神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumors，NETs)是有神經(jīng)內(nèi)分泌特性的起源于腸嗜鉻樣細(xì)胞的罕見腫瘤，大多數(shù)分布在胃腸道中。胃息肉樣病變約3.3%屬于胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastric neuroendocrine tumors，GNETs)病變，在一般人群中的患病率約為0.06%

。近50年來GNETs發(fā)病率呈上升趨勢

，主要原因與內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用以及對GNETs不斷深入認(rèn)識導(dǎo)致檢出率升高有關(guān)

。Ⅰ 型占GNETs的75%～80%

，胃鏡檢查常會發(fā)現(xiàn)胃體底部單發(fā)或多發(fā)的息肉樣隆起，經(jīng)活檢病理學(xué)檢查及免疫組化染色確診GNETs，結(jié)合慢性萎縮性胃炎黏膜背景及血清胃泌素升高診斷 Ⅰ 型GENTs。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，活檢鉗除術(shù)、息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)成為 Ⅰ 型GNETs內(nèi)鏡下可選擇的治療手段，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心曾經(jīng)報道2008年至2010年25例ESD治療GNETs的經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)ESD治療GNETs的有效性和安全性

。近年來有了更多的病例積累和技術(shù)進(jìn)步，現(xiàn)回顧性分析近7年來經(jīng)ESD治療取得滿意效果的61例Ⅰ型GNETs病例，報道如下。

在歐洲封建主義社會中，統(tǒng)治階級（貴族、地主）與被統(tǒng)治階級（農(nóng)民）構(gòu)成了當(dāng)時社會對立的兩大陣營，處于這兩大對立階級之間的人群（資產(chǎn)階級、手工業(yè)者、自由職業(yè)者、市民等）構(gòu)成了中間階層，即國王、貴族、僧侶之外的“第四等級”，他們所舉行的法國大革命推翻了貴族地主階級統(tǒng)治的封建主義社會，促成了資本主義社會和制度的產(chǎn)生。在資本主義社會中，處于無產(chǎn)階級和資產(chǎn)階級兩大對立階級之間的農(nóng)民、小業(yè)主、手工業(yè)者、知識分子等人群，組成了中間階層。第二次世界大戰(zhàn)之后，中間階層在歐美發(fā)達(dá)資本主義社會中成為主導(dǎo)性的社會群體。

1 資料與方法

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心2012年1月至2018年12月61例Ⅰ型GNETs患者。Ⅰ型GNETs術(shù)前表現(xiàn)為胃腔內(nèi)息肉樣隆起性病變，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查提示病變深度局限于黏膜層及黏膜下層，腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)有腹腔及其他臟器轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者進(jìn)行ESD切除。術(shù)后病理及免疫組化檢查，結(jié)合病灶周圍有慢性萎縮性胃炎黏膜背景、血清胃泌素升高等表現(xiàn)，確診為Ⅰ型GENTs。詳細(xì)記錄患者的一般臨床資料、病變部位、病變大小、病變侵犯深度、術(shù)后水平與垂直切緣、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2020-0062H)。

1.2.1 器械設(shè)備：應(yīng)用Olympus公司GIF-H260單鉗道電子胃鏡，KD-620LR Hook刀，KD-611L IT刀，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，NM-4L-1注射針，HX-610-90、HX-600-135止血夾或南京微創(chuàng)公司和諧夾，SD-230U-20圈套器，ERBE ICC-200或VIO-200D高頻電切裝置，內(nèi)鏡頭端前置D-201-11802透明帽。EUS2000型內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)、UM-2R(12 MHz)、UM-3R(20 MHz)微超聲探頭。

GNETs是較罕見的疾病，但隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)、生物標(biāo)志物等診斷技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，發(fā)病率和患病率呈升高趨勢

。胃酸抑制劑如質(zhì)子泵抑制劑廣泛使用，生活方式改變等可能導(dǎo)致發(fā)病率的增加

。依據(jù)WHO 2010版腫瘤分類分級標(biāo)準(zhǔn)

，GNETs分為G

、G

、G

三級，并根據(jù)臨床特點(diǎn)分為Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅰ型和Ⅱ型GNETs均由高胃泌素血癥引起的腸嗜鉻細(xì)胞樣細(xì)胞瘤，Ⅰ型發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的壁細(xì)胞分泌胃酸缺乏，引起胃竇G細(xì)胞增生和高胃泌素血癥，胃泌素過度分泌可誘導(dǎo)腸嗜鉻樣細(xì)胞增殖，形成Ⅰ型GNETs

，Ⅰ型胃鏡呈現(xiàn)息肉樣病變或黏膜下腫物，直徑多小于1～2 cm，好發(fā)于胃體或胃底，常合并萎縮性胃炎，病理分級多為G

級，轉(zhuǎn)移比例2%～5%。

病灶數(shù)目≥6個5例，其中4例患者術(shù)后病理為G

級，1例G

級；病灶最大直徑>20 mm 4例，1例為前述因切緣陽性且脈管侵犯而追加補(bǔ)救性外科手術(shù)G

級病例；其余3例術(shù)后病理評估1例G

級，2例G

級。

隨訪中無患者出現(xiàn)原位復(fù)發(fā)。10例患者ESD術(shù)后異位再發(fā)，再發(fā)率為16.4%(10/61)，中位再發(fā)時間12.8個月；其中8例G

級，2例G

級，G

級再發(fā)率為19.0%(8/42)，G

級再發(fā)率為10.5%(2/19)。再發(fā)病例中，有6例G

級和1例G

級患者再次接受ESD治療；2例G

級患者拒絕再次手術(shù)，密切隨訪；1例G

級患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)但意外死亡，死因與原發(fā)病無關(guān)。

2 結(jié)果

ESD術(shù)后病理顯示G

級99個(69.2%)病灶，G

級44個(30.8%)病灶。2例病灶切緣陽性，完整切除率為98.6%(141/143)。1例72歲的女性患者，入院前超聲內(nèi)鏡檢查提示的胃底黏膜隆起來源于黏膜下層，ESD整塊切除的標(biāo)本大小約3.5 cm×2.5 cm，病灶約3.0 cm×2.0 cm，在剝離過程中發(fā)現(xiàn)病灶與固有肌層粘連，術(shù)后病理檢查提示G

級，Ki-67為10%，水平切緣和垂直切緣均為陽性且脈管侵犯，追加補(bǔ)救性外科手術(shù)。另有1例患者病灶0.6 cm，術(shù)后病理提示G

級，Ki-67為2%，水平切緣陽性，患者拒絕追加ESD擴(kuò)大切除術(shù)，隨訪至今無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

所有病變均ESD整塊切除，整塊切除率100%。切除病灶最大直徑4～30 mm，平均直徑為7.9 mm。標(biāo)記至黏膜切口完整縫合的手術(shù)時間為10～60 min，平均19 min。全組病例ESD術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥(見表1)。

計算采用有限元軟件MIDAS-CIVIL進(jìn)行分析?？紤]塔柱施工幾何非線性及混凝土收縮徐變效應(yīng)；下橫梁預(yù)應(yīng)力筋張拉按圖紙要求分階段張拉；中橫梁和上橫梁采用與塔柱異步施工；計算模擬工況如下：

本研究納入61例患者，男27例，年齡(53.3±10.3)歲，女34例，年齡(56.7±9.4)歲。多因?yàn)樯细共贿m、飽脹或體檢行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)息肉樣隆起病變，病變單發(fā)20例，多發(fā)41例?？偛≡顢?shù)143個，多發(fā)病灶2～5個36例(59.0%)，病灶≥6個5例(8.2%)。病灶分布以胃體部為主,128個(89.5%)，胃底10個(7.0%)，胃竇5個(3.5%)。術(shù)前血清胃泌素(587.6±296.2)pg/ml(見表1)。

雖然大事記的收錄標(biāo)準(zhǔn)和編寫規(guī)定在志書編纂規(guī)則中有明確規(guī)定，但編者面對志書中的各種實(shí)際問題，具體的收錄與刪增是以編者對事情的認(rèn)識和編纂水平?jīng)Q定的，所以，編者一方面要熟悉各種標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，一方面要通讀全志，內(nèi)心要有正確的衡量標(biāo)準(zhǔn)，小心斟酌、細(xì)心思考，對資料要注意保存?zhèn)洳椋瑢?nèi)容要進(jìn)行前后反復(fù)核對修定，以使全志的時間及相關(guān)資料前后統(tǒng)一。

大頭針固定切除病變于平板上，應(yīng)用福爾馬林液固定后送病理學(xué)檢查，免疫組化法檢測突觸素、嗜鉻粒素A和Ki-67。標(biāo)本依據(jù)WHO 2010版腫瘤分類分級標(biāo)準(zhǔn)

，分為G

級(核分裂象<2個/10 HPF，Ki-67增殖指數(shù)≤2%)、G

級(核分裂象2～20個/10 HPF，Ki-67增殖指數(shù)為3%～20%)和G

級(核分裂象>20個/10 HPF，Ki-67增殖指數(shù)>20%)。詳細(xì)評價病變侵犯深度、術(shù)后水平與垂直切緣。病變在內(nèi)鏡下一次性被整塊切除定義為整塊切除；整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平切緣和垂直切緣均陰性定義為完整切除。

術(shù)后隨訪10～93個月，中位隨訪時間為38.3個月。全組僅1例G

級GNETs患者意外死亡，死因與GNETs無關(guān)。

對所有患者術(shù)后進(jìn)行門診及電話隨訪，術(shù)后3個月、6個月、1年時復(fù)查胃鏡、超聲內(nèi)鏡檢查有無殘留、原位復(fù)發(fā)或再發(fā)。術(shù)后每年復(fù)查腹腔CT、MRI等檢查判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

1.2.2 手術(shù)過程：操作在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，步驟如下：(1)標(biāo)記：應(yīng)用內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)(endoscopic argon plasma coagulation,APC)在病灶邊緣電凝標(biāo)記；(2)黏膜下注射：靛胭脂5 ml+生理鹽水100 ml混合液病灶邊緣標(biāo)點(diǎn)外多點(diǎn)注射；(3)切緣：應(yīng)用Hook刀沿標(biāo)點(diǎn)外緣切開邊緣；(4)剝離：應(yīng)用Hook刀或聯(lián)合IT刀剝離黏膜下層暴露病灶，對病灶的邊緣及基底進(jìn)行完整剝離；(5)處理創(chuàng)面：熱活檢鉗燒灼處理創(chuàng)面小血管，未傷肌層創(chuàng)面不必夾閉，必要時金屬夾夾閉創(chuàng)面(見圖1)。

GNETs依據(jù)腫瘤組織學(xué)分級、臨床分型，以及腫瘤的大小、數(shù)目、腫瘤侵犯程度、脈管癌栓存在與否選擇治療方案。以前歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(ENETS)和美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南建議對<10 mm的病變僅限于黏膜和黏膜下層推薦隨訪監(jiān)測

。隨著近年來內(nèi)鏡的治療技術(shù)進(jìn)步與廣泛應(yīng)用，治療選擇變的更加積極，活檢咬除、息肉切除術(shù)、EMR逐漸應(yīng)用于GNETs治療，但ESD有整塊剝離、切除的優(yōu)勢，一方面有利于剝離病變，避免殘留；另一方面有利于術(shù)后提供足夠組織對手術(shù)切緣、脈管侵犯、病理分級進(jìn)行精確評估，已逐漸應(yīng)用于符合適應(yīng)證GNETs治療。

本研究計數(shù)資料以百分比(%)表示,計量資料以( ±s)表示,采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),組間比較分別采用χ2和t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,若P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究共納入61例Ⅰ型GNETs患者，總病灶數(shù)143個。與傳統(tǒng)EMR相比，ESD治療主要的并發(fā)癥是出血和穿孔

。本組病例ESD術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生穿孔和出血的并發(fā)癥。ESD整塊切除率100%，完整切除率98.6%，僅2例出現(xiàn)垂直切緣陽性。Sato等

研究顯示，ESD較EMR更能完全切除、降低切緣陽性率；并發(fā)現(xiàn)ESD術(shù)后9.8%(8/82)的腫瘤合并毛細(xì)血管侵犯，其中7例(87.5%)病灶≤10 mm，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，結(jié)果表明小灶Ⅰ型GNETs患者的預(yù)后良好。本研究中80.4%病灶<10 mm，即使局部復(fù)發(fā)或毛細(xì)血管侵犯，此類腫瘤的惡性行為的風(fēng)險較小，內(nèi)鏡下ESD治療具有安全性和有效性。

未經(jīng)任何處理的原礦邦德功磨礦數(shù)據(jù)如表4所示，微波功率6 kW預(yù)處理礦樣500 g、輻射時間60 s、水冷卻后的邦德功磨礦數(shù)據(jù)如表5所示。

眾所周知，Ⅰ型GNETs較易再發(fā)，內(nèi)鏡下病灶切除后并未影響產(chǎn)生GNETs的基礎(chǔ)病因是術(shù)后易再發(fā)的一個重要原因，而有研究顯示，病灶直徑、數(shù)目與復(fù)發(fā)率無相關(guān)性

。既往Uygun等

、Merola等

、Campana等

、Daskalakis等

、Lee等

應(yīng)用內(nèi)鏡下切除術(shù)(活檢咬除、息肉切除術(shù)、EMR、ESD)治療GNETs術(shù)后總體再發(fā)率分別為59%(41/69)、18.2%(4/22)、63.6%(21/33)、26.2%(11/42)、20.9%(14/67)。我中心

2008-2010年期間25例ESD術(shù)后再發(fā)率為8%(2/25)，本研究ESD術(shù)后再發(fā)率為16.4%(10/61)?？梢?，GNETs內(nèi)鏡切除術(shù)后再發(fā)率研究結(jié)果差異很大，分析原因可能與以下三點(diǎn)相關(guān)：(1)GNETs呈現(xiàn)惰性的發(fā)展特征，在后續(xù)內(nèi)鏡檢查中檢測到的病變，有時很難確定是再發(fā)的，還是以往檢查漏掉的小病灶

；(2)GNETs的發(fā)病率很低，各項(xiàng)研究的病例數(shù)不多，因此數(shù)據(jù)結(jié)果可能存在較大的偏倚；(3)內(nèi)鏡下手術(shù)方式選擇與手術(shù)技術(shù)差異，若病灶切除不徹底，可能在手術(shù)原病灶上“復(fù)發(fā)”，而不是因?yàn)棰裥虶NETs基礎(chǔ)病因的“再發(fā)”。而ESD完整切除率高于EMR等傳統(tǒng)內(nèi)鏡切除方式，切緣陽性率較低，并發(fā)癥發(fā)生率相似，完整切除至少可以減少原手術(shù)病灶的“復(fù)發(fā)”，從這方面說ESD對GNETs的治療更有優(yōu)勢

。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)納稅申報方式逐漸會被納稅人網(wǎng)絡(luò)自主申報取代，納稅申報的真實(shí)性、準(zhǔn)確性責(zé)任由納稅人承擔(dān)，稅務(wù)機(jī)關(guān)側(cè)重對納稅申報的后續(xù)管理是未來稅收征管的趨勢。申報納稅成為納稅人的自主行為，在主觀因素和客觀因素共同作用下，稅收申報變得具有不確定性，存在稅款流失的風(fēng)險，無法保證稅款及時足額入庫。稅務(wù)機(jī)關(guān)通過納稅評估，審查納稅人申報行為的準(zhǔn)確性和全面性，涉及稅款應(yīng)繳未繳或存在稅收違法違紀(jì)行為的，及時讓納稅人進(jìn)行補(bǔ)繳稅款、采取違法處罰或移交稽查等方式，目的是促進(jìn)納稅申報質(zhì)量的提升，提高納稅人的稅法遵從度。

NANETS指南

建議GNETs內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證為：Ⅰ、Ⅱ型GNETs病灶數(shù)目≤6個、病灶直徑≤2 cm、無脈管癌栓、局限于黏膜下層者。對于病灶直徑>2 cm及病灶數(shù)目>6個的治療建議個體化選擇隨訪、內(nèi)窺鏡切除或外科切除。本研究中5例患者病灶數(shù)目≥6個，4例病灶最大直徑>20 mm，超出了NANETS指南推薦的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證。這9例中，1例因切緣陽性且脈管侵犯而追加補(bǔ)救性外科手術(shù)外；其余8例均水平和垂直切緣陰性、無脈管侵犯，選擇密切隨訪；隨訪中2例再發(fā)，無原位復(fù)發(fā)。本研究初步顯示超出適應(yīng)證的某些I型GNETs病例ESD也可達(dá)到較好療效。

可見，ESD治療屬于微創(chuàng)治療，手術(shù)時間短，恢復(fù)較快，生活質(zhì)量影響小。本研究發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)后復(fù)發(fā)率及切緣陽性率均較低，是Ⅰ型GNETs安全有效的治療方式。由于Ⅰ型GNETs易再發(fā)，加強(qiáng)術(shù)后隨訪是可靠的應(yīng)對策略。本研究介于回顧性的單中心研究，病例數(shù)和隨訪時間有限，尚需大規(guī)模的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究明確ESD治療Ⅰ型GNETs的長期療效。

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