張冰 劉珊珊 隗東方 展為紅 顏陽 吳惠人

(北京大學(xué)第一醫(yī)院老年病內(nèi)科，北京 100034)

中國老齡化程度不斷加劇，2019年有2.54億人口年齡≥60歲，占總?cè)丝诘?7.9%，2050年將有超過4億人口年齡≥60歲[1]。認(rèn)知功能障礙包括輕度認(rèn)知功能障礙和癡呆，輕度認(rèn)知功能障礙會不同程度地進(jìn)展為癡呆[2]，給社會經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。冠心病作為老年人認(rèn)知功能障礙的重要危險(xiǎn)因素，了解其重要治療手段——冠狀動脈血運(yùn)重建對認(rèn)知功能的影響，有利于針對性地進(jìn)行干預(yù)，以延緩認(rèn)知功能的下降，減少癡呆的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

1 老年人認(rèn)知功能狀況

使用認(rèn)知功能評估工具能全面地了解患者的認(rèn)知狀態(tài)和認(rèn)知特征，主要包括簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表 (Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、阿爾茨海默病評估量表-認(rèn)知部分、臨床癡呆評定量表及成套神經(jīng)心理測試(連線試驗(yàn)A和B、凹槽釘板測試、瑞氏聽覺性言語測試、數(shù)字字符替換測試以及言語流利度測試等)[4-5]。中國一項(xiàng)全國性橫斷面研究[6]對46 011例年齡≥60歲老年人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示年齡≥60歲老年人輕度認(rèn)知功能障礙的患病率為15.5%，患病人數(shù)為3 877萬例，癡呆的患病率為6.0%，患病人數(shù)為1 507萬例。

2 冠心病認(rèn)知功能障礙的機(jī)制

冠心病和認(rèn)知功能障礙是老年人群常見的慢性疾病，二者作為衰老過程中不同器官的損害，在發(fā)病環(huán)節(jié)上存在著共性[7]。冠心病患者合并認(rèn)知功能障礙的患病率為35%～46%[7-8]。研究表明冠心病與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[8-13]，冠心病可引起認(rèn)知功能障礙。冠心病是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-16]，冠心病患者認(rèn)知功能障礙主要體現(xiàn)在記憶功能、視覺空間結(jié)構(gòu)功能、執(zhí)行功能和語言功能方面。目前認(rèn)為冠心病引起認(rèn)知功能障礙的主要機(jī)制包括動脈粥樣硬化、腦小血管病、血小板高度激活和慢性炎癥。

2.1 動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化是一種影響包括供給主要腦血管在內(nèi)的血管完整性和功能的慢性綜合征，冠狀動脈粥樣硬化的患者也存在頸動脈粥樣硬化[17]。頸動脈狹窄程度越重，其認(rèn)知功能障礙越明顯[18]。頸動脈粥樣硬化會導(dǎo)致頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦血流動力學(xué)發(fā)生變化，出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，低灌注狀態(tài)導(dǎo)致海馬和額葉乙酰膽堿含量減少，從而影響認(rèn)知功能[19]。另一方面，低灌注狀態(tài)也可導(dǎo)致腦白質(zhì)病變，包括彌散性脫髓鞘、軸突變性和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，而腦白質(zhì)病變是認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一[20]。

2.2 腦小血管病

冠心病患者認(rèn)知功能障礙的病理機(jī)制可能類似腦小血管病，腦小血管病導(dǎo)致血腦屏障功能紊亂，β淀粉樣蛋白沉積增加[21]。冠心病及其伴發(fā)的血管功能不全和心臟并發(fā)癥可導(dǎo)致血腦屏障功能改變[22]。

2.3 血小板高度激活

Bélanger等[23]研究結(jié)果表明血小板高度激活是預(yù)測認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立因素。冠心病合并認(rèn)知功能障礙的患者血小板呈高度激活狀態(tài)，血小板可通過糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體和P選擇素受體結(jié)合于血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)血管周圍炎癥，從而促進(jìn)腦內(nèi)血管旁炎癥。另一方面，血小板高度激活可導(dǎo)致腦內(nèi)血管收縮，影響腦部血流灌注。腦內(nèi)血管旁炎癥和腦部血流灌注的減少促進(jìn)了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。

2.4 慢性炎癥

研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙可能是膽固醇25-羥化酶介導(dǎo)的免疫炎癥過程，炎癥可能是冠心病與認(rèn)知功能障礙的共同病理機(jī)制[9]。亦有研究[24]表明，冠心病可能導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)炎性斑塊聚集，執(zhí)行能力區(qū)域縮小，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。

3 冠狀動脈血運(yùn)重建對老年人認(rèn)知功能的影響

冠狀動脈血運(yùn)重建作為治療冠心病的主要手段，其對于老年人認(rèn)知功能有何影響一直是存在爭議且備受關(guān)注的問題，目前尚無定論[25]。冠狀動脈血運(yùn)重建包括冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。1976年Willner等[26]對冠狀動脈血運(yùn)重建對于認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了首次評價，之后許多學(xué)者探討了冠狀動脈血運(yùn)重建對于認(rèn)知功能的影響。約50%的研究中冠狀動脈血運(yùn)重建后存在某些方面認(rèn)知功能降低，另外50%的研究中冠狀動脈血運(yùn)重建對于認(rèn)知功能無影響或有助于認(rèn)知功能的改善[25，27]。

3.1 認(rèn)知功能下降

一些研究[28-30]表明冠狀動脈血運(yùn)重建后老年冠心病患者認(rèn)知功能出現(xiàn)下降，尤其是行CABG的患者。冠狀動脈血運(yùn)重建中的炎性反應(yīng)和手術(shù)操作會對認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，血運(yùn)重建中各種代謝產(chǎn)物，如氧自由基可導(dǎo)致腦細(xì)胞受損；另一方面，操作過程中心臟組織碎片、脫落的鈣斑和氣栓，均可導(dǎo)致腦栓塞、腦損傷或術(shù)后大腦功能不全[16]。

3.2 認(rèn)知功能無變化

多項(xiàng)研究[32-35]表明冠狀動脈血運(yùn)重建對于認(rèn)知功能無影響。這些研究包含不同認(rèn)知功能評估工具(MMSE和MoCA)以及不同冠狀動脈血運(yùn)重建方法(PCI和CABG)，均得到較為一致的結(jié)果，即冠狀動脈血運(yùn)重建對認(rèn)知功能無影響。

曹芬等[32]應(yīng)用MMSE對154例接受PCI的老年冠心病患者在治療前后進(jìn)行認(rèn)知功能評估，結(jié)果顯示PCI后1、3、6個月時的認(rèn)知功能較治療前無顯著差異。Jurga等[33]應(yīng)用MoCA評估86例行PCI的老年冠心病患者術(shù)前、術(shù)后第4天以及1個月的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示治療后第4天和1個月時認(rèn)知功能水平與治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在一項(xiàng)大樣本的隨機(jī)對照研究中，Lamy等[34]對4 752例行CABG的老年冠心病患者進(jìn)行了術(shù)后1年的隨訪，使用MoCA等3種評估工具評估認(rèn)知功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)后與術(shù)前認(rèn)知功能無顯著差異。Sokolova等[35]對196例行CABG的老年冠心病患者進(jìn)行術(shù)前以及術(shù)后3、6、12、24個月時的認(rèn)知功能評估，結(jié)果顯示術(shù)后6個月與術(shù)前認(rèn)知功能無顯著差異。

3.3 認(rèn)知功能改善

相關(guān)研究[36-38]顯示冠狀動脈血運(yùn)重建有助于老年冠心病患者認(rèn)知功能的改善。這些研究均為評價CABG對于認(rèn)知功能的影響，在控制年齡、合并癥和麻醉方式等因素后，仍然顯示CABG有助于改善老年冠心病患者的認(rèn)知功能。

Smith等[36]對27例行CABG的老年冠心病患者進(jìn)行了術(shù)后記憶功能和執(zhí)行功能評估，并選擇相同納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的冠心病對照者27例，結(jié)果顯示CABG組患者術(shù)后1周的評估結(jié)果顯著高于對照組。Blokzijl等[37]使用成套神經(jīng)心理測試對142例行CABG的老年冠心病患者進(jìn)行術(shù)后6個月的認(rèn)知功能評估，有67.2%的患者在術(shù)后6個月時認(rèn)知功能改善。Sauёr等[38]對184例行CABG的老年冠心病患者進(jìn)行了術(shù)前1 d、術(shù)后1個月和術(shù)后1年的神經(jīng)心理測試，結(jié)果表明術(shù)后1年時認(rèn)知功能改善。

腦低灌注狀態(tài)是認(rèn)知功能障礙的重要病理生理學(xué)機(jī)制[39]，低灌注狀態(tài)導(dǎo)致海馬和額葉乙酰膽堿含量減少，也會導(dǎo)致腦白質(zhì)病變，促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與發(fā)展。冠狀動脈血運(yùn)重建有助于改善腦低灌注狀態(tài)，尤其是有助于改善大腦中動脈供血區(qū)域的低灌注狀態(tài)[36]，其中包括與認(rèn)知功能密切相關(guān)的額葉和海馬等重要的腦功能區(qū)低灌注狀態(tài)的改善，這些區(qū)域低灌注狀態(tài)的改善有助于認(rèn)知功能的改善[40]。另一方面，低灌注狀態(tài)導(dǎo)致的β淀粉樣蛋白清除減少與認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展密切相關(guān)，冠狀動脈血運(yùn)重建可改善與認(rèn)知功能密切相關(guān)的腦功能區(qū)低灌注狀態(tài)，增加β淀粉樣蛋白清除，有助于認(rèn)知功能的改善[22]。

4 總結(jié)

冠心病作為認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過多種機(jī)制導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。冠狀動脈血運(yùn)重建作為冠心病的重要治療手段，可對認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。一些研究顯示冠狀動脈血運(yùn)重建后老年患者出現(xiàn)某些方面認(rèn)知功能的降低，其余研究顯示冠狀動脈血運(yùn)重建后老年患者認(rèn)知功能的無變化或改善。目前有關(guān)冠狀動脈血運(yùn)重建后老年患者認(rèn)知功能影響的研究多為非實(shí)驗(yàn)性研究[41]，需更多的實(shí)驗(yàn)性研究來證明冠狀動脈血運(yùn)重建對老年冠心病患者認(rèn)知功能的影響。

對進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建的老年冠心病患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注認(rèn)知功能情況，早期識別認(rèn)知功能障礙并針對性地進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩認(rèn)知功能下降，減少癡呆發(fā)生，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，促進(jìn)健康老齡化，提高國民健康素養(yǎng)。