李茜茜 司建平 郭清

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 杭州 310053 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 3.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院

截至2020年11月1日零時(shí)，我國60周歲及以上老年人達(dá)2.64億，占全國總?cè)丝诘?8.7%，較1999年的10.1%增加了8.6%，其中65歲及以上老年人口為1.9億人，占13.50%[1-2]。數(shù)據(jù)顯示，近年來老年人口數(shù)量呈直線上升趨勢[3]，預(yù)計(jì)到2050年，這一人口比例將超過25%[4]，人口老齡化問題將成為未來我國社會(huì)面臨的艱巨性、長期性、全局性問題。人口老齡化同時(shí)帶來養(yǎng)老與醫(yī)療的雙重壓力，由于長期計(jì)劃生育政策實(shí)施下帶來的“4+2+1”的家庭結(jié)構(gòu)[5]，家庭成員養(yǎng)老負(fù)擔(dān)重，居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老將難以滿足日益增長的健康養(yǎng)老服務(wù)需求?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念于2005年提出[6]，最初是為解決老年人群醫(yī)療與護(hù)理的問題提供一種新型養(yǎng)老機(jī)制。2013年9月，國務(wù)院在《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)[2013]35號）中明確提出：“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。”2015年，國務(wù)院審議通過《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》[7]，明確支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生，更被當(dāng)作破解養(yǎng)老難題的重要途徑。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是指兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，2020年8月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在全國確定了174家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)作為首批試點(diǎn)機(jī)構(gòu)[8]。本研究從試點(diǎn)機(jī)構(gòu)入住老年人群的主體出發(fā)，探討其生存質(zhì)量狀況及其影響因素，并提出相應(yīng)建議，以期為進(jìn)一步改善老年人群生存質(zhì)量，以及提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年照護(hù)服務(wù)能力提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2020年10至12月，采用整群隨機(jī)抽樣法在2020年8月份公布的全國174家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)機(jī)構(gòu)中抽取18家作為調(diào)查對象，對機(jī)構(gòu)內(nèi)所有入住老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷680份。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60周歲，性別不限，自愿參與調(diào)查，配合完成問卷；（2）入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聽力障礙，完全無法有效溝通者；（2）患有嚴(yán)重原發(fā)病或精神障礙者；（3）不合作，不愿意參與調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]及老年服務(wù)與管理職業(yè)教育國家規(guī)劃教材《老年人生活照料》，自行設(shè)計(jì)基本情況調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)、經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢病情況、體育鍛煉、睡眠狀況等16個(gè)條目，并咨詢老年健康教育與健康促進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，對問卷?xiàng)l目進(jìn)行評價(jià)和修訂。

1.2.1.2 健康調(diào)查12條簡表（the 12-item Short From Health Survey，SF-12） 量表 SF-12量表是SF-36量表的簡化版，是美國健康教育研究所設(shè)計(jì)的更適于老年人群調(diào)查的普適版量表[11]。SF-12量表共8個(gè)維度，12個(gè)條目，分別為總體健康（general health，GH）、生理 功 能 （physical functioning，PF）、 生 理 職 能 （role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、活力（vitality，VT）、社會(huì)功能（social functioning，SF）、情感職能（role emotion，RE）、心理健康（mental health，MH）。 8個(gè)維度分別歸為生理健康和心理健康兩個(gè)指標(biāo)[12]，生理健康評分由GH、PF、RP、BP計(jì)算所得，心理健康評分由VT、SF、RE、MH計(jì)算所得，滿分100分，≥50分為正常，得分越高，健康狀況越好。本研究Cronbach's α系數(shù)為0.863。

1.2.2 調(diào)查方法 聯(lián)系調(diào)查人員，并向機(jī)構(gòu)發(fā)放調(diào)查問卷，通過開展講座的形式對機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人群發(fā)放問卷，并一對一地指導(dǎo)填寫。調(diào)查人員均具有醫(yī)學(xué)背景，并經(jīng)過線上統(tǒng)一培訓(xùn)，對無法獨(dú)立完成問卷的人群，可通過調(diào)查對象口述，由調(diào)查人員代為填寫，問卷完成后當(dāng)場回收。

1.2.3 變量描述 對變量賦值如下：（1）性別：男=1，女=2，以男性為參照；（2）年齡：60～69歲=1，70～79歲=2，80～89歲=3，≥90歲=4，以60～69歲為參照；（3）婚姻狀況：已婚=1，喪偶=2，離婚=3，未婚=4，以已婚為參照；（4）文化程度：文盲=1，小學(xué)=2，初中=3，高中/?？?4，大學(xué)及以上=5，以文盲為參照；（5）職業(yè)：無業(yè)=1，農(nóng)民=2，機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位=3，商業(yè)工作者=4，服務(wù)業(yè)工作者=5，其他=6，以無業(yè)為參照；（6）是否有政府發(fā)放的養(yǎng)老金：無=1，有=2，以無為參照；（7）有無參加醫(yī)療保險(xiǎn)：有=0，無=1，以無為參照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Excel 2019錄入調(diào)查數(shù)據(jù)，通過SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以x±s表示。采用t檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行不同特征人群生存質(zhì)量分析，采用多元線性逐步回歸分析法進(jìn)一步分析生存質(zhì)量的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人群一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放問卷680份，回收有效問卷660份，問卷有效率為97.1%。其中男性289人（43.8%），女性371人（56.2%）；年齡以60～79歲為主，占86.4%，高齡老人（≥90歲）占3.2%；學(xué)歷以初高中程度居多，占79.3%；子女?dāng)?shù)量中位數(shù)為2，有兩個(gè)子女的老人占73.8%；大部分老年人群有慢病史。見表1。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人群一般資料Tab.1 General information of elderly in medical and nursing institutions

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人群生存質(zhì)量狀況及分布特征 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住老年人群生理健康（physical component summary，PCS）評分（77.76±25.68）分，心理健康（mental component summary，MCS）評分（68.69±17.85）分，生存質(zhì)量總評為（73.23±18.01）分。 各維度間比較，生存質(zhì)量平均得分中最高為PF（94.96±49.25）分，最末位為VT（34.87±36.80）分。 通過頻數(shù)分布圖對比PCS和MCS的分布特征發(fā)現(xiàn)，二者分布均集中于50分以上，PCS得分段多集中于90分以上，MCS得分段主要集中于60～70分，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住老年人群生理健康狀況總體高于心理健康狀況。見表2、圖1。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人群生存質(zhì)量得分Tab.2 Scores of quality of life for elderly in medical and nursing institutions（分）

圖1 PCS和MCS生存質(zhì)量頻數(shù)分布特征Fig.1 Frequency distribution characteristics of quality of life in PCS and MCS

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人群生存質(zhì)量單因素分析結(jié)果顯示，不同性別（t=-2.881，P=0.004）、 年齡（F=47.915，P＜0.001）、婚姻狀況（F=35.917，P＜0.001）、文化程度（F=16.594，P＜0.001）、職業(yè)（F=14.092，P＜0.001）、是否有政府發(fā)的養(yǎng)老金（t=-4.295，P＜0.001）的老年人群的PCS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同文化程度（F=6.380，P＜0.001）、是否有政府發(fā)的養(yǎng)老金（t=-3.443，P=0.001）的老年人群的MCS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、是否有政府發(fā)放的養(yǎng)老金的老年群體的生存質(zhì)量總評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見表3。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住老年人群生存質(zhì)量單因素分析Tab.3 Single factor analysis on quality of life of elderly in medical and nursing institutions

2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人群生存質(zhì)量多元線性回歸分析 本研究中線性回歸樣本量超過變量數(shù)的20倍，采用全變量模型，將全部變量納入回歸模型，采用多元線性逐步回歸分析法。分別以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)入住老年人群PCS、MCS及生存質(zhì)量評分作為因變量，采用逐步回歸法對納入回歸模型變量進(jìn)行篩選。結(jié)果顯示，年齡大、文化程度低、子女經(jīng)濟(jì)狀況差、患慢性疾病、存在睡眠障礙、過去一年內(nèi)生病次數(shù)多的調(diào)查對象總體生存質(zhì)量較差；有政府發(fā)放的養(yǎng)老金、已參加醫(yī)療保險(xiǎn)、每周進(jìn)行至少一次體育鍛煉及文化程度高的調(diào)查對象總體生存質(zhì)量較好；其中，生理健康領(lǐng)域評分與年齡、患慢病情況、過去一年內(nèi)生病次數(shù)、睡眠情況、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、是否有政府發(fā)放的養(yǎng)老金及子女經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)；心理領(lǐng)域部分與文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、體育鍛煉次數(shù)等相關(guān)。見表4。

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住老年人群生存質(zhì)量多元線性回歸分析Tab.4 Multiple linear regression analysis on quality of life of elderly in medical and nursing institutions

3 討論

隨著國內(nèi)中度老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年人群的養(yǎng)老與健康問題成為社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的民生問題，實(shí)施機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、構(gòu)建新型養(yǎng)老模式，成為應(yīng)對老齡化的工作重點(diǎn)之一。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將現(xiàn)代醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相融合，應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，重點(diǎn)解決老年人養(yǎng)老與健康問題。國內(nèi)外學(xué)者研究證明，SF-12量表信效度較高[13-15]，與SF-36量表比較，SF-12量表?xiàng)l目簡潔，減輕了調(diào)查對象負(fù)擔(dān)，更適用于老年人群[16]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)機(jī)構(gòu)中入住老年人群的PCS評分為 （77.76±25.68） 分，MCS評分為 （68.69±17.85）分，較廣州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人群生存質(zhì)量評分高，后者PCS為（65.80±15.34）分，MCS為（65.63±17.56）分[17]?？赡茉蚴墙陙碓凇敖】抵袊睉?zhàn)略背景下，老年健康服務(wù)體系不斷完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作得到重點(diǎn)支持與推進(jìn)[18]；同時(shí)政府部門加強(qiáng)支持，以及更多社會(huì)力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式中[19]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容呈現(xiàn)多層次和多樣化的特點(diǎn)，這很大程度提高了入住機(jī)構(gòu)內(nèi)老年群體的健康水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住老年人群的生理健康受多方面因素影響。年齡要素成為第一要素，年齡越大，PCS評分越低，因?yàn)殡S著年齡的增長，老年群體的生理機(jī)能日漸衰退，免疫功能變差，更容易受到病邪侵襲?；加行哪X血管疾病或慢性呼吸系統(tǒng)疾病的老年人群生理健康狀況較差，與多數(shù)研究結(jié)論一致[20-21]，原因是這類慢性疾病對健康的損害將隨著時(shí)間的推移緩慢增強(qiáng)，并具有不可逆性，需要長期治療與管理。李瓊蓮等[22]研究發(fā)現(xiàn)，患慢性病的病情及病程長短和病種數(shù)量對老年人的機(jī)體功能及心理健康產(chǎn)生顯著不良影響。此外，睡眠狀況也是影響老年群體生理健康的一大因素，睡眠時(shí)間達(dá)到7 h以上的老年人群的生理健康評分較高，而睡眠時(shí)間短或存在睡眠障礙的老年人群生理健康狀況明顯較差。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，中國社區(qū)老年人群的睡眠狀況與身體素質(zhì)密切相關(guān)，睡眠質(zhì)量越差，身體素質(zhì)越糟糕[23]。另外，睡眠障礙還會(huì)增加老年人群跌倒風(fēng)險(xiǎn)、患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)等[24]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住老年人群的心理健康多受社會(huì)因素的影響，體育鍛煉次數(shù)與文化程度是除經(jīng)濟(jì)因素外的主要影響因素。每周至少一次的體育鍛煉與老年群體的心理健康評分呈顯著正相關(guān)關(guān)系，每周鍛煉1～3次的老年人群的心理健康得分最高。與不參與體育鍛煉的老年人比較，參與體育鍛煉的老年人癥狀自評量表（symptomchecklist-90，SCL-90）因子均分中抑郁因子分值降低最明顯[25]。老年人群通過參與體育鍛煉，可以收獲來自他人的支持，同時(shí)還可以結(jié)識志同道合的朋友，有助于舒緩煩惱，排解抑郁焦慮情緒。此外，一項(xiàng)關(guān)于體育鍛煉與老年人精神幸福感的研究得出，日常體育鍛煉可直接提高老年人的精神幸福感，以及通過心理彈性的中介作用間接提高精神幸福感[26]。文化程度與入住老年人群生存質(zhì)量也呈顯著正相關(guān)關(guān)系。文化程度較高的老年人群的各個(gè)健康領(lǐng)域的評分均較高，生存質(zhì)量相對較高，可能由于他們更善于積極學(xué)習(xí)新事物，適應(yīng)新環(huán)境，對自我認(rèn)知更深，自我疏泄情緒的能力及清晰表達(dá)訴求的能力更強(qiáng)，更善于通過多種信息渠道如報(bào)紙、書籍或網(wǎng)絡(luò)等獲取更多健康知識與訊息。

參加了醫(yī)療保險(xiǎn)及有政府發(fā)放的養(yǎng)老金的老年人群在生理健康及心理健康領(lǐng)域的生存質(zhì)量評分均較高。本研究中90%以上的老年人群參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，其中參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療與老年人群生存質(zhì)量總評分呈正相關(guān)關(guān)系。老年群體醫(yī)療需求較大，也是醫(yī)療保險(xiǎn)主要服務(wù)人群。參加了醫(yī)療保險(xiǎn)或有政府發(fā)放的養(yǎng)老金的老年人群不用過于擔(dān)心養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)問題，心理負(fù)擔(dān)小，幸福感高[27]，可以更好地管理自己的身體健康狀況，愿意選擇條件相對更好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，享受更優(yōu)質(zhì)全面的養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)，可以滿足更多生理及心理的需求。此外，本研究顯示，子女經(jīng)濟(jì)狀況越好，入住老年人群生存質(zhì)量評分越高，與以往的研究結(jié)果一致[28-29]。經(jīng)濟(jì)狀況較好的子女更有能力負(fù)擔(dān)老人醫(yī)療及保健的費(fèi)用，能夠更好地滿足老人需求。

醫(yī)療保險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)能力是影響老年群體總體生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素。政府層面應(yīng)根據(jù)具體情況，完善養(yǎng)老與醫(yī)療相關(guān)政策體系，可設(shè)立專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)老年人群的醫(yī)療保險(xiǎn)，制定針對老年人群慢病、大病的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼政策；可借鑒國外應(yīng)對老齡化實(shí)施的社會(huì)保障制度[30]，對高齡失能及半失能老人加大醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例；還可充分調(diào)動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供另外保障；也可鼓勵(lì)社會(huì)資本投入，緩解國家醫(yī)療保險(xiǎn)壓力，減輕老年人群因就醫(yī)費(fèi)用問題而“老無所醫(yī)”或“因醫(yī)致貧”的情況。對沒有政府發(fā)放的養(yǎng)老金，或者子女經(jīng)濟(jì)狀況較差的老年人群，推薦優(yōu)先考慮公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，政府可對機(jī)構(gòu)給予一定的財(cái)政支持與補(bǔ)貼，明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對一些基本服務(wù)項(xiàng)目及常規(guī)護(hù)理服務(wù)提供優(yōu)惠。

在生理健康領(lǐng)域，希望醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)充分考慮到老年人群的生理健康狀況，幫助老年群體做好慢病管理及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)，給予高齡老年人群更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，改善生存質(zhì)量，充分發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢；引進(jìn)專業(yè)老年病學(xué)人才，創(chuàng)建專業(yè)老年慢性病管理團(tuán)隊(duì)[31]，為老年群體定期開展慢病科普教育講座等活動(dòng)；同時(shí)可以通過運(yùn)用5G、人工智能、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，建立機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人群慢性病智能健康管理服務(wù)平臺[32]，做到“早篩查、早評估、早干預(yù)”，幫助老年人群控制慢病發(fā)展進(jìn)程，減輕慢病帶來的身體不適及焦慮抑郁情緒。

針對心理健康領(lǐng)域，機(jī)構(gòu)服務(wù)人員需多關(guān)注入住老年人群的心理健康，多為老年群體提供專業(yè)的心理咨詢服務(wù)與情感支持，鼓勵(lì)老年人群定期進(jìn)行體育鍛煉，如八段錦、太極拳等，定期開展學(xué)習(xí)與娛樂等社會(huì)活動(dòng)，提高老年群體社會(huì)參與性。