林燕波，賴素勇，林 鴻，程 武，陳安斯

（潮州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二科 廣東 潮州 521000）

對(duì)于急診出現(xiàn)昏迷者常伴舌后墜情況，并且呼吸道分泌物也會(huì)明顯增加，患者不能自行進(jìn)行排痰，這樣極容易引起呼吸道阻塞與感染情況，如此威脅患者的生命健康[1]。因此對(duì)于急診昏迷強(qiáng)調(diào)給予氣管插管，通過插管支持維持腦組織正常供血供氧，避免患者出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的腦組織損傷情況，改善呼吸狀況及減少通氣死腔，提高腦組織部位的氧濃度[2]。然而一直以來，對(duì)于急診昏迷患者的氣管插管時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議[3]?；诖?，本文納入60 例急診昏迷患者，探討超早期氣管插管對(duì)患者急診治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年1 月我院收治的60 例急診昏迷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為急診內(nèi)科接受的危重昏迷患者，在入院后通過格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale, GCS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯示患者的GCS 評(píng)分均是在8 分以下；②患者本人均有完整的臨床資料；③患者及家屬知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心跳驟停的患者；②對(duì)氣管插管存在禁忌者；③家屬不同意參與研究者。按照患者氣管插管時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，具體如下：超早期組30 例，男19 例，女11 例；年齡43 ～66 歲，平均年齡（54.12±2.26）歲；引起昏迷的疾?。盒难芗膊? 例，呼吸系統(tǒng)疾病8 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷6 例，惡性腫瘤5 例，其他2 例。晚期組30 例，男20 例，女10 例；年齡41 ～68 歲，平均年齡（53.96±2.32）歲；引發(fā)昏迷疾病類型：心血管疾病8 例，呼吸系統(tǒng)疾病8 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷8例，惡性腫瘤3例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有的患者均到急診后給予即刻的吸氧支持，開通靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏等基礎(chǔ)生命體征，將患者的體位調(diào)節(jié)到合適狀態(tài)，此外加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道分泌物的清潔，隨時(shí)為氣管插管操作做好準(zhǔn)備。負(fù)責(zé)干預(yù)患者的護(hù)士做好家屬的心理疏導(dǎo)及健康教育，有效緩解患者的不良情緒及提高認(rèn)知，使得家屬可主動(dòng)配合。根據(jù)患者病情可進(jìn)行脫水、抗炎、止血以及改善腦代謝等的干預(yù)，如有必要還可即刻行開顱手術(shù)或去骨瓣減壓的手術(shù)方式。

超早期組在2 h 內(nèi)給予氣管插管，而晚期組則是根據(jù)患者病情進(jìn)展情況，在2 ～24 h 內(nèi)進(jìn)行氣管插管。在氣管插管操作上，具體是由急診醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者個(gè)體情況做插管處理，具體是先考慮采取經(jīng)口氣管插管的方式，對(duì)于無法經(jīng)口氣管插管者可采取經(jīng)鼻盲探插管方式。插管操作：將患者的體位調(diào)節(jié)到去枕仰臥體位，保持上半身同側(cè)床傾斜30 °，患者頭頸部置于床邊框部位，徹底清除口鼻分泌物，充分顯露喉頭，在直視狀態(tài)下進(jìn)行插管操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者入院時(shí)與入院72 h 的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況，具體指標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2）與動(dòng)脈血pH 值。（2）比較兩組患者蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間。（3）治療后對(duì)患者進(jìn)行6 個(gè)月的觀察，根據(jù)日常生活能力（activity of daily living, ADL）評(píng)分表進(jìn)行預(yù)后的評(píng)價(jià)，具體分成以下幾個(gè)等級(jí)：恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)，生活也可完全自理為Ⅰ級(jí)；恢復(fù)部分的生活自理能力為Ⅱ級(jí)；個(gè)人生活需要他人幫助，存在認(rèn)知、語言困難情況，部分可見輕度偏癱為Ⅲ級(jí)；生活無法自理需要長(zhǎng)期臥床，且有明顯認(rèn)知以及語言障礙，仍舊有部分意識(shí)行為為Ⅳ級(jí)；植物生存狀態(tài)或者死亡為Ⅴ級(jí)。（4）比較兩組氣管插管成功率、搶救成功率與獲得性肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

入院72 h，兩組PaO2、動(dòng)脈血pH 值均高于入院時(shí)，超早期組高于晚期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PaCO2值均低于入院時(shí)，超早期組低于晚期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化（ ± s）

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化（ ± s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05。

PaO2/mmHg 組別 例數(shù)PaCO2/mmHg入院時(shí) 入院72 h 入院時(shí) 入院72 h超早期組 30 47.25±4.36 60.25±5.56* 62.25±6.43 43.36±4.28*晚期組 30 47.12±4.28 54.15±4.95* 62.18±6.38 51.12±4.95*t 0.166 6.750 0.060 8.587 P 0.868 ＜0.001 0.952 ＜0.001組別 例數(shù)動(dòng)脈血pH入院時(shí) 入院72 h超早期組 30 7.02±0.23 7.42±0.07*晚期組 30 7.04±0.24 7.25±0.11*t 0.456 8.465 P 0.650 ＜0.001

2.2 兩組救治指標(biāo)比較

超早期組蘇醒時(shí)間早于晚期組，機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各救治指標(biāo)情況比較（ ± s）

表2 兩組患者各救治指標(biāo)情況比較（ ± s）

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間/h 機(jī)械通氣時(shí)間/h 住院時(shí)間/d超早期組 30 2.45±0.41 24.15±3.26 5.02±0.75晚期組 30 3.35±0.47 33.15±4.18 7.45±1.03 t 10.488 11.793 12.922 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組預(yù)后比較

患者治療后6 個(gè)月的預(yù)后情況，超早期組預(yù)后Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)例數(shù)19 例，占63.33%，晚期組10 例，占33.33%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較[n（%）]

2.4 兩組插管成功、搶救成功、獲得性肺炎發(fā)生率比較

超早期組插管與搶救成功率均高于晚期組，獲得性肺炎發(fā)生率低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者插管成功率、搶救成功率與獲得性肺炎發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

昏迷的表現(xiàn)主要是對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)喪失，但患者仍舊有心跳與呼吸[4-6]。常是多種原因?qū)е?，相關(guān)的研究報(bào)道顯示，存在嚴(yán)重的顱腦損傷者，在昏迷或者意識(shí)障礙的情況下，出現(xiàn)外傷出血情況、腦脊液瘺以及口腔總分泌物，這樣均是容易引起反流誤吸情況，使得呼吸不暢，繼而使得各種形式的呼吸功能損害情況出現(xiàn)[7]。出現(xiàn)低氧血癥情況，不但會(huì)使得腦細(xì)胞以及腦組織表現(xiàn)出進(jìn)行性損害情況，讓腦部水腫加重以及使得顱內(nèi)壓水平升高，而且使得全身炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，生成大量的自由基引起機(jī)體功能的損傷，因此對(duì)顱內(nèi)損傷的患者，損傷后的低氧血癥同預(yù)后存在明顯聯(lián)系[8-10]。對(duì)此，應(yīng)給予及時(shí)有效的搶救，具體對(duì)疾病的救治，進(jìn)行氣管插管是關(guān)鍵的操作，氣管插管可維持呼吸道的暢通，使患者具備正常生命體征。

對(duì)昏迷的患者，進(jìn)行氣管插管時(shí)機(jī)的選擇是一直研究的話題[11]。一種觀點(diǎn)認(rèn)為早期插管可能因?yàn)榇碳?huì)使得插管成功率低，引起較大的損傷，因此提倡晚期進(jìn)行插管，而另一種觀點(diǎn)則是建議經(jīng)早期插管方式，可以改善呼吸困難情況，救治效果也存在差異[12]。本文結(jié)果顯示，同晚期組比較，超早期組在動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善幅度上更明顯，提示早期氣管插管可改善昏迷患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)情況。分析原因主要是采取超早期氣管插管的方式，經(jīng)插管方式可以明顯的改善氧合功能，通過盡早的給予通氣支持使得患者顱內(nèi)壓水平明顯降低，這樣能改善大腦血供，有效預(yù)防神經(jīng)功能缺損情況的發(fā)生，借助氣管插管通氣支持的干預(yù)也可糾正酸中毒情況，使得動(dòng)脈血pH 升高或者達(dá)到正常水平[13]。本文結(jié)果顯示，在患者蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間上，超早期組顯著要比晚期組更短，表明超早期氣管插管方式，可以通過入院后給予盡早的通氣支持，改善昏迷患者的氧合情況，使得蘇醒時(shí)間超前，氧合功能的改善也明顯使機(jī)械通氣時(shí)間縮短，并且盡早康復(fù)出院。本文結(jié)果顯示，在患者治療6 個(gè)月的預(yù)后情況上，超早期組在預(yù)后Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)的占比上高于晚期組，表明對(duì)危重昏迷患者，在患者進(jìn)入到急診科室后，給予即刻的氣管插管處理，通過明顯改善腦組織缺氧情況，便于后續(xù)患者的救治，并且越早的進(jìn)行插管越是可以有效糾正患者的不良情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的救治及改善預(yù)后。秦雯[14]的研究中，選取了120 例重度顱腦損傷者，隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組每組各60 例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)氣管插管，觀察組則是入院2 h 進(jìn)行氣管插管，顯示在治療后6 個(gè)月的情況上，觀察組在Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的比例上顯著高于對(duì)照組，在Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)的比例上顯著低于對(duì)照組，這一結(jié)果同本次研究的預(yù)后一致。本文結(jié)果還顯示，在插管與搶救成功率上，超早期要明顯比晚期組更高，而獲得性肺炎發(fā)生率上超早期組也比晚期組更低，這提示對(duì)急診昏迷的患者，借助超早期的氣管插管支持，能讓插管更順利的進(jìn)行，使得搶救滿意，同時(shí)通過早期的插管方式，也可通過第一時(shí)間的插管處理，維持氣道的暢通，有效避免獲得性肺炎情況的發(fā)生。林梅毅等[15]的研究中，納入74 例重型顱腦損傷者，將采取常規(guī)氣管插管的37 例為參照組，入院2 h 接受氣管插管的37 例為研究組，比較各組應(yīng)用效果差異以及預(yù)后情況，結(jié)果顯示在兩組患者的預(yù)后情況上，兩組在預(yù)后良好、重度殘疾及死亡發(fā)生率上存在差異，并且研究組顯著優(yōu)于參照組，這表明予以重型顱腦損傷者，急診予以超早期氣管插管對(duì)改善缺氧興科的效果滿意，降低肺部感染情況并且明顯改善預(yù)后。然而本次研究也存在一定的缺陷，主要是樣本數(shù)量少及隨訪時(shí)間短，關(guān)于使用超早期氣管插管對(duì)急診昏迷患者的干預(yù)效果仍舊需要借助大樣本多中心的研究做進(jìn)一步的探討。

綜上所述，對(duì)急診收治的昏迷患者，在對(duì)患者的救治上，實(shí)施超早期氣管插管通氣的干預(yù)方式，可以取得滿意的效果，顯著改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高搶救成功率及降低患者獲得性肺炎發(fā)生率，使患者可盡快恢復(fù)到正常的生活及工作中，因此值得在臨床中應(yīng)用。