雷駿軒，戴 琳，黃艷玲，余江明，駱一娜，盧許恩，鐘浩宇，姚偉東，夏靜嫻，李 敏△，徐聯(lián)洋

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510403；3.廣東省第二中醫(yī)院黃埔醫(yī)院，廣東 廣州 510700；4.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

血管性癡呆(Vascular dementia,VD)主要是由缺血性、出血性等腦血管疾病以及危險(xiǎn)因素相關(guān)性心血管疾病導(dǎo)致的腦組織損害與腦功能障礙，以記憶力、行為能力下降等為主的認(rèn)知功能障礙為臨床表現(xiàn)的綜合征。盡管臨床上已經(jīng)普及以血管危險(xiǎn)因素干預(yù)、抗血小板凝聚治療為主的起因性腦血管疾病的一級及二級預(yù)防措施[1]，但VD仍具有較高的發(fā)病率。流行病學(xué)顯示，VD為繼阿爾茲海默癥(Alzheimer’s disease,AD)之后的第二大常見的癡呆類型疾病，該病的發(fā)生與年齡呈指數(shù)相關(guān)，60歲以上的老年人患病比例急劇上升[2]，在我國VD的患病率已達(dá)1.1 %～3%。該病患者的生活質(zhì)量及自理能力大大下降，不僅給患者及家庭帶來了嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦給社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，在發(fā)展中國家，癡呆癥的治療總費(fèi)用可威脅到整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)性[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，腦血管病理與認(rèn)知障礙的確切關(guān)系難以確定[4]，故與AD不同的是，暫時(shí)無AD的針對性治療。有臨床試驗(yàn)指出，基底前腦核缺血和膽堿能途徑的缺血可導(dǎo)致VD的膽堿能缺乏癥，故可使用AD中的膽堿酯酶抑制劑進(jìn)行治療[5]，同時(shí)美金剛胺亦可改善患者的認(rèn)知功能，但仍無足夠的數(shù)據(jù)支持這些藥物在治療AD中的廣泛使用[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病屬于“呆癥”范疇，中醫(yī)藥在治療呆癥上已形成其獨(dú)有的診治系統(tǒng)，針灸作為安全、無毒副作用的傳統(tǒng)療法，其在治療中風(fēng)等腦血管疾病中已得到普及，故現(xiàn)有越來越來的研究在挖掘針灸治療VD的優(yōu)勢及機(jī)制。近年來關(guān)于針灸治療VD的機(jī)制研究主要集中在自由基清除、神經(jīng)遞質(zhì)釋放和炎性因子釋放3個(gè)方面[6]。ZHU等[7]對大鼠進(jìn)行了VD的造模，發(fā)現(xiàn)大鼠海馬中Trx-1和TrxR-1的表達(dá)降低，針刺可上調(diào)Trx-1和TrxR-1的表達(dá)并抑制ASK1-JNK/P38通路。Du等[8]表明針灸通過減少TXNIP相關(guān)的氧化應(yīng)激和炎癥表達(dá)起到保護(hù)神經(jīng)元的作用。

盡管針灸治療VD的臨床療效和機(jī)制研究不斷增多，但是其相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析仍較少。謝瑩曄等[9]在針灸結(jié)合中藥治療VD的Meta分析中指出針?biāo)幝?lián)合治療組的有效率及顯效率均優(yōu)于其他治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳妍蓓[10]在針刺對改善VD患者認(rèn)知障礙的系統(tǒng)評價(jià)中指出，針刺治療安全且無不良反應(yīng)，但證據(jù)質(zhì)量偏低，不排除結(jié)果的改變會隨著更高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)納入而改變。

高質(zhì)量系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析是為臨床提供可靠證據(jù)的前提，但目前尚無對針灸治療VD相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析進(jìn)行再評價(jià)。本研究基于發(fā)表年份、設(shè)計(jì)類型、AMSTAR 2方法學(xué)質(zhì)量評分、PRISMA報(bào)告質(zhì)量評分、同質(zhì)性和發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)對針灸治療VD系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行多元性評價(jià)，并用雷達(dá)圖輔助實(shí)現(xiàn)可視化評價(jià)，以期為臨床決策提供視覺決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)針灸治療VD的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析。

1.1.2 研究對象 VD患者，其病程、性別、年齡和種族等均不限，其診斷符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)均可：①美國精神病統(tǒng)計(jì)和診斷手冊第4版(DSM-Ⅳ);②美國加州AD診斷和治療中心(ADDTC)標(biāo)準(zhǔn);③WHO疾病分類第10修訂版(ICD-10)以及NINDS-AIREN。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用針灸治療;對照組采用其他積極治療措施。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 總有效率；MMSE評分；ADL-R評分；HDS評分；整體功能；FAQ評分；認(rèn)知改善有效率；CST畫鐘試驗(yàn)；ADAS-cog癡呆認(rèn)知評分；CCSE精神認(rèn)知量表；生化指標(biāo)；整體療效；有效率；顯效率；MoCA評分；神經(jīng)功能缺損評分；血液流學(xué)指標(biāo)；同型半胱氨酸水平；不良反應(yīng)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)；②單純質(zhì)量評價(jià)、數(shù)據(jù)不全或原文不規(guī)范的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Embase、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)與萬方數(shù)據(jù)庫，搜集針灸治療VD系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析，檢索時(shí)限為建庫至2020年1月。中文檢索詞包括：血管性癡呆、針灸、針刺、刺法、艾灸、電針、毫針、頭針、耳針、Meta分析、系統(tǒng)評價(jià)、系統(tǒng)綜述及薈萃分析等。英文檢索詞包括：Vascular dementia、acupuncture、moxibutions、electro-acupuncture、Zhenjiu、Zhenci、Dianzhen、scalp-acupuncture、auricular acupuncture、systematic reviews或meta-analysis等。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：#1 “Vascular dementia”[Mesh];#2 acupuncture[Mesh] OR moxibutions[Mesh];#3 ((((((electro-acupuncture[Title/Abstract])OR Zhenjiu[Title/Abstract]) OR Zhenci[Title/Abstract]) OR Dianzhen[Title/Abstract]) OR scalp-acupuncture[Title/Abstract]) OR auricular acupuncture[Title/Abstract]);#4 #2 OR #3;#5 “Meta-Analysis”[Publication Type];#6 “Meta-Analysis”[Title/Abstract];#7 systematic[Title/Abstract];#8 review[Title/Abstract];#9 #5 OR #6 OR (#7 AND #8);#10 #1 AND #4 AND #9。

1.3 文獻(xiàn)篩選

兩名研究者根據(jù)既定的檢索策略獨(dú)立提取檢索文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，如有不同意見，與第三方協(xié)商確定并繪制流程圖。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價(jià)

采用Excel 2016建立《針灸治療血管性癡呆系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)信息采集表》，內(nèi)容包括發(fā)表年份、同質(zhì)性、研究類型、發(fā)表風(fēng)險(xiǎn)偏倚、AMSTAR 2[11]的16個(gè)條目以及PRISMA[12]的27個(gè)條目。數(shù)據(jù)提取由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行，評價(jià)結(jié)果如遇不一致，可通過討論達(dá)成共識。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析與雷達(dá)圖繪制

根據(jù)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的原則，對發(fā)表年份、研究類型、同質(zhì)性程度與發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)共4個(gè)方面進(jìn)行定性評價(jià)，兩個(gè)量表AMSTAR 2與PRISMA進(jìn)行定量評估。兩個(gè)量表中的每個(gè)條目都規(guī)范化且正確，分值2分；部分使用，分值1分；未使用，分值0分。AMSTAR 2量表[11]總分32分，PRISMA量表[12]總分54分。此外，根據(jù)Panesar SS等[13]對同一干預(yù)措施系統(tǒng)/Meta分析文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)的方法對上述6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行多變量評價(jià)并轉(zhuǎn)換秩數(shù)，其最高級別秩數(shù)為文獻(xiàn)總數(shù)。

采用Excel 2016與Adobe Illustrator CS6繪制并優(yōu)化雷達(dá)圖。雷達(dá)圖坐標(biāo)的取值為各文獻(xiàn)的評價(jià)項(xiàng)目的排位秩數(shù)。繪制雷達(dá)圖，先在Excel 2016中生成圖像，每一篇文獻(xiàn)與多元評價(jià)平均情況生成的圖像各自保存在1個(gè)新的sheet，以PDF格式導(dǎo)出；再將圖像導(dǎo)入Adobe Illustrator CS6，計(jì)算最大數(shù)半徑、建立極坐標(biāo)網(wǎng)絡(luò)工具、繪制花瓣圖與折線圖、填充顏色并美化圖像，最終得到雷達(dá)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)53篇，經(jīng)過逐層篩選后，共納入9篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析[9-10,14-20]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表年份

針灸治療VD的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)最早為2004年，1篇[16]；2013年—2018年各1篇[9-10,14-15,17,19]；2019年，2篇[18,20]。

2.3 納入研究的文獻(xiàn)類型

評估治療有效性的最高級別的臨床基礎(chǔ)是RCT。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分文獻(xiàn)僅包括隨機(jī)對照試驗(yàn)，只有兩篇文獻(xiàn)[15,19]包括隨機(jī)和半隨機(jī)兩種試驗(yàn)設(shè)計(jì)，增加了偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析9篇[9-10,14-20]，均為中文文獻(xiàn)。其中，6篇期刊論文[9,14-16,18,20]，3篇學(xué)位論文[10,17,19]。而且5篇論文[9,14-15,17,20]標(biāo)題目標(biāo)注“Meta分析”,3篇論文[10,16,19]題目標(biāo)注為“系統(tǒng)評價(jià)”，1篇論文[18]題目標(biāo)注為“系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析”。出版年份為2004—2019年。其中7篇[10,14-19]比較了針灸與藥物的效果，1篇[9]比較針灸加中藥與藥物的效果，1篇[20]比較了針灸加其他治療手法與藥物的效果。在RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具選擇中，有5篇[9,14-16,20]采用Jadad量表，4篇[10,17-19]采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具。納入研究的基本特征見表1。

2.5 AMSTAR 2評分

9篇納入文獻(xiàn)的分值為7～24分不等，僅1篇文獻(xiàn)評分高于20分，總體分值偏低。導(dǎo)致文章質(zhì)量評價(jià)分值偏低的原因有以下幾點(diǎn)：①9篇文獻(xiàn)[9-10,14-20]均沒有在納入文獻(xiàn)時(shí)說明納入研究的類型；②4篇文獻(xiàn)[14-15,19-20]未說明不受發(fā)表類型的限制以及灰色文獻(xiàn)的檢索，而5篇文獻(xiàn)[9-10,16-18]并未充分解釋；③除陳妍蓓[10]外，均未提供納入和排除的研究文獻(xiàn)清單、未報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來源、未報(bào)告所有潛在利益沖突的來源；④除辛明[19]外，作Meta分析均未評估每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對Meta分析結(jié)果或其他證據(jù)綜合結(jié)合潛在的影響。詳見表2。

2.6 PRISMA評分

9篇納入文獻(xiàn)的分值為22～48分不等。導(dǎo)致文章質(zhì)量評價(jià)分值偏低的原因有以下幾點(diǎn)：①9篇文獻(xiàn)[9-10,14-20]均未提供研究方案注冊號；②除了陳妍蓓[10]與辛明[19]外，均未舉例說明至少1個(gè)主要數(shù)據(jù)庫的資料檢索方法；③9篇文獻(xiàn)[9-10,14-20]均未對資料相關(guān)條目作出推斷和簡化形式；④9篇文獻(xiàn)[9-10,14-20]均未提及資助者在完成系統(tǒng)綜述中所起的作用。詳見表2。

2.7 同質(zhì)性

3篇文獻(xiàn)[10,14-15]研究同質(zhì)性低，分析原因發(fā)現(xiàn)主要有兩方面：2篇文獻(xiàn)[14-15]納入研究同時(shí)包括隨機(jī)對照試驗(yàn)與半隨機(jī)試驗(yàn)，引起方法學(xué)異質(zhì)性；3篇文獻(xiàn)[10,14-15]因納入研究在診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施及對照組的治療方式、治療療程及劑量上未達(dá)到統(tǒng)一，引起臨床異質(zhì)性。其余6篇文獻(xiàn)[9,16-20]同質(zhì)性均較好。詳見表2。

2.8 發(fā)表偏倚報(bào)告情況

本研究納入文獻(xiàn)有5篇[9-10,17-19]使用漏斗圖報(bào)道發(fā)表偏倚，其中有2篇[10,19]對發(fā)表偏倚進(jìn)行了詳細(xì)描述并進(jìn)行了敏感性分析。其余4篇[14-16,20]無發(fā)表偏倚報(bào)道。詳見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.9 雷達(dá)圖多元評價(jià)

2.9.1 圖形直觀分析 從花瓣覆蓋范圍的面積上看，2篇文獻(xiàn)[10,18]面積較大；2篇文獻(xiàn)[14-15]面積較小。從花瓣長度上看，9篇文獻(xiàn)[9-10,14-20]均有1～4最長瓣，3篇文獻(xiàn)[9,16,20]有最短瓣。從花瓣參差程度與長度整體看，1篇文獻(xiàn)[18]花瓣整齊度最高且長度整體較長，2篇文獻(xiàn)[14-15]花瓣整齊度較高但長度整體較短；1篇文獻(xiàn)[16]花瓣整齊度最低且長度差異度大。詳見圖2。

2.9.2 綜合評價(jià)結(jié)論 綜合雷達(dá)圖的直觀表現(xiàn)及各項(xiàng)研究的秩數(shù)平均分發(fā)現(xiàn)，李桐[18]質(zhì)量最高且各項(xiàng)得分最為均衡穩(wěn)定，陳妍蓓[10]次之；文獻(xiàn)質(zhì)量欠缺的是吳家民[15]，其研究類型、AMSTAR評分和同質(zhì)性得分低。詳見表2、圖2。

表2 納入文獻(xiàn)的6個(gè)維度多元評價(jià)秩數(shù)評分

圖2 9篇納入文獻(xiàn)的雷達(dá)圖

3 討論

血管性癡呆屬于中醫(yī)的呆病范疇。臨床分證主要有髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅和瘀血內(nèi)阻[21]?；局畏ㄒ蕴罹嫠?、醒腦調(diào)神為主，輔以祛痰開竅、散瘀通絡(luò)之法。本病病位在腦，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“腦為髓之?！?。督脈入絡(luò)腦，故取穴以督脈為主，局部取穴，可醒腦提神。張淑芳等[22]指出近年來針灸在治療VD上的應(yīng)用主要包括針刺療法、灸法療法和穴位注射3個(gè)方面。張校軍等[23]對近幾年針灸治療VD的臨床研究進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)研究主要集中在頭針療法和體針療法和化瘀通絡(luò)灸法3個(gè)方面，并指出它們改善VD臨床癥狀的療效是確切的。有研究表明，自2003年起，針刺系統(tǒng)評價(jià)或相關(guān)研究發(fā)表量增長迅速，且中文研究的增長速度是英文的2～3倍[24]，但系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量有待商榷。雷達(dá)圖本是一種應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營狀況，用來分析各項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)的圖形方法，能夠?qū)Χ囗?xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全面的分析。作為一種多維數(shù)據(jù)可視化處理工具，雷達(dá)圖能夠清晰、完整且直觀的展現(xiàn)所分析條目情況，近年來逐漸開始較為廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)藥研究領(lǐng)域[25-32]。本研究使用雷達(dá)圖對系統(tǒng)評價(jià)針灸治療血管性癡呆的研究再進(jìn)行評價(jià)，希望能把數(shù)據(jù)形象直觀地展示進(jìn)而為臨床醫(yī)生、患者以及其他決策者提供更有效的循證依據(jù)。

本研究再評價(jià)了9篇系統(tǒng)評價(jià)[9-10,14-20]，根據(jù)雷達(dá)圖可發(fā)現(xiàn)，這9篇文獻(xiàn)的6個(gè)項(xiàng)目花瓣形狀大體并不一致，且對于同一個(gè)雷達(dá)圖而言，均存在花瓣長度既有較長又有較短的現(xiàn)象，以上兩方面提示所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，且每一文獻(xiàn)均存在影響質(zhì)量的短板方面，現(xiàn)對此進(jìn)行分析。本研究再評價(jià)的9篇文章皆為中文論文，發(fā)表時(shí)間為2004年—2019年，納入的文章大部分為隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中李桐[18]的文獻(xiàn)質(zhì)量最高，秩數(shù)平均分為7.5分；質(zhì)量最低的是吳家民[15]的文獻(xiàn)。AMSTAR量表評分為7～24分，PRISMA量表評分為22～48分；其中彭唯娜[16]、彭川[17]、謝瑩曄[9]、辛明[19]及李菲[20]的文獻(xiàn)同質(zhì)性高；陳妍蓓[10]、彭川[17]、李桐[18]、謝瑩曄[9]及辛明[19]對發(fā)表偏倚進(jìn)行了報(bào)道。通過上述分析發(fā)現(xiàn)，方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告學(xué)質(zhì)量偏低是影響文獻(xiàn)質(zhì)量的主要原因，文獻(xiàn)年份、研究類型與發(fā)表偏倚情況為文獻(xiàn)質(zhì)量短板的次要來源。因此，考慮在方法學(xué)質(zhì)量上需注意的方面有：①納入文獻(xiàn)的研究類型是統(tǒng)一的；②提供納入和排除研究文獻(xiàn)清單；③報(bào)告納入的每一項(xiàng)研究的資助來源；④報(bào)告所有可能的利益沖突來源；⑤檢索需系統(tǒng)全面，注意灰色文獻(xiàn)檢索與發(fā)表類型的限制；⑥評估每項(xiàng)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對Meta分析結(jié)果或其他證據(jù)組合結(jié)果潛在的影響。在報(bào)告學(xué)質(zhì)量上需注意的方面有：①研究需預(yù)先通過國際預(yù)注冊數(shù)據(jù)庫(PROSPERO)注冊；②研究需舉例說明至少1個(gè)主要數(shù)據(jù)庫詳細(xì)的資料檢索方法；③研究需對資料相關(guān)條目作出推斷和簡化形式；④研究需提及資助者在研究中的作用。

本研究的局限性：①只檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，而納入文獻(xiàn)皆為中文文獻(xiàn)，可能存在一定程度的發(fā)表偏倚；②納入文獻(xiàn)較少，再評價(jià)結(jié)果可能存在偏倚；③無法得知納入文獻(xiàn)中的研究人群種族、地域和宗教信仰等因素是否會影響結(jié)果。

綜上所述，視覺直觀雷達(dá)圖分析發(fā)現(xiàn)針灸治療VD的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)質(zhì)量不高。筆者希望之后的研究者能積極按照AMSTAR 2量表與PRISMA量表規(guī)范自己的研究，提高證據(jù)的質(zhì)量。建議注重系統(tǒng)評價(jià)的預(yù)先方案規(guī)劃與注冊，以提高系統(tǒng)評價(jià)的可靠度及真實(shí)性，且有利于在此過程中根據(jù)量表內(nèi)容，完善評價(jià)細(xì)則，產(chǎn)生更客觀的分析判斷。同時(shí)，筆者亦希望，雷達(dá)圖能被更廣泛地使用于中醫(yī)藥領(lǐng)域，使得中醫(yī)藥領(lǐng)域研究數(shù)據(jù)更直觀可視，推動中醫(yī)藥領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。