陸地 周曉東 王玨 吳原波 黃偉聰 謝強(qiáng)麗

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是心臟外科常見的急危重病，48 h內(nèi)的病死率高達(dá)50%[1]，外科急診手術(shù)是目前主要的治療方式。近年來，隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)進(jìn)步，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者生存率明顯提高[1]，但術(shù)后并發(fā)癥仍然嚴(yán)重影響患者預(yù)后。術(shù)后譫妄是指患者在外科術(shù)后出現(xiàn)的急性認(rèn)知功能障礙，是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥[2]，其可影響患者的臟器功能恢復(fù)，延長ICU和住院總時(shí)間，導(dǎo)致病死率增加[3]。心臟外科術(shù)后譫妄發(fā)生率普遍較高[4]，而Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄發(fā)生率更高，達(dá)34%～46%[5-6]。目前針對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄的研究較少，發(fā)生和發(fā)展機(jī)制尚不明確，預(yù)防和治療方面仍有很多難點(diǎn)。本研究旨在探究Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析術(shù)后感染與術(shù)后譫妄之間的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年2月至2018年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟中心施行手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者108例，其中43例（39.8%）發(fā)生術(shù)后瞻妄。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影檢測確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層；（2）于本院接受外科手術(shù)治療患者，且均在全身麻醉、深低溫停循環(huán)、選擇性腦灌注下完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后自動(dòng)出院或死亡患者；（2）行單純升主動(dòng)脈替換或其他手術(shù)；（3）信息丟失。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后譫妄將患者分為譫妄組43例和對(duì)照組65例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn) [批準(zhǔn)文號(hào)：臨床研究倫審（2018）第（168）號(hào)]。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)中觀測指標(biāo)收集 手術(shù)方法主要為升主動(dòng)脈替換加全弓置換及遠(yuǎn)端支架植入術(shù)，同期根據(jù)主動(dòng)脈根部情況，行Bentall術(shù)、Wheat術(shù)或主動(dòng)脈竇部成形術(shù)。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸。首先游離相應(yīng)動(dòng)脈血管，然后建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，灌注停搏液使心臟停跳。隨后進(jìn)行近端主動(dòng)脈處理。完成后開始深低溫停循環(huán)、在主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端植入人工支架血管。取四分叉血管與其吻合，結(jié)束深低溫停循環(huán)。依次吻合相關(guān)分支動(dòng)脈及近端主動(dòng)脈。使心臟復(fù)跳，吻合頭臂干動(dòng)脈，穩(wěn)定后停循環(huán)，最后止血、關(guān)胸。期間收集和比較兩組患者術(shù)中觀測指標(biāo)：手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中體外循環(huán)總時(shí)間、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間。

1.2.2 術(shù)后觀測指標(biāo)收集 收集和比較兩組患者術(shù)后觀測指標(biāo)：術(shù)后乳酸＞4 mmol/L患者、術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions,LVEF）、術(shù)后透析患者、術(shù)后腦血管事件患者、術(shù)后感染患者等占比。術(shù)后感染的評(píng)估依據(jù)患者癥狀和體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、CT、超聲心動(dòng)圖、X線胸片等輔助檢查結(jié)果，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行判定。

1.2.3 術(shù)后譫妄的評(píng)估 兩組患者于心臟重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。術(shù)后譫妄根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估量表（confusion assessment method for intensive care unit,CAM-ICU）進(jìn)行評(píng)估[6]，每4 h評(píng)估一次。均為專職人員評(píng)估。首先行意識(shí)水平及鎮(zhèn)靜程度評(píng)估（richmond agitation-sedation scale,RASS）。RASS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：（1）不可叫醒：-5分。（2）深度鎮(zhèn)靜：-4分。（3）中度鎮(zhèn)靜：-3分。（4）輕度鎮(zhèn)靜：-2分。（5）嗜睡：-1分。（6）清醒平靜：0分。（7）煩躁不安：+1 分。（8）躁動(dòng)：+2分。（9）極度躁動(dòng)：+3分。（10）攻擊性：+4分。若RASS評(píng)分≥-3分，則進(jìn)一步采用CAM-ICU量表評(píng)估患者是否發(fā)生譫妄，主要根據(jù)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：（1）意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變或波動(dòng)；（2）注意力產(chǎn)生障礙；（3）意識(shí)水平發(fā)生改變；（4）出現(xiàn)思維混亂。其中（1）+（2）+（3）（/4）則可以診斷為術(shù)后譫妄。

1.2.4 臨床轉(zhuǎn)歸的比較 收集和比較兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸指標(biāo)：包括氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素分析首先進(jìn)行單因素分析，然后將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀測指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀測指標(biāo)比較

由表2可見，譫妄組術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后透析患者、術(shù)后腦血管事件患者、術(shù)后感染患者占比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中體外循環(huán)總時(shí)間、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后乳酸＞4 mmol/L患者占比、術(shù)后LVEF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.2 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較 見表3。

表3 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較（h）

由表3可見，譫妄組氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間均長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

2.3 Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素回歸分析結(jié)果 見表4。

表4 Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素二元logistic回歸分析結(jié)果

由表4可見，多因素二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：術(shù)后感染是Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后透析、術(shù)后腦血管事件等因素與Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄發(fā)生均無關(guān)（均 P＞0.05）。

3 討論

術(shù)后譫妄主要表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)作的注意力、意識(shí)、認(rèn)知能力的障礙[7]，Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄發(fā)生概率較高，顯著影響患者預(yù)后[8]。目前術(shù)后譫妄的治療尚無特效藥物，主要是針對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防和誘發(fā)因素的治療，因此識(shí)別術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素十分關(guān)鍵。

一些研究提示術(shù)后感染與術(shù)后譫妄的發(fā)生之間有密切的關(guān)聯(lián)，Martin等[9]研究認(rèn)為心臟外科術(shù)后膿毒血癥和術(shù)后譫妄存在明顯的關(guān)聯(lián)。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后感染與術(shù)后譫妄相關(guān)，認(rèn)為存在一種與術(shù)后感染相關(guān)的特定種類的譫妄，并認(rèn)為這種特定的感染性譫妄患者體內(nèi)明顯升高的血漿炎癥因子IL-8可能提示了潛在的相關(guān)影響機(jī)制[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)心臟大血管外科術(shù)后感染發(fā)生概率較高，術(shù)后感染被認(rèn)為是僅次于心源性因素的并發(fā)癥[11-12]，目前更深入的病理生理學(xué)機(jī)制研究認(rèn)為術(shù)后譫妄的發(fā)生可能涉及神經(jīng)遞質(zhì)的抑制、中樞神經(jīng)的炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)等因素[13-15]。

本研究中，Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄發(fā)生概率為39.8%，同相關(guān)文獻(xiàn)相似[5-6]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄組的患者，其氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間均長于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此證明術(shù)后譫妄能影響Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)后的恢復(fù)。此外本研究Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄的單因素分析結(jié)果提示：術(shù)中深低溫停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后透析、術(shù)后腦血管事件、術(shù)后感染事件等因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素二元logistic回歸分析結(jié)果證實(shí)：術(shù)后感染是Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)合Hamrick等[16]提出的術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素治療或病因治療策略，術(shù)后譫妄發(fā)生后，除對(duì)癥治療如使用氟哌啶醇、氟哌利多、奧氮平等，還應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)術(shù)后感染的治療。比如應(yīng)當(dāng)升級(jí)抗生素、更換或者拔除導(dǎo)管或尿管、對(duì)切口重新清創(chuàng)引流等。當(dāng)患者癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果顯示感染得到有效控制時(shí)，患者的術(shù)后譫妄癥狀也獲得了一定改善；而一些復(fù)雜的術(shù)后多臟器感染患者，比如肺部感染合并縱隔感染及血流感染患者，則需要經(jīng)歷很長時(shí)間的抗感染、清創(chuàng)治療后，其術(shù)后譫妄持續(xù)狀態(tài)才有所緩解，進(jìn)一步提示術(shù)后感染和術(shù)后譫妄之間的可能關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，可影響患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后感染為其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)術(shù)后感染的治療可能緩解術(shù)后譫妄的發(fā)展。