張汝鋼，楊廣運，黃啟陽，盧 鵬

中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 1.消化內(nèi)科; 2.肝膽外科，海南 三亞 572013

病例患者，男，52歲，65 kg，因皮膚、鞏膜黃染半個月，皮膚瘙癢4 d急診入院，無發(fā)熱和腹痛。既往膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎發(fā)作4次，均對癥治療后緩解，有竇性心動過緩病史。經(jīng)檢查，全身皮膚、鞏膜黃染，腹軟無壓痛，Murphy征陰性。輔助檢查，血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.13×109L-1，N 0.635；肝功能示ALT 69.8 U/L，AST 32.0 U/L，TBIL 277.0 μmol/L，DBIL 228.6 μmol/L；MRCP示膽總管下段結(jié)石(1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm)合并肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊體積增大，未見充盈缺損，主胰管未見擴張及結(jié)石征象(見圖1A)。入院診斷，梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石；慢性膽囊炎；竇性心動過緩。

入院后予禁食水、抑酸、保肝等治療。輔助檢查，肝功能示ALT 54.3 U/L，AST 28.8 U/L，TBIL 202.1 μmol/L，DBIL 169.4 μmol/L；肺CT平掃示膽總管結(jié)石(直徑<1.8 cm)，肝內(nèi)外膽管及膽總管擴張。入院后第2天行ERCP(見圖1)，十二指腸降段小憩室(0.3 cm×0.3 cm)，乳頭位于其遠側(cè)，乳頭小、形態(tài)無異常。以導(dǎo)絲(COOK公司，METⅡ-35-480)輔助、乳頭括約肌切開刀(COOK公司，F(xiàn)S-OMNI)插管，導(dǎo)絲進入膽總管。血管造影X射線機(PHILIPS公司，Allura Xper FD20)下造影示，膽總管中段見一充盈缺損，最大橫徑1.4 cm。小切開乳頭。導(dǎo)絲引導(dǎo)式球囊擴張導(dǎo)管(COOK公司，HBD-W-10-11-12)三級擴張乳頭開口至1.2 cm。取石網(wǎng)籃(COOK公司，MWB5-2×4)套取結(jié)石，結(jié)石嵌頓、網(wǎng)藍嵌頓。體外應(yīng)急碎石器(COOK公司，碎石把手SLH-1、碎石線纜SLC-2)碎石未成功。再次以導(dǎo)絲輔助、乳頭括約肌切開刀插管，導(dǎo)絲進入膽總管。沿導(dǎo)絲植入雙豬尾塑料支架1根(COOK公司，CLSO-10-3)。膽汁流出順暢。拍片示支架位置良好。入院后第3天，肝功能示ALT 48.3 U/L，AST 35.2 U/L，TBIL 151.5 μmol/L,DBIL 131.4 μmol/L。

于入院后第5天再次行ERCP(見圖1)，乳頭呈切開型，膽管支架無移位，網(wǎng)籃仍嵌頓于膽總管。以息肉勒除器(COOK公司，ASM-1-S)拔除膽管支架。以導(dǎo)絲輔助、乳頭括約肌切開刀插管，導(dǎo)絲進入膽總管并越過嵌頓的網(wǎng)籃。導(dǎo)絲引導(dǎo)式球囊擴張導(dǎo)管(COOK公司，HBD-W-12-13.5-15)三級擴張乳頭開口至1.5 cm，沿導(dǎo)絲置入三腔球囊取石導(dǎo)管(COOK公司，F(xiàn)S-8.5-12-15-A)并反復(fù)拖拉，不能取出嵌頓的結(jié)石及網(wǎng)籃。聯(lián)合會診后轉(zhuǎn)入我院肝膽外科繼續(xù)治療，入院后第6天，肝功能示ALT 71.3 U/L，AST 45.6 U/L，TBIL 189.4 μmol/L，DBIL 166.1 μmol/L。

入院后第7天行開腹手術(shù)，肝臟呈淤膽樣改變。膽囊體積明顯增大，與周圍網(wǎng)膜和腸組織粘連嚴重。膽總管擴張，直徑約1.2 cm。膽囊三角處組織致密粘連，顯露困難，逆行切除膽囊。尖刀打開膽總管長約2 cm，黃色膽泥樣膽汁溢出；取石網(wǎng)籃鋼絲呈張開狀位于結(jié)石與膽管壁之間，未套住結(jié)石，剪斷網(wǎng)籃鋼繩后取出嵌頓的網(wǎng)籃(見圖2)；手法取石失敗，取石鉗部分鉗碎結(jié)石后借助取石勺取出結(jié)石。置入膽道鏡探查，膽總管遠端見十二指腸乳頭開口；膽總管末端乳頭通過12Fr導(dǎo)尿管有阻力；膽總管置入16Fr T管，予以4-0薇喬線間斷縫合。沖洗腹腔，文氏孔留置潘氏引流管一根，右側(cè)腹部戳孔引出；T管經(jīng)右側(cè)上腹部壁戳孔引出固定，逐層縫合腹壁切口。

體外觀察：取石網(wǎng)籃完整，結(jié)石呈梭形，質(zhì)硬，表面結(jié)締組織附著(5.3 cm×3.1 cm)；剔除結(jié)石表面結(jié)締組織，洗凈后碎開觀察，結(jié)石外觀呈褐色，表面不規(guī)則，質(zhì)硬脆，斷面呈花崗巖石狀，最大直徑1.3 cm(見圖2)。開腹術(shù)后第8天肝功能示ALT 173.8 U/L，AST 111.5 U/L，TBIL 116.6 μmol/L，DBIL 98.2 μmol/L，膽囊切除病理示慢性膽囊炎。開腹術(shù)后第9天拔除潘氏引流管。開腹術(shù)后第10天，即入院后第18天帶藥出院(優(yōu)思弗 250 mg，3次/d)。出院診斷：梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石；ERCP取石術(shù)后，網(wǎng)籃嵌頓；慢性膽囊炎；十二指腸降段憩室；竇性心動過緩。

出院后第10天，即開腹手術(shù)后第21天，門診復(fù)查。血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.51×109L-1，N 0.373；肝功能示ALT 53.4 U/L，AST 43.8 U/L，TBIL 46.4 μmol/L，DBIL 40.4 μmol/L。

圖1 MRCP檢查及膽總管結(jié)石的取石、碎石操作 A：入院前MRCP檢查，顯示膽總管下段結(jié)石(1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm)并肝內(nèi)外膽管擴張；B：第1次ERCP，置入膽管的雙豬尾塑料支架；C：第2次ERCP，切開的乳頭和嵌頓的網(wǎng)籃；D：第1次ERCP，膽總管中段一充盈缺損；E：第1次ERCP，體外應(yīng)急碎石器碎石；F：第1次ERCP，置入的雙豬尾塑料支架和嵌頓的網(wǎng)籃；G：第2次ERCP，嵌頓的網(wǎng)籃和結(jié)石；H：第2次ERCP，嵌頓的網(wǎng)籃

圖2 開腹取出的膽總管結(jié)石和嵌頓的網(wǎng)籃 A：嵌頓的網(wǎng)籃呈張開狀位于結(jié)石與膽管壁之間；B：取出的膽總管結(jié)石和嵌頓的網(wǎng)籃；C：膽總管結(jié)石碎開后觀測

討論梗阻性黃染與膽總管結(jié)石有關(guān)，有急診ERCP治療指征[1]?；颊邿o發(fā)熱，WBC計數(shù)和中性粒細胞百分比值無異常，提示未并發(fā)膽管炎[2]。MRCP示膽總管結(jié)石長徑1.7 cm、橫徑1.5 cm，肺CT平掃示膽總管結(jié)石直徑<1.8 cm，均提示膽總管結(jié)石屬于困難結(jié)石[1]。由于膽管造影示結(jié)石橫徑1.4 cm，乳頭小且鄰近降段憩室，嘗試十二指腸乳頭小切開、球囊擴張乳頭至1.2 cm后網(wǎng)籃取石，在結(jié)石和網(wǎng)籃嵌頓、應(yīng)急網(wǎng)籃碎石失敗后放置了膽道塑料支架，病情緩解。接下來，用球囊擴張乳頭至1.5 cm，再次嘗試用三腔取石球囊取石也未能成功。最后通過開腹手術(shù)的方式成功取出了結(jié)石和嵌頓的網(wǎng)籃。

結(jié)石與膽管壁粘連是內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石失敗的主要原因。造成結(jié)石與膽管壁粘連的原因可能與結(jié)石造成的膽管炎反復(fù)發(fā)作相關(guān)[3]。仔細分析MRCP影像，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石遠側(cè)有一段長約3.0 cm的狹窄段，推測狹窄的原因可能也與反復(fù)發(fā)作的膽管炎造成膽管壁纖維化和狹窄相關(guān)，這也是造成結(jié)石取出困難的原因之一[3]。取石網(wǎng)籃嵌頓的原因不清楚，可能與結(jié)石大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則，結(jié)石與膽管壁貼壁過緊，網(wǎng)籃越過結(jié)石后套入結(jié)石一角后不能逃逸相關(guān)。

對于結(jié)石直徑>1.5 cm且膽總管下段存在狹窄的患者，因內(nèi)鏡下取石成功率明顯下降，建議短期使用膽管支架保證膽汁引流，擇期再行內(nèi)鏡下取石[1，4]，或腹腔鏡或開腹取石[4]。