王賓 沈世彬 黃浩然 高海燕 周政綱 戴世友

脛骨髁間隆起撕脫骨折是一種臨床上常見的關節(jié)內骨折［1-2］，多在膝關節(jié)遭受縱向外力時發(fā)生［3］，多見于骨骺未閉合的青少年。脛骨髁間隆起撕脫骨折會導致前交叉韌帶松弛，引起膝關節(jié)不穩(wěn)，因此手術治療是此種骨折治療的首選。傳統(tǒng)的切開復位內固定手術創(chuàng)傷大、恢復慢，且多需二次手術取出內固定。關節(jié)鏡作為當前快速發(fā)展的技術，已熟練應用于各類膝關節(jié)損傷的治療。對于關節(jié)鏡聯(lián)合鋼絲、空心釘、縫線、帶線錨釘等內固定材料治療脛骨髁間隆起撕脫骨折，已多有報道，且均取得良好的手術療效，膝關節(jié)功能恢復滿意［4］。青少年在生長發(fā)育的快速時期，應盡量減少此類骨折固定過程及二次手術對骨骺的進一步損傷。本文回顧性分析2018 年4 月至2019 年4 月在我院初次行關節(jié)鏡聯(lián)合Orthcord線固定治療青少年脛骨髁間隆起撕脫骨折的病人22例，探討該方法治療青少年脛骨髁間隆起撕脫骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準及排除標準

納入標準：①診斷為3周內的新鮮閉合性骨折；②18 歲以內，且脛骨骨骺未閉合者；③未合并其他關節(jié)內骨折；④Meyers-McKeeverⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；⑤術后隨訪1年以上，且均簽署知情同意書。

排除標準：①合并膝關節(jié)感染、韌帶及血管神經損傷者；②合并嚴重并發(fā)癥者。

二、一般資料

共有22例病人納入本研究，其中男14例，女8例；左膝10 例，右膝12 例；年齡為（13.6±2.15）歲（10～18 歲）。致傷原因：交通事故傷10 例，活動意外傷8 例，高處墜落傷4 例。受傷至手術時間為（5.4±1.6）d（2～8 d）。按照Meyers-McKeever 分型［5］：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。

三、手術方法

手術均由具有手術資質的同一組手術醫(yī)師完成。采取硬膜外麻醉方法，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)下肢消毒、鋪巾，患肢上止血帶。患肢屈膝90°位，作膝關節(jié)前內和前外側切口，置入關節(jié)鏡，沖洗并檢查關節(jié)腔，明確診斷。觀察髁間嵴骨折的具體情況，包括骨折形態(tài)和位移，并探查前交叉韌帶的松緊度（圖1 a）。剝削器清理骨折塊及周圍的軟組織，使骨折新鮮化，進行骨折解剖復位。于脛骨結節(jié)內側1.5 cm 處切開，脛骨定位器分別定位于骨折塊兩側（圖1 b），各臨時鉆入1 枚克氏針，撤出定位器，4.5 mm 鉆頭沿著克氏針導向做內外側骨道。準備兩根PDS-Ⅱ線，穿入20 號注射器針頭后各自對折，經內外側骨道分別進入關節(jié)腔置入骨折塊兩側（圖1 c、d），過線器經外側骨道進入關節(jié)腔，使其尖端依次穿過外側PDS-Ⅱ線圈、前交叉韌帶止點及內側PDS-Ⅱ線圈（圖1 e），將內側PDS-Ⅱ線及過線器內線圈拉出內側骨道（圖1 f），Orthcord 線穿入過線器線圈，拉緊過線器線圈將Orthcord 線分別穿過前交叉韌帶止點及外側PDS-Ⅱ線圈，將外側PDS-Ⅱ線拉出骨道并帶出Orthcord 線（圖1 g），此時Orthcord 線將呈“U”形按壓固定骨折塊，于伸膝15°位拉緊Orthcord 線，于脛骨骨道交叉處打結固定（圖1 h）。隨后，再以“8”字縫合法縫合加固骨塊。屈伸膝關節(jié)檢查骨折塊穩(wěn)定性及前交叉韌帶的松緊度，透視見骨折位置滿意后結束手術。患膝紗布繃帶包扎，放置關節(jié)腔引流。

圖1 手術操作過程 a：探查前交叉韌帶；b：脛骨定位器定位骨道；c、d：經兩側骨道置入PDS線；e：過線器經外側骨道進入，依次過線；f：過線器及PDS線經內側骨道拉出；g：將外側PDS-Ⅱ線拉出骨道并帶出Orthcord線；h：脛骨骨道交叉處打結固定

四、術后治療

于術后24 h拔除引流管。術后即可在康復醫(yī)師指導下進行系統(tǒng)性功能鍛煉：術后2 周內給予可調節(jié)支具伸直位固定，可進行下地活動非負重、踝泵鍛煉、直腿抬高等鍛煉；術后2周行膝關節(jié)被動活動鍛煉，如膝關節(jié)漸進性彎曲等；術后4周行膝關節(jié)主動活動鍛煉，并逐漸增加膝關節(jié)屈伸活動度，使其達到90°；術后6 周，若膝關節(jié)活動度已大于90°，則去除支具，進行下地負重活動鍛煉，使膝關節(jié)活動度大于120°；若膝關節(jié)未達到預定康復角度，則繼續(xù)支具保護下加強膝關節(jié)屈伸康復訓練；術后8 周可去除支具，恢復正?；顒印Ｐg后1、3、6 個月復查膝關節(jié)X線觀察骨折愈合情況。

五、觀察指標

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表（International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，IKDC）2000評分［6］、膝關節(jié)Lysholm評分［7］評估其術前及術后1、3、6個月的膝關節(jié)功能。

六、統(tǒng)計學分析

數據運用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件（IBM 公司，美國）進行處理，IKDC 2000 評分等計量資料用均數±標準差（）表示，對術前以及術后評分結果進行重復測量方差分析，并行配對t檢驗作兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術后療效

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為12～18個月；20例切口甲級愈合，2例術后出現(xiàn)脂肪液化，對癥處理后切口正常愈合；術后病人均未出現(xiàn)切開感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥；術后復查未見因Orthcord 線松動斷裂或康復鍛煉所致骨折移位及不愈合情況；術后出院前復查膝關節(jié)X 線片見內固定位置良好，術后3個月均達到骨性愈合。

典型病例見圖2。

圖2 典型病例 a、b：術前膝關節(jié)正側位X線片（箭頭代表骨折處）；c、d：術后3 d 膝關節(jié)正側位X 線片；e、f：術后3 個月膝關節(jié)正側位X線片

二、膝關節(jié)功能評價

由表1 所示，術后1、3、6 個月的VAS 評分均較術前的（8.41±0.66）分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且術后3、6 個月的評分較術后1 個月時的顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后各時段的Lysholm 評分和IKDC 2000 評分均顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且術后3、6 個月的評分較術后1 個月時顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 22例病人各時段的各項評分比較（±s，分）

表1 22例病人各時段的各項評分比較（±s，分）

注：與術前比較，aP＜0.05；與術前1個月比較，bP＜0.05

指標VAS評分Lysholm評分IKDC 2000評分術前8.41±0.66 40.43±2.02 45.61±3.38術后1個月5.76±0.41a 66.75±3.74a 62.62±2.32a術后3個月2.92±0.33ab 89.04±2.41ab 90.41±2.72ab術后6個月2.82±0.30ab 90.11±2.73ab 91.20±2.24ab F值1 831.016 8 058.023 9 953.625 P值＜0.001＜0.001＜0.001

討 論

脛骨髁間隆起撕脫骨折多由外力引起，骨折后多需手術治療，保守治療僅限于Ⅰ型及部分Ⅱ型手法復位成功者。傳統(tǒng)內固定手術創(chuàng)傷大、功能恢復慢、易發(fā)生關節(jié)僵硬及粘連［8］，增加了手術難度［9］及二次創(chuàng)傷。McLennan［10］于1982 年初次報道了關節(jié)鏡下治療脛骨髁間隆起撕脫骨折，效果良好，使其得以在臨床上推廣應用。目前，關節(jié)鏡下固定脛骨髁間棘骨折，因其創(chuàng)傷小、功能恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［11-12］，已成為臨床治療的首選。

關節(jié)鏡下固定治療脛骨髁間隆起撕脫骨折方法很多，常見的有克氏針、空心釘、鋼絲、帶線錨釘等［13］?？耸厢槻僮骱唵危褂梅椒`活多樣，但其固定力量有限，且會增加感染的風險；空心釘、鋼絲內固定力量牢靠，可顯著增強骨折塊的穩(wěn)定性，有利于關節(jié)的早期康復鍛煉，但對于微小及粉碎性的骨折，其固定作用有限甚至無法固定，且均需二次手術取出，增加了病人的痛苦。除此之外，上述內固定物多會增加病人骨骺二次損傷的風險，不利于關節(jié)后期的生長及發(fā)育，而縫線固定效果好、損傷小、恢復快［14］，成為臨床上微創(chuàng)治療脛骨髁間隆起撕脫骨折內固定的首選。關節(jié)鏡下手術創(chuàng)傷較小，術后切口感染的并發(fā)癥顯著降低，入組病人中僅有2 例術后出現(xiàn)切口脂肪液化，經過持續(xù)換藥后均達到正常愈合；鏡下操作簡單快捷，大大節(jié)省了止血帶使用時間，術后均未發(fā)生下肢靜脈血栓，但由于本研究為組內對照，對于鏡下手術是否完全可降低術后血栓的發(fā)生率，仍需進一步的臨床對照試驗。Li 等［15］和王江濤等［16］研究表明，縫線及螺釘兩種內固定方法對于骨折的初始固定強度方面無明顯差異，術后病人復查未見可吸收線斷裂或康復鍛煉所致骨折移位及不愈合情況，說明可吸收縫線的效果確切且持久，能夠在骨折愈合過程中帶來足夠的強度及應力，其臨床效果顯著優(yōu)于植入物內固定。

但縫線固定也會面臨著骨骺二次損傷的風險，因此，在關節(jié)鏡下如何快速有效地進行骨折塊固定，且最大程度減少對骨骺的二次損傷，成為微創(chuàng)治療脛骨髁間隆起撕脫骨折的重中之重。由趙金忠等［17］報道的“8”字縫合技術，對骨骺的創(chuàng)傷更小，更適用于青少年特別是骨骺未閉合病人；臨床上對比了常用的多種縫線內固定方法，包括“8”字縫線法、縫線貫穿韌帶、雙圈環(huán)繞法，其固定效果均較優(yōu)異。髁間骨折后因前交叉韌帶的收縮拉力，使骨折塊形成典型的“鳥嘴”癥，單一的縫線貫穿固定效果單一，不能完全復位翹起的骨折塊，且縫線水平力量分布不均，難以達到穩(wěn)定骨折塊的作用，而“8”字縫線技術的交叉固定，不僅可以有效穩(wěn)定骨折塊，而且交叉所產生的向下的應力可最大程度上消除由于韌帶拉力引起的“臺階”效應，可以全方位防止骨折塊的微動及旋轉，有利于骨折的快速愈合及術后早期康復。

關節(jié)鏡聯(lián)合Orthcord線固定青少年脛骨髁間隆起撕脫骨折效果確切，同時術后合理積極的康復鍛煉是恢復膝關節(jié)功能的重要保障。在本試驗中，術后VAS評分顯著低于術前，隨著術后膝關節(jié)屈伸等康復鍛煉，VAS評分也呈逐漸降低的趨勢，說明縫線在兼具柔韌性的同時又提供了堅強的內固定，不會增加術后膝關節(jié)康復過程中由于屈伸角度變化所帶來的疼痛，除此以外，作者認為正是由于縫線堅實的固定效果，才提供了膝關節(jié)康復活動穩(wěn)定的基礎。同時，術后Lysholm評分和IKDC 2000評分均高于術前，說明縫線內固定為膝關節(jié)的活動提供了穩(wěn)定性，且更有利于膝關節(jié)的屈伸活動；依據術后康復鍛煉指標，其關節(jié)活動評分處于逐漸上升的趨勢，更說明了手術效果的確切，而術后3個月和6個月的評分水平穩(wěn)定，又恰好說明了手術效果的持久性，可以更好地維持術后膝關節(jié)的康復鍛煉。

無論開放手術還是微創(chuàng)手術，都不能絕對達到骨折解剖復位，手術也無法完全避免二次損傷，例如骨道造成的骺板損傷、過線的時候對韌帶的反復穿插等。因此，在操作時一定要考慮周全，盡量避免不必要或重復性操作，定位、制作骨道及過線等操作盡量一步到位，減少手術創(chuàng)傷；骨折塊多合并微小碎屑骨塊，甚至有滑膜、韌帶殘端進入關節(jié)腔，術中必須完全清除干擾因素獲得清晰的手術視野；此外，在應用高強度縫線固定骨折時，應避免由于縫線強度或者縫線可吸收等問題導致骨折內固定失效。在我們的研究中，未見因為縫線本身因素導致內固定失效的病例。

綜上所述，關節(jié)鏡聯(lián)合Orthcord 線固定治療青少年脛骨髁間隆起撕脫骨折臨床療效滿意，可有效恢復骨折位置，并且固定效果確切持久，同時避免了二次手術的損傷，有利于膝關節(jié)功能的早期康復，是一種有效的臨床治療方法。