劉珍珠 胡建鵬 劉金濤 王偉航 史延昊 翟雙慶
1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)
金元時(shí)期,醫(yī)家為糾正濫用《太平惠民和劑局方》辛香燥熱之流弊,倡導(dǎo)寒涼用藥,后朱丹溪滋陰學(xué)說(shuō)盛行,至明朝初期,諸多醫(yī)家不經(jīng)辨證診脈,概投滋陰降火之劑,導(dǎo)致臨床多有因過(guò)度使用苦寒滋陰之品而損傷脾胃正氣者[1-2]。
為糾正此種時(shí)弊,新安地區(qū)以汪機(jī)、徐春甫、孫一奎等為主體的醫(yī)家,突破性創(chuàng)立了重用參芪、補(bǔ)氣培元的治法思想,提出“營(yíng)衛(wèi)一氣”“參芪雙補(bǔ)”“命門動(dòng)氣”等特色學(xué)說(shuō)。經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展與完善,逐漸形成了新安固本培元的思想體系。與此同時(shí),以蘇州薛己為先導(dǎo)的一些醫(yī)家,也為糾正時(shí)弊,在繼承李杲脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上,探討腎與命門病機(jī),建立了以溫養(yǎng)補(bǔ)虛為臨床特色,辨治虛損病證的系列方法,此學(xué)說(shuō)由趙獻(xiàn)可、張介賓、李中梓等醫(yī)家繼承,形成江浙溫補(bǔ)學(xué)派[1]。
因新安固本培元思想與江浙溫補(bǔ)派思想多有相同之處,而且均誕生于明清時(shí)醫(yī)濫用苦寒滋陰之品的大環(huán)境中,均以善用甘溫之品補(bǔ)虛為臨證特色,因此學(xué)界常將二者同歸于“溫補(bǔ)派”,屬“易水學(xué)派”的分支。但因新安固本培元思想有其獨(dú)特的學(xué)術(shù)主張,具有相對(duì)完整的傳承體系,因此也有觀點(diǎn)將其稱為“新安固本培元派”,為獨(dú)立于“溫補(bǔ)派”之外的另一學(xué)派。實(shí)際上對(duì)比新安固本培元思想與江浙溫補(bǔ)派思想,二者的學(xué)術(shù)主張同中有異,醫(yī)家之間亦相互影響。因此,若以學(xué)派來(lái)論,可認(rèn)為新安固本培元派與江浙溫補(bǔ)派為兩個(gè)地域分別傳承的學(xué)術(shù)流派,二者均有各自的創(chuàng)始人與傳承體系,但可同屬于廣義的“溫補(bǔ)派”。本文試圖探索新安固本培元思想與江浙溫補(bǔ)派思想的區(qū)別與聯(lián)系,為進(jìn)一步明確流派的學(xué)術(shù)傳承與特色提供參考。
1.1 強(qiáng)調(diào)元?dú)獾淖饔?新安固本培元思想的核心為培護(hù)人體元?dú)鈁3]33,如汪機(jī)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)養(yǎng)脾胃以滋養(yǎng)元?dú)鈱?duì)治療疾病的重要性,徐春甫“深得脾胃元?dú)庵?,故投之所向,無(wú)不如意”[4]851;孫一奎則更加注重命門元?dú)?,認(rèn)為其為“人之生命,五臟六腑之本,十二經(jīng)脈之根,呼吸之門,三焦之原”[5]649-650等。
以薛己為先導(dǎo)的江浙溫補(bǔ)派亦十分重視元?dú)獾淖饔茫缪篬6]在《內(nèi)科摘要·飲食勞倦虧損元?dú)獾劝Y》中指出:“凡人飲食勞役起居失宜,見(jiàn)一切火癥,悉屬內(nèi)真寒而外假熱,故肚腹喜暖,口畏冷物,此乃形氣病氣俱屬不足,法當(dāng)純補(bǔ)元?dú)鉃樯??!闭J(rèn)為飲食勞倦易虧損元?dú)?,元?dú)馓潛p則易致內(nèi)傷外感等癥;張介賓[7]35也強(qiáng)調(diào)“夫疾病之實(shí),固為可慮,而元?dú)庵摚瑧]尤甚焉。故凡診病者,必當(dāng)先察元?dú)鉃橹?,而后求疾病”以及“蓋虛者本乎元?dú)?,?shí)者由乎邪氣”[7]35等,在內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病論治中,均主張?jiān)敳煸獨(dú)馓搶?shí)而治之。
1.2 重視脾腎二臟 新安固本培元思想主張從脾腎入手,培補(bǔ)人體元?dú)?;江浙溫補(bǔ)派醫(yī)家亦十分注重脾腎二臟的調(diào)護(hù)。如薛己私淑李杲脾胃學(xué)說(shuō),強(qiáng)調(diào)脾胃為人身之本、生發(fā)之源,“人得土以養(yǎng)百骸,身失土以枯四肢”[8],同時(shí)重視腎與命門化生精血的作用,擅長(zhǎng)補(bǔ)中益氣湯與六味丸并用,治療脾腎化源不足所致臟腑虛損之病。張介賓[7]36也云:“脾為五臟之根本,腎為五臟之化源。”李中梓[9]更闡發(fā)了“脾胃為后天之本”“腎為先天之本”的理論,認(rèn)為“本有先天后天之辨。先天之本在腎,腎應(yīng)北方之水,水為天一之源。后天之本在脾,脾為中宮之土,土為萬(wàn)物之母。”強(qiáng)調(diào)脾腎為治病必求之根本。
1.3 闡發(fā)命門 新安孫一奎在繼承汪機(jī)善用參芪、重視脾胃化生氣血等思想的同時(shí),在對(duì) 《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典進(jìn)行深入解讀的基礎(chǔ)上,以周敦頤《太極圖說(shuō)》為依據(jù),對(duì)人身之太極進(jìn)行闡發(fā),提出“命門動(dòng)氣說(shuō)”[3]80。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為命門居于兩腎之中,即腎間動(dòng)氣,具有生生不息之機(jī),“猶儒之太極,道之玄牝”[5]649,其非水非火,非臟非腑,屬坎中之陽(yáng),為“太極之本體”,“乃造化之樞紐,陰陽(yáng)之根蒂”[5]649,臨證注重脾腎同補(bǔ)、溫補(bǔ)下元。
繼孫一奎之后,江浙趙獻(xiàn)可、張介賓等醫(yī)家亦在繼承《難經(jīng)》命門理論的基礎(chǔ)上,從理學(xué)太極的角度對(duì)命門的體用進(jìn)行了深入研究。如趙獻(xiàn)可以“太極圖”作比,認(rèn)為命門為人身之太極,其居于兩腎之中,先五臟而生,為“真君真主”,命門火為君主之火,為十二經(jīng)之主,主宰五臟六腑之生機(jī)[10],提出《內(nèi)經(jīng)》所謂“主不明則十二官?!敝爸鳌碑?dāng)指命門。張介賓[11]276亦主張:“命門居于兩腎之中,即人身之太極,由太極以生兩儀,而水火具焉,消長(zhǎng)系焉,故為受生之初,為性命之本?!闭J(rèn)為命門猶如“先天之北闕”,為“精血之?!保c脾胃同為五臟六腑之本,且蘊(yùn)含先天水火,為人一身陰陽(yáng)水火的根本,脾胃亦需賴命門之火才能得以生化,因此命門實(shí)為脾胃之母,為化生之源。
1.4 重溫補(bǔ),反對(duì)濫用寒涼 江浙溫補(bǔ)派思想與新安固本培元思想誕生的時(shí)期,臨床多見(jiàn)虛損證卻誤用寒涼之品以致疾病更甚者,因此醫(yī)家倡用溫補(bǔ),反對(duì)濫用寒涼伐傷人體正氣。如新安汪機(jī)多以人參、黃芪為君,調(diào)補(bǔ)脾胃氣血,隨證配伍,對(duì)于外科病治療強(qiáng)調(diào)“大旨主于調(diào)補(bǔ)元?dú)?,先固根本,不輕用寒涼攻利之劑”[12]849。孫一奎臨證常以人參、黃芪等補(bǔ)脾藥與熟地黃、附子等溫陽(yáng)補(bǔ)腎之品同用。
而江浙薛己亦認(rèn)為內(nèi)傷雜病以虛為多,“當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉”,應(yīng)溫補(bǔ)脾腎以培護(hù)人體根本;張介賓則強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣為人身之“大寶”,“得陽(yáng)則生,失陽(yáng)則死”,提出:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽(yáng)。孰謂陽(yáng)常有余,而欲以苦寒之物,伐此陽(yáng)氣,欲保生者,可如是乎?”[11]275認(rèn)為陽(yáng)氣主動(dòng),最易耗散,凡大汗、大吐、大下及過(guò)服寒涼,均可導(dǎo)致亡陽(yáng)[13],且陽(yáng)氣易失而難復(fù),因此在施治過(guò)程中當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)陽(yáng)氣,慎用寒涼猛劑。
2.1 命門元?dú)馀c真陰真陽(yáng)的側(cè)重不同 江浙溫補(bǔ)派思想雖與新安固本培元思想多有相同之處,但兩者思想核心并不相同,譬如樹(shù)木枝杈,二者均為樹(shù)干分出的同一枝干,大致生長(zhǎng)方向相同,彼此相近,枝杈或有交叉,但二者卻又各自獨(dú)立發(fā)展。
新安固本培元思想的核心與傳承主線較為明確,核心即通過(guò)補(bǔ)益脾腎,培護(hù)人體元?dú)?,重視自身正氣的主?dǎo)地位,以達(dá)到扶正祛邪的目的。元?dú)馐瞧鋸?qiáng)調(diào)的重點(diǎn),而不論脾、腎,或是命門、元?dú)猓掳补瘫九嘣枷胫械膸讉€(gè)關(guān)鍵信息都在強(qiáng)調(diào)人體生化之源,即“人身之太極”的重要作用,注重太極的生生之性。
但查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),江浙溫補(bǔ)派思想的核心與主線并不甚明晰,除臨證均善用溫補(bǔ)以外,各醫(yī)家對(duì)元?dú)?、命門、脾腎等的認(rèn)識(shí)與主張均有差異。以江浙溫補(bǔ)派思想形成期的代表醫(yī)家薛己、趙獻(xiàn)可、張介賓為例,薛己主張脾腎同補(bǔ),認(rèn)同左腎右命門之說(shuō),以左腎為水為真陰,右命門為火為真陽(yáng),補(bǔ)命門之火意在補(bǔ)火生土;趙獻(xiàn)可則認(rèn)為命門在兩腎之中,內(nèi)含水火,為先天真水真火,命門真火為元?dú)?,命門真水為元精,臨證獨(dú)尊命門之火;張介賓在趙獻(xiàn)可命門理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡發(fā),認(rèn)為命門為真陰之臟,內(nèi)含元陰元陽(yáng),元陰即元精,為命門之水,主五臟之陰,元陽(yáng)即元?dú)?,為命門之火,主五臟之陽(yáng),且兩腎皆屬命門,臨證強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益真陰真陽(yáng),認(rèn)為命門之陽(yáng)為脾胃之母,補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎。
由此,總覽江浙三位醫(yī)家的理論思想,可認(rèn)為江浙溫補(bǔ)派一脈相承的思想核心為命門水火,或謂命門真陰真陽(yáng)。此理論由薛己肇始,趙獻(xiàn)可進(jìn)一步闡發(fā),張介賓集諸家之大成,而終成體系。概而述之,即人體以先天命門為本,命門即人身之太極,內(nèi)含真陰真陽(yáng),命門真陰即先天之水,主人體一身之陰;命門真陽(yáng)即先天之火,主人體一身之陽(yáng),五臟六腑之功用皆統(tǒng)乎命門。臨證治療虛損性疾病以補(bǔ)益命門水火為根本,強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)水火互根互用之性,脾土亦賴命門真火才能得以行生化之功。如《類經(jīng)圖翼·五行統(tǒng)論》云:“然而變雖無(wú)窮,總不出乎陰陽(yáng);陰陽(yáng)之用,總不離乎水火。所以天地之間,無(wú)往而非水火之用。”[11]19《類經(jīng)·法陰陽(yáng)》則曰:“夫水火皆宅于命門,拆之則二,合之則一,造化由此而生,萬(wàn)物由此而出。其在人身,為性命之根柢,為臟腑之化原?!盵14]
因此,對(duì)比新安固本培元思想與江浙溫補(bǔ)派思想可以發(fā)現(xiàn),前者以陰陽(yáng)未分之元?dú)鉃槿松硖珮O,為生化的根源與動(dòng)力,通過(guò)調(diào)補(bǔ)后天有形臟腑之脾胃與腎,以補(bǔ)益氣血,滋其化源,以后天有形補(bǔ)養(yǎng)先天無(wú)形,進(jìn)而激發(fā)先天生生之機(jī);而后者的核心雖亦以命門為人身之太極,但其更強(qiáng)調(diào)太極一分為二之陰陽(yáng),即命門之元陰元陽(yáng),認(rèn)為命門為“水火之宅”,以水火為陰陽(yáng)之用,水火統(tǒng)乎五行,臨證直補(bǔ)命門水火,強(qiáng)調(diào)水火既濟(jì),以命門之水補(bǔ)養(yǎng)五臟之陰,以命門之火充益五臟之陽(yáng)。
也就是說(shuō),新安固本培元思想強(qiáng)調(diào)的是陰陽(yáng)合一、氣形質(zhì)未分之混沌的“太極”本體,注重其可化生陰陽(yáng)、五行、萬(wàn)物的生生之性,以此先天生化之源來(lái)化養(yǎng)后天臟腑氣血陰陽(yáng);而江浙溫補(bǔ)派則更強(qiáng)調(diào)太極劃分以后陰陽(yáng)二氣對(duì)于后天陰陽(yáng)的充養(yǎng),注重以陰補(bǔ)陰,以陽(yáng)生陽(yáng),陰陽(yáng)互根、互用,令陰陽(yáng)平衡,從而統(tǒng)乎五行五臟。
簡(jiǎn)而言之,以陰陽(yáng)概念來(lái)表述,即新安固本培元思想注重“陰陽(yáng)一太極”,而江浙溫補(bǔ)派思想則更強(qiáng)調(diào)“太極分陰陽(yáng)”、陰陽(yáng)互根互用;以調(diào)補(bǔ)途徑來(lái)形容,即新安固本培元思想為“后天-先天-后天”,在重視無(wú)形先天的同時(shí),亦強(qiáng)調(diào)有形后天對(duì)先天的充養(yǎng)作用,而江浙溫補(bǔ)派思想為“先天-后天”,更加注重?zé)o形之先天的根源地位。
2.2 臨證處方用藥特點(diǎn)不同 由于兩派秉持的思想核心不同,因此醫(yī)家臨證處方用藥亦各有特色。
明代汪機(jī)以“營(yíng)衛(wèi)論”開(kāi)辟了新安固本培元思想的序幕,在此基礎(chǔ)上提出的“參芪雙補(bǔ)說(shuō)”奠定了固本培元用藥特色的基礎(chǔ),臨證善用人參、黃芪等補(bǔ)氣之藥,配以當(dāng)歸、甘草、麥冬等補(bǔ)血滋陰之品,以達(dá)到氣血雙補(bǔ)的目的。例如汪機(jī)治四十余歲婦人兩眼昏昧之癥,認(rèn)為其因脾虛不能濡養(yǎng)所致,當(dāng)理脾養(yǎng)血,方用人參、黃芪,配伍麥門冬、貝母、當(dāng)歸身等,諸癥悉除[12]76。而以參、芪等調(diào)補(bǔ)氣血之理實(shí)在于補(bǔ)養(yǎng)脾胃,因脾胃為氣血生化之源,脾胃無(wú)傷則能滋養(yǎng)元?dú)?,如《推求師意·中風(fēng)》云:“蓋元精、元?dú)?、元神不可一日無(wú)水谷以養(yǎng)之,其水谷藥石入胃,而氣屬陽(yáng),味屬陰。 ”[12]526
在孫一奎闡發(fā)“命門動(dòng)氣”學(xué)說(shuō)之后,下焦元?dú)獾某漯B(yǎng)與升發(fā)得到重視,注重精氣同補(bǔ),益氣與溫陽(yáng)共用,常以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、干姜等補(bǔ)脾藥與熟地黃、杜仲、補(bǔ)骨脂、附子、紫河車、山茱萸等溫陽(yáng)補(bǔ)腎、填精益髓之品同用。如孫一奎創(chuàng)制補(bǔ)下元之劑“壯原湯”,“治下焦虛寒,中滿腫脹,小水不利,上氣喘急,陰囊兩腿皆腫,或面有浮氣”[5]128,方用人參、白術(shù)、茯苓以健脾益氣,破故紙、桂心、大附子、干姜以溫腎助陽(yáng),砂仁、陳皮以理氣燥濕。全方通過(guò)溫補(bǔ)下元令陽(yáng)氣上騰,清氣上升使?jié)彡幾越?,健脾益氣以消中滿,小便利則腫脹自消,即為脾腎同治之法[5]858。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì),徐春甫《老老余編》所列186首方劑中,脾腎同補(bǔ)之方如蓯蓉丸、秘傳六合丸等達(dá)119首,占66%;補(bǔ)脾胃方達(dá)69首,占39%[15],其健脾益腎、補(bǔ)養(yǎng)元?dú)獾乃枷肟梢?jiàn)一斑。
綜觀汪機(jī)及其弟子門生,傳承固本培元思想并臨證應(yīng)用時(shí),雖有不用白術(shù)、黃芪、干姜、附子等的使用偏好[16],但均重視人參補(bǔ)氣培元的功用。如有學(xué)者選取汪機(jī)、孫一奎、程文囿、吳楚、程從周等12位新安醫(yī)家的12本醫(yī)籍,篩選出運(yùn)用新安固本培元法的醫(yī)案共678條,統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),使用中藥共208味,人參使用頻次為415次,遠(yuǎn)高于其他[17]。
除此之外,善用新安固本培元思想的醫(yī)家,其組方用藥多非專于一家,常參用張仲景、劉完素、朱震亨、李杲、薛己、張介賓等諸家名方。孫一奎曾在其著作《醫(yī)旨緒余》中專列《不執(zhí)方說(shuō)》與《列張劉李朱滑六名師小傳》等篇文,闡述其“合法不執(zhí)方”的觀點(diǎn)。如“醫(yī)以通變稱良,而執(zhí)方則泥”[5]683“至臨癥,務(wù)虛心察受病之因,始敢投劑,亦未嘗執(zhí)方以合病”[5]682等,提出用藥當(dāng)如用兵,布陣擊殺遵于兵法,兵法不可廢,用藥亦然。因此,今有學(xué)者研究的“新安固本培元派”,雖有傳承醫(yī)家,卻無(wú)代表性方劑,或有此原因。
分析可見(jiàn),江浙溫補(bǔ)派代表醫(yī)家薛己、趙獻(xiàn)可、張介賓其處方多以六味丸、八味丸為主,或用補(bǔ)中益氣湯等進(jìn)行加減合方,用藥則以熟地黃、山茱萸、茯苓、當(dāng)歸、人參、山藥、附子等為主。如薛己治“人之少有老態(tài),不耐寒暑,不勝勞役,四時(shí)迭病”者:“若左尺脈虛弱,或細(xì)數(shù),是左腎之真陰不足也,用六味丸。右尺脈遲軟,或沉細(xì)而數(shù)欲絕,是命門之相火不足也,用八味丸?!盵18]以六味丸和八味丸補(bǔ)益真陰相火,滋其化源。趙獻(xiàn)可對(duì)于臨床虛損病證的治療,亦多宗薛己之法,主張采用六味丸、八味丸調(diào)補(bǔ)命門之水火[19],《醫(yī)貫·八味丸說(shuō)》中提出:“熟地山萸丹皮澤瀉山藥茯苓,皆濡潤(rùn)之品,所以能壯水之主。肉桂附子,辛潤(rùn)之物,能于水中補(bǔ)火,所以益火之原?!盵20]張介賓在此基礎(chǔ)上更是重用熟地黃,認(rèn)為熟地黃“大補(bǔ)血衰,滋培腎水,填骨髓,益真陰,專補(bǔ)腎中元?dú)?,……能補(bǔ)五臟之真陰”[21],同時(shí)創(chuàng)立左歸丸(飲)、右歸丸(飲)諸名方,以宗陰陽(yáng)互根、互用之旨,令陰陽(yáng)相濟(jì)以養(yǎng)五臟。
新安固本培元思想以汪機(jī)、徐春甫、孫一奎等為主要?jiǎng)?chuàng)立醫(yī)家,江浙溫補(bǔ)派思想以薛己、趙獻(xiàn)可、張介賓等為代表人物,均屬于江南地區(qū),其形成背景相同,醫(yī)學(xué)主張相似,且徽州與江浙地域相近,在兩種思想體系形成過(guò)程中,醫(yī)家之間并非互不交涉,而是相互影響、相互借鑒。
以醫(yī)家生平來(lái)說(shuō),汪機(jī)與薛己幾乎處于同時(shí)期,而汪機(jī)再傳弟子徐春甫與孫一奎,則早于薛己后人趙獻(xiàn)可與張介賓約40~50年。見(jiàn)表1。薛己曾入職太醫(yī)院,后辭職還鄉(xiāng),著書行醫(yī);徐春甫曾游學(xué)行醫(yī)于江南,后北上京城,任職太醫(yī)院吏目;孫一奎曾遍于江南尋師求學(xué),足跡多涉新都、三吳等地;張介賓早年隨父于京城游學(xué),后南返家鄉(xiāng)潛心醫(yī)術(shù),可見(jiàn)各醫(yī)家旅居游醫(yī)之地多有相同。而醫(yī)家著作的刊行使其思想主張得以昭示,如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》在收錄師祖汪機(jī) 《石山醫(yī)案》《痘治理辨》《外科理例》《針灸問(wèn)答》等著作,以及其師新安汪宦《醫(yī)學(xué)質(zhì)疑》《統(tǒng)屬診法》《證治要略》等書籍的同時(shí),亦載錄薛己《立齋外科四書》,在《歷世圣賢名醫(yī)姓氏》篇中,稱薛氏“性質(zhì)敏穎,見(jiàn)識(shí)聰明,于醫(yī)極精”[4]43;孫一奎在其著作《赤水玄珠》中多處引用薛己之言進(jìn)行闡述;張介賓亦在《景岳全書》中收錄汪機(jī)《矯世惑脈辨》以及孫一奎醫(yī)案按語(yǔ)。
表1 新安固本培元與江浙溫補(bǔ)派形成時(shí)期主要醫(yī)家生平
因此,以汪機(jī)為先導(dǎo)的新安固本培元思想,與以薛己為先導(dǎo)的江浙溫補(bǔ)派思想,實(shí)際上具有相互交融、相互促進(jìn)的關(guān)系。從對(duì)命門、“人身之太極”等概念的闡述來(lái)看,或可認(rèn)為趙獻(xiàn)可、張介賓等人對(duì)命門的認(rèn)識(shí)源于孫一奎的“命門動(dòng)氣說(shuō)”,而孫一奎重視命門與下焦元?dú)獾扔^點(diǎn),或受薛己臨證補(bǔ)益真陰真陽(yáng)的啟發(fā)。二者形成背景相同、地域相近,其思想的形成均受當(dāng)時(shí)醫(yī)療環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、文化氛圍等因素的影響。兩家學(xué)派共同致力于糾正時(shí)醫(yī)濫用滋陰苦寒之品的時(shí)弊,強(qiáng)調(diào)人體正氣的作用,臨證善用甘溫之品以扶正祛邪,同屬于廣義的江南溫補(bǔ)一脈,對(duì)后世醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。