比有更高的90 d良好預(yù)后率(57.4%比48.3%),但是兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。單純球囊擴張術(shù)組良好預(yù)后率高于既往相關(guān)研究結(jié)果[16-17,20],同時不增加sICH發(fā)生率和死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)ICH可能是影響單純球囊擴張術(shù)治療急性大動脈閉塞性腦梗死預(yù)后的獨立危險因素。相關(guān)研究結(jié)果顯示,ICH發(fā)生的可能影響因素包括術(shù)前梗死核心區(qū)的體積、圍手術(shù)期血壓的控制、操作相關(guān)損傷、再灌注損傷以及圍手術(shù)期抗血小板治療等,有待進一步深入研究分析。
本研究存在一定的局限性:(1)這是一項單中心的回顧性研究;(2)手術(shù)方式由術(shù)者自行決定,這可能導致選擇偏倚;(3)相對較小的樣本量可能會影響統(tǒng)計結(jié)果。未來仍需要進一步大樣本量前瞻性研究來確定單純球囊擴張術(shù)治療急性大動脈閉塞性腦梗死的有效性及安全性。