馬艷華，顧曉丁

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院,上海 200011)

原發(fā)性痛經(jīng)(Primary dysmenorrhea,PD)為無盆腔器質(zhì)性病變女性在月經(jīng)期下腹部疼痛嚴重，可放射至腰骶部、大腿內(nèi)側(cè)及肛門周圍的病癥，目前西醫(yī)主要采用前列腺素合成酶抑制劑如非甾體抗炎藥等進行治療，但其效果不盡人意[1]。中醫(yī)認為本病系氣血虛弱、氣滯血瘀和血行不暢等因素引起血液瘀滯于宮頸管狹窄處或?qū)m頸口，導致宮頸收縮引起的痙攣性疼痛[2]。穴位埋線及艾灸均是中醫(yī)治療痛經(jīng)的有效手段，其中穴位埋線治療既有傳統(tǒng)中醫(yī)學針刺療法起效快、操作簡單等特點，也結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學使作用時效延長，易被患者接受，艾灸療法則經(jīng)過溫通作用，調(diào)理沖任、行氣活血，改善疼痛[3]。本研究擬通過臨床療效觀察研究，分析PD患者采用穴位埋線聯(lián)合艾灸治療的有效性及安全性，以期為PD提供優(yōu)化的中醫(yī)治療方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年12月就診于上海市第二人民醫(yī)院針灸科門診，符合納入標準的PD患者60例為研究對象。隨機分為治療組、對照組，每組30例，治療組年齡21～32歲，平均年齡(26.78±2.69)歲；病程1～6年，平均病程(3.61±0.38)年，對照組年齡20～33歲，平均年齡(26.54±2.78)歲；病程0.8～7年，平均病程(3.67±0.35)年。兩組年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照第8版《婦產(chǎn)科學》[4]中PD診斷標準，經(jīng)婦科B超檢查生殖器未見明顯器質(zhì)性病變，在經(jīng)前后或月經(jīng)期間出現(xiàn)下腹部痙攣性疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，嚴重影響生活質(zhì)量，多發(fā)生于月經(jīng)初潮后2～3年的青春期少女或未生育的年輕婦女，可伴惡心、嘔吐、腹瀉和頭暈乏力等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中相關標準，辨證為寒凝血瘀證。主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，或痛引腰骶，得熱痛減;次癥：經(jīng)行不暢、量少而色暗,面色青白且肢冷畏寒,舌暗、苔白,脈沉緊。主癥必備，次癥符合2項及以上者即可診斷。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 符合PD的中西醫(yī)診斷標準，年齡14～45歲，患者對本研究內(nèi)容知情，自愿受試，且入組前2個月內(nèi)未接受其他相關治療。

1.3.2 排除標準 ①經(jīng)檢查證實由盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腫瘤所致的繼發(fā)性痛經(jīng)；②不符合納入標準，未按規(guī)定接受治療，或無法判斷療效、資料不全等影響療效與安全性判斷者。

1.4 治療方法

所有患者均予基礎干預，包括起居、飲食和情志等方面，如告知患者適當調(diào)和情志、保持心情舒暢，消除緊張煩悶或恐懼心理，注意勞逸結(jié)合，建立規(guī)律生活，保證充足睡眠，注意下身保暖、避免受寒，保持外陰清潔,禁行房事、盆浴與游泳，飲食清淡，忌寒冷生冷，可用生姜紅糖水代茶飲。

1.4.1 對照組 予以口服止痛藥結(jié)合艾灸治療。在月經(jīng)來潮后、痛經(jīng)之前連續(xù)服用2～3 d布洛芬緩釋膠囊(南京易亨制藥有限公司，國藥準字H20203355，規(guī)格：0.3 g)1粒/次，1次/d，痛感強烈者每隔12 h用藥1次，2片/次;艾灸治療方法：選取氣海穴、關元穴、三陰交、足三里穴和歸來穴，患者取平臥位，消毒后暴露出腹部、雙側(cè)小腿，選取粗細一致的艾灸條(北京同仁堂中藥飲片有限責任公司)，對準穴位，點燃艾條，1次艾灸15 min，1周艾灸3次，共治療3個月經(jīng)周期。

1.4.2 治療組 在對照組基礎上予以穴位埋線治療。取穴：主穴：腎俞穴、中極穴、關元穴、三陰交穴、足三里穴、次髎穴和子宮穴;配穴：歸來穴。采用聚對二氧環(huán)己酮(PPDO)線體(上海雅泰醫(yī)療器械有限公司，型號2/0)，取一根1 cm長度的線體，放入一次性埋線針前端，后接針芯，以一手固定穴位，另一手持針刺入穴位并達所需深度，線埋于穴位的肌層或皮下組織內(nèi)，拔針后無菌干棉簽按壓針孔片刻，于月經(jīng)來潮前3～7 d穴位埋線1次，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]比較兩組臨床療效，痊愈：服藥后腹痛及其他癥狀消失，停藥后3個月經(jīng)周期未復發(fā)；顯效：腹痛癥狀明顯減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，不服止痛藥能堅持工作；有效：腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，服止痛藥能堅持工作；無效：腹痛及其他癥狀無改善，總有效包括痊愈、顯效、有效。

1.5.2 血流動脈指標 采用飛利浦A50多普勒超聲儀檢測兩組治療前、治療結(jié)束后1周子宮動脈血流動力學指標，包括阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、收縮末期峰值/舒張末期峰值(S/D)和平均血流速度(Vm)。

1.5.3 疼痛視覺模擬評分(VAS) 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)治療1個月、評估兩組治療前、治療2個月、治療3個月和治療后1個月疼痛度，該表滿分10分，得分越高疼痛越嚴重。

1.5.4 E2、β-EP及F2α檢測 采集兩組治療前、治療結(jié)束后1周肘正中靜脈血3 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定前列腺素E2(PGE2)、β內(nèi)啡肽(β-EP)和前列腺素F2α(PGF2α)水平，試劑盒購自深圳邁瑞公司。

1.5.5 不良反應 記錄全身及局部不良反應。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組治療總有效率為90%高于對照組有效率66.67%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.812，P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者子宮動脈血流動力學指標比較

治療后兩組RI、PI及S/D均降低，治療組低于對照組(P<0.05)，Vm均增加，治療組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者子宮動脈血流動力學指標比較

2.3 兩組患者VAS評分比較

治療后兩組VAS評分均下降，且治療組治療2個月、治療3個月和治療后1個月時的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，兩組治療前、治療1個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較

2.4 兩組患者血清指標比較

治療后兩組血清PGE2、β-EP均升高，且治療組高于對照組(P<0.05)，PGF2α均下降，而治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清指標比較

2.5 兩組患者不良反應比較

兩組均未見明顯的局部或全身不良反應，治療前后肝腎功能、血尿常規(guī)等無異常改變，安全性良好。

3 討論

西醫(yī)治療PD以藥物為主，但平均有效率僅有60%～80%，且多數(shù)有副作用。中醫(yī)依據(jù)其癥候特點將該病分為寒凝血瘀、氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)、肝腎虛損與氣血虧虛5類，其中寒凝血瘀較常見，行經(jīng)期間血海滿盈，氣血驟虛，沖任劇變，血為寒凝、寒凝經(jīng)絡，瘀滯沖任，氣血運行不暢，經(jīng)行之際，瘀阻胞宮，氣血下注沖任，胞脈氣血壅滯，不通則痛，因此痛經(jīng)發(fā)作，而艾灸為一種利用針刺相應穴位防治疾病的中醫(yī)特有療法，有較好療效[6]。艾灸原材料為艾絨，點燃后可以通過溫熱刺激體表穴位，達到通絡溫經(jīng)、逐濕祛寒和活血行氣等作用，已經(jīng)在原發(fā)性痛經(jīng)治療中取得了一定成果[7]。本研究選穴遵循臨證取穴，取三陰交穴、關元穴、足三里穴、氣海穴和歸來穴，三陰交穴為滋陰助陽、散結(jié)止痛之要穴；關元穴可培元固本、調(diào)節(jié)回陽，促進機體血液循環(huán)；足三里穴是胃經(jīng)穴位,為補中益氣、通經(jīng)活絡之要穴；氣海穴為元氣所會之穴，有扶正固本、培元補虛之效；歸來穴活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛，為痛經(jīng)治療要穴[8]。針灸治療痛經(jīng)則有操作簡便、起效快、療效可靠、復發(fā)率低和毒副作用小等優(yōu)勢，尤其是穴位埋線結(jié)合中醫(yī)針灸經(jīng)絡學理論，依據(jù)中醫(yī)辨證論治，通過經(jīng)絡穴位上藥物直接經(jīng)皮吸收，促使藥物直達病所，以調(diào)理氣血陰陽，因此可考慮將艾灸與穴位埋線聯(lián)合治療PD[9]，以優(yōu)化中醫(yī)治療方案。

本研究治療組治療總有效率達90%，顯著高于對照組的66.67%，表明穴位埋線聯(lián)合艾灸治療PD療效顯著。穴位埋線與針刺同根同機，為一種改良針刺療法，其通過線體對穴位產(chǎn)生持續(xù)有效的刺激作用，采用的PPDO埋入穴位后，在體內(nèi)軟化、分解和液化吸收，對穴位產(chǎn)生生理與生物化學刺激，以起到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血與溫經(jīng)止痛功效，且持續(xù)時間較長[10]。楊冬梅等[11]采用中藥聯(lián)合穴位埋線治療濕熱瘀結(jié)型痛經(jīng)，結(jié)果與本研究相似，證實了穴位埋線可以改善原發(fā)性痛經(jīng)。本研究選用的關元為任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，針灸可暖下焦而溫養(yǎng)沖任，為治療痛經(jīng)要穴；三陰交為3條足陰經(jīng)交會之穴，二者合并可通調(diào)沖任、溫腎通陽；次髎可調(diào)補沖任、調(diào)經(jīng)理氣和行血散瘀，為治療痛經(jīng)的經(jīng)驗穴；腎俞為足太陽膀胱經(jīng)的常用腧穴，針刺可調(diào)補腎氣、通利腰脊，減輕痛經(jīng)所致的腰痛癥狀；中極屬于任脈上的腧穴，經(jīng)絡循行上與足三陰經(jīng)相交，可調(diào)暢血液循行、溫養(yǎng)沖任，促進子宮動脈收縮期血流速度，繼而改善子宮微循環(huán)；足三里可補益脾腎，為治血之要穴；子宮引諸藥直達病所；結(jié)合艾灸可起到溫經(jīng)散寒、行氣活血和通絡止痛作用，從而痛經(jīng)寒凝血瘀的中醫(yī)癥狀改善更顯著。

RI、PI、S/D及Vm為目前臨床常用的監(jiān)測子宮動脈血流動力學指標，RI、PI值越高常提示血管阻力越大，子宮血流灌注越差，S/D值越高則反映舒張末期血流速度變慢，血液外周阻力加大，Vm值越高表明子宮微循環(huán)狀態(tài)越好。本研究治療后治療組RI、PI及S/D低于對照組，而Vm高于對照組，表明穴位埋線聯(lián)合艾灸治療PD能明顯改善其子宮動脈血流動力學。穴位埋線為有中醫(yī)特色的治療手段，將現(xiàn)代醫(yī)學與經(jīng)絡理論相結(jié)合，經(jīng)線體對腧穴產(chǎn)生持續(xù)刺激作用，PPDO埋入穴位后，在皮膚內(nèi)軟化及分級，對腧穴產(chǎn)生生物、化學刺激，隨時間由強變?nèi)?，調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，尤其是關元穴、三陰交作為主穴可實現(xiàn)調(diào)節(jié)肝脾腎的目的，養(yǎng)血活血之下陽氣被充分激發(fā)并隨著血液循環(huán)輸布至全身，起到固陽營衛(wèi)的作用[12]，加上艾灸可利用熱效應驅(qū)除經(jīng)絡之中寒邪之氣，溫熱艾灸治療可通過體表皮膚直抵深部，溫補脾腎、散瘀祛寒，經(jīng)由遍布周身的經(jīng)絡傳導發(fā)揮溫經(jīng)驅(qū)寒之效[13-14]。

PD患者痛經(jīng)的發(fā)生發(fā)展與機體內(nèi)分泌失調(diào)有密切關系，子宮內(nèi)膜分泌大量PGF2α可進一步促進痛經(jīng)的發(fā)生，使子宮肌層收縮，加劇疼痛，PGE2、β-EP則可促進子宮平滑肌收縮，改善子宮缺血癥狀，緩解疼痛。本研究治療后治療組PGE2、β-EP高于對照組，而PGF2α低于對照組，而治療組治療2個月、治療3個月和治療后1個月VAS評分低于對照組，證實穴位埋線聯(lián)合艾灸治療PD可較好減輕疼痛。清代吳儀洛所撰《本草從新》曾記載：“艾葉苦辛，能回垂絕之陽，通十二之經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖胞宮……，可透諸經(jīng)而除百病”。本研究選用溫和艾灸療法，經(jīng)點燃艾葉，后借助熱力作用，將艾葉的藥效充分發(fā)揮出來，可改善盆腔氣血與局部組織灌流量，降低神經(jīng)興奮度，抑制子宮收縮，以艾葉作為施灸材料，可散寒理氣、消瘀散結(jié)和通經(jīng)活絡，改善盆腔局部血液循環(huán)及子宮功能活動，緩解疼痛癥狀[15-16]。PPDO穴位埋線則集針灸之所長，結(jié)合局麻、放血和埋針等療法，對穴位效應的激發(fā)作用較明顯，可通過減低子宮收縮幅度，解除子宮肌肉痙攣而改善盆腔血循環(huán)，調(diào)節(jié)PGE2、PGF2α等前列腺素及β-EP水平而調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能起到鎮(zhèn)痛作用，達到治療目的。既往王乙欽等[17]亦發(fā)現(xiàn)，穴位埋線可明顯改善PD大鼠疼痛癥狀及病理損傷情況，作用機制可能與抑制子宮組織中核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構域樣受體蛋白3(NLRP3)炎性小體的活化有關。此外,本研究兩組均未見明顯的局部或全身不良反應，證實了研究方案的安全性。

綜上所述，穴位埋線結(jié)合艾灸治療PD療效滿意，可較好改善患者子宮動脈血流動力學，并減輕疼痛，安全性可靠，有臨床推廣價值。