張玉梅，趙 艾，楊晨璐，藍(lán)航蓮，司徒文佑

（1 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100086 2 清華大學(xué)萬(wàn)科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院 北京 100091 3 國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院保健中心 北京 100045 4 內(nèi)蒙古乳業(yè)技術(shù)研究院有限責(zé)任公司 呼和浩特 010110）

世界衛(wèi)生組織建議對(duì)6月齡內(nèi)嬰兒進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，并建議母乳喂養(yǎng)持續(xù)至2 周歲。母乳喂養(yǎng)可以滿足6月齡內(nèi)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育及健康需要，這是因?yàn)槠渲泻卸喾N有益健康的活性成分。哺乳期的婦女，通常被稱為“乳母”。乳母的膳食攝入，不僅要滿足自身健康的需要，還要通過(guò)影響母乳成分，進(jìn)而影響嬰兒健康[1]。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，除了“坐月子”，乳母膳食營(yíng)養(yǎng)健康并未受到重視。2011年，本課題組曾進(jìn)行一項(xiàng)涵蓋中國(guó)8 大城市的母嬰營(yíng)養(yǎng)健康調(diào)查（maternal & infants nutrition growth study,MING study,即明研究），調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與孕婦相比，乳母的乳類、蔬菜、水果攝入量顯著低于孕婦[2]，水果、蔬菜攝入種類數(shù)低于孕婦，乳母的膳食質(zhì)量不高。

乳母每日泌乳量600～1 000 mL，消耗能量390～650 kcal。剛經(jīng)歷了分娩，造成巨大的能量損耗，同時(shí)還要照顧嬰兒，此時(shí)是母乳期女性能量需要量最高的時(shí)期。對(duì)于輕體力育齡女性，每日能量需要2 100 kcal，孕晚期每日增加450 kcal，哺乳期女性每日需增加500 kcal。純母乳喂養(yǎng)的母親比混合及人工喂養(yǎng)的母親體重下降速度快，產(chǎn)后1年體重滯留量最低[3]。很多研究發(fā)現(xiàn)，哺乳期母親膳食直接影響孩子當(dāng)前及長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康，甚至飲食偏好。母親孕乳期攝入洋蔥、大蒜、小茴香、八角茴香、芹菜、薄荷、綠菜花、胡蘿卜后，羊水及母乳可檢測(cè)到相應(yīng)氣味成分[4]。有學(xué)者將孕晚期孕婦分為3 組：A 組僅孕期給胡蘿卜汁；B 組僅哺乳期給胡蘿卜汁；C 組孕晚期及哺乳期均不給胡蘿卜汁；嬰兒斷奶期給予胡蘿卜作為輔食，A 和B 組嬰兒更喜歡吃胡蘿卜，C 組對(duì)胡蘿卜比較抗拒[5]。

近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，中小城市生活水平迅速提高，母嬰人群的營(yíng)養(yǎng)健康狀況發(fā)生了變化。本課題組在2019—2020年對(duì)涵蓋中國(guó)不同地理區(qū)域、不同經(jīng)濟(jì)水平的10 個(gè)城市母嬰作營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，本文報(bào)告乳母營(yíng)養(yǎng)健康狀況的部分結(jié)果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

中國(guó)10 個(gè)城市孕婦、乳母、0～3 歲嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查（Young Investigation Study,YI study，即伊研究），本文報(bào)告乳母的部分研究結(jié)果。按照地理位置及經(jīng)濟(jì)狀況，被調(diào)查城市包括2 個(gè)一線城市：北京（華北）、廣州（華南），3 個(gè)新一線城市：蘇州（華東）、成都（華西）、沈陽(yáng)（東北），3 個(gè)二線城市：寧波（華東）、蘭州（西北）、南昌（華中），2 個(gè)三、四線城市：呼和浩特（華北）、許昌（華中）。在每個(gè)城市中，選擇1 所醫(yī)院或婦幼保健院，每個(gè)城市至少納入90 例乳母。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳母年齡在20～45 歲之間；產(chǎn)后0～364 d；無(wú)吸煙及酗酒；嬰兒?jiǎn)翁デ易阍庐a(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前患乳腺炎或其它感染性疾?。换贾卮蟠x性疾病。最終納入973 名乳母。

1.2 調(diào)查方法及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

采用面對(duì)面的方式由受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員來(lái)收集被調(diào)查乳母的信息。按照泌乳期將乳母分為產(chǎn)褥期、哺乳中期及哺乳后期。收集乳母孕前體重、分娩前體重及年齡、受教育程度、家庭人均月收入、產(chǎn)后天數(shù)、產(chǎn)次等人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息，采用半定量膳食頻率調(diào)查表（Semi-quantitative Food Frequency Questionnaire，SFFQ） 收集乳母過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的膳食攝入，并采用24 h 膳食記錄及膳食補(bǔ)充劑問(wèn)卷進(jìn)行膳食調(diào)查，使用標(biāo)準(zhǔn)食物圖片（回顧性膳食調(diào)查輔助參照食物圖譜）、食物模型、標(biāo)準(zhǔn)餐具等幫助乳母回憶食物攝入量[6]。計(jì)算食物及營(yíng)養(yǎng)素膳食模式；哺乳期婦女健康問(wèn)卷調(diào)查哺乳習(xí)俗、睡眠情況，產(chǎn)后心理問(wèn)卷調(diào)查產(chǎn)后焦慮及抑郁狀況。

按照泌乳期將乳母分為產(chǎn)褥期 （0～42 d）、哺乳中期（43～180 d）及哺乳后期（181～365 d）。產(chǎn)后抑郁依據(jù)愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表 （EPDS），評(píng)估在過(guò)去7 d 內(nèi)的心境、樂(lè)趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)對(duì)能力、悲傷、哭泣和自傷情況，總分≥9 定義為產(chǎn)后抑郁。身體測(cè)量測(cè)定調(diào)查當(dāng)日身高、體重。收集空腹血液，HPLC-MS/MS 檢測(cè)血清維生素A等水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有問(wèn)卷通過(guò)EpiData 軟件進(jìn)行平行雙錄入。使用SPSS 26.0 軟件分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。根據(jù)SFFQ 數(shù)據(jù)，使用主成分因子分析法提取膳食模式，使用秩和檢驗(yàn)對(duì)比不同特征乳母血清維生素A 水平的差異，使用多重線性回歸探索膳食模式與血清維生素A 水平之間的關(guān)系。采用詞云圖分析不同地區(qū)乳母遵從傳統(tǒng)飲食禁忌情況，字體大小表明該傳統(tǒng)飲食禁忌遵從的人數(shù)最多。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查乳母的人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)基本情況

調(diào)查乳母共973 人，包括北京、蘇州各90 人，廣州100 人，呼和浩特108 人，蘭州103 人，寧波100 人，南昌92 人，沈陽(yáng)97 人，許昌94 人。文化水平主要為大專及以上，收入水平≤及＞5 000 元/月者各占一半，見(jiàn)表1。

表1 10 個(gè)城市乳母人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)情況Table 1 Social economic information of lactating wemen from 10 cities

2.2 調(diào)查乳母各類食物的攝入情況[7]

結(jié)果見(jiàn)表2，數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，均值計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)差較大。其中蔬菜、乳類的中位數(shù)攝入量低于中國(guó)居民膳食平衡寶塔（2017）推薦攝入量，孕期攝入較高的堅(jiān)果類食品，哺乳期的中位數(shù)僅為2.1 g/d。

表2 10 個(gè)城市乳母七大類食物的每日攝入量（g）Table 2 Daily 7 food groups intakes of lactating women from 10 cities （g）

2.3 調(diào)查乳母的膳食模式分析[7]

對(duì)乳母的SFFQ 數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析，各模式特征食物載荷見(jiàn)表3，4 個(gè)因子的累積方差貢獻(xiàn)率為46.5%。膳食模式Ⅰ為奶類水果模式，膳食模式Ⅱ?yàn)槭卟四Ｊ?，膳食模式Ⅲ為蛋、雜糧、菌藻模式，膳食模式Ⅳ為米面、魚(yú)蝦模式。

表3 10 個(gè)城市乳母膳食模式Table 3 Lactating women dietary pattern of 10 cities

比較不同泌乳期乳母的膳食模式得分，發(fā)現(xiàn)各階段乳母膳食模式Ⅰ與膳食模式Ⅳ的得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.170；P=0.958），而膳食模式Ⅱ的得分在產(chǎn)后0～42 d 較低（P=0.002），膳食模式Ⅲ的得分在產(chǎn)后0～42 d 較高（P=0.001），顯示坐月子期間受到不能吃生冷、蛋類下奶等傳統(tǒng)習(xí)俗的影響。

2.4 10 個(gè)城市乳母膳食種類及膳食模式與血清維生素A 的關(guān)系[8]

按照24 h 膳食回顧及SFFQ 的各類食物攝入數(shù)據(jù)，分析乳母各種食物的攝入、膳食模式與血清維生素A 水平的關(guān)系，結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

圖1 不同食物（24HDR）與血清維生素A 的相關(guān)性分析Fig.1 Correlation analysis of different food （24HDR）and serum vitamin A

圖2 不同食物（SFFQ）與血清維生素A 的相關(guān)性分析Fig.2 Correlation analysis of different food （SFFQ）and serum vitamin A

圖3 不同膳食模式與血清維生素A 的相關(guān)性分析Fig.3 Correlation analysis between different dietary patterns and serum vitamin A

結(jié)果顯示，采用SFFQ 或24 h 膳食回顧數(shù)據(jù)，水果類、奶類及其制品類均與乳母血清維生素水平正相關(guān)，奶類及水果膳食模式也與乳母血清維生素A 正相關(guān)，即多吃奶類、水果對(duì)乳母自身維生素A 的營(yíng)養(yǎng)健康有益。

2.5 10 個(gè)城市乳母遵守傳統(tǒng)習(xí)俗與食物類別攝入及產(chǎn)后抑郁的關(guān)聯(lián)分析[9]

通過(guò)分析，共記錄調(diào)查乳母的傳統(tǒng)習(xí)俗159種，其中飲食習(xí)俗（包括飲食禁忌）130 種。調(diào)查10個(gè)城市飲食習(xí)俗如圖4所示，傳統(tǒng)習(xí)俗影響比較廣泛：不沾冷、不吃辣、不吃回奶菜，可能限制乳母的某些類食物攝入，而且有些習(xí)俗不同地區(qū)之間存在矛盾。如廣州乳母攝入豬腳姜在傳統(tǒng)習(xí)俗遵守者比例最高，而許昌的傳統(tǒng)習(xí)俗包括不吃姜。

圖4 調(diào)查10 城市乳母遵守傳統(tǒng)膳食禁忌習(xí)俗的詞云分析Fig.4 Word cloud analysis of urban lactating women comply with traditional dietary taboos

分析遵守習(xí)俗與否的乳母各種食物的攝入情況，結(jié)果顯示：遵從習(xí)俗的女性根莖類蔬菜、海藻、水果、肉類的攝入量較高，新鮮綠葉蔬菜的攝入量較低；遵守習(xí)俗者產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是不遵守者的1.41 倍（95% OR：1.04，1.90），即該類人員產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率更高。

3 討論

3.1 食物種類、膳食模式與體內(nèi)維生素A 膳食營(yíng)養(yǎng)關(guān)系

食物是人體維生素A 的主要來(lái)源。動(dòng)物性食物，例如畜禽肉類、蛋類、奶類等，含有的視黃醇、視黃醛等可直接利用的維生素A；深綠色蔬菜、紅黃色蔬菜、水果等植物性食物，含有β-胡蘿卜素等成分屬于維生素A 原，在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為維生素A，轉(zhuǎn)換率高、低與具體成分、體內(nèi)維生素A 水平等有關(guān)。歐美、日本等國(guó)家居民膳食動(dòng)物性食物來(lái)源的維生素A 約占75%，我國(guó)上世紀(jì)70年代到90年代，植物性食物來(lái)源的維生素A 約占70%～90%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)以奶類制品及水果類為主要特征的膳食模式得分越高，血清維生素A 水平越高，且發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)褥期及哺乳后期的乳母中均呈顯著相關(guān)。究其原因，水果中胡蘿卜素主要集中在色素體，而蔬菜中的類胡蘿卜素主要存于葉綠體，前者的釋放效率高于后者[11]。然而，本研究還發(fā)現(xiàn)以蔬菜為主要特征的膳食模式與血清維生素A 水平的相關(guān)性較弱，原因可能與深綠色葉菜、紅黃色蔬菜是維生素A 原的良好來(lái)源有關(guān)。從SFFQ 的數(shù)據(jù)看，深綠色葉菜、紅黃色蔬菜的占比較低。奶類及制品類含有視黃醇，為維生素A 的良好來(lái)源之一，且奶類可以提供豐富的鈣。乳母是缺鈣的高危人群，乳汁分泌使得乳母對(duì)鈣的需求增加，若攝入不足，則機(jī)體會(huì)調(diào)用骨骼中的鈣，進(jìn)而影響乳母的骨健康。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于產(chǎn)褥期乳母，米面、魚(yú)蝦類為主的膳食模式得分越高，血清維生素A 水平越高，考慮可能與魚(yú)蝦類提供的視黃醇有關(guān)。

3.2 乳母膳食模式與產(chǎn)后抑郁

很多研究已證實(shí)多種營(yíng)養(yǎng)素有助于乳母的心理健康。對(duì)于產(chǎn)后抑郁，有研究表明，堅(jiān)持健康的飲食，如攝入足夠的纖維，補(bǔ)充多不飽和脂肪酸，可能有助于降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；研究還發(fā)現(xiàn)，缺鐵可能導(dǎo)致不良心理的高風(fēng)險(xiǎn)[12-15]。

在我國(guó)大多數(shù)地區(qū)，乳母遵守傳統(tǒng)飲食禁忌較常見(jiàn)。目前缺乏中國(guó)傳統(tǒng)飲食習(xí)俗對(duì)乳母心理健康影響的研究。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁乳母的飲食特征是高肉、蛋攝入和低蔬菜、菌藻及堅(jiān)果攝入。這符合我國(guó)女性坐月子的典型產(chǎn)后飲食習(xí)慣特征。研究顯示，肉類和抑郁之間可能呈U 形關(guān)系。然而，有一項(xiàng)基于國(guó)外研究的薈萃分析顯示：與不吃肉相比，適度吃肉與較低的抑郁和焦慮有關(guān)[16]。也有研究顯示，每周不吃3 份堅(jiān)果和2 份蔬菜的飲食習(xí)慣增加抑郁風(fēng)險(xiǎn)[17]，該結(jié)論支持了本研究結(jié)果?？梢?jiàn)，產(chǎn)后飲食習(xí)俗引起的膳食改變與產(chǎn)后抑郁的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的結(jié)論比較可信。

4 研究局限性

本文是橫斷面研究，僅能說(shuō)明相關(guān)性，不能推斷因果關(guān)系。雖然調(diào)查了中國(guó)不同地域、不同經(jīng)濟(jì)水平的10 個(gè)城市的乳母，但是樣本量有限，外推需謹(jǐn)慎。

致謝：感謝內(nèi)蒙古乳業(yè)研究院有限公司的經(jīng)費(fèi)支持。特別感謝參與調(diào)查的10 個(gè)城市的乳母以及各位同仁和調(diào)查員同學(xué)。

【倫理學(xué)聲明：本研究依據(jù)《赫爾辛基宣言》進(jìn)行，并經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)（No.IRB00001052-19045）】。