Dieulafoy病是一種少見(jiàn)的引起急性上消化道出血的原因，由發(fā)育畸形的恒徑動(dòng)脈破裂引起

。上消化道Dieulafoy病多數(shù)發(fā)生在胃，少數(shù)發(fā)生在十二指腸

。由于Dieulafoy病常引起急性動(dòng)脈出血，出血量短期內(nèi)較高，及時(shí)有效的電子胃鏡下止血是一線止血方案

。電子胃鏡下止血方式主要包括噴灑藥物、機(jī)械壓迫、注射治療、熱凝治療、金屬夾止血等

。關(guān)于醫(yī)用組織膠注射應(yīng)用于Dieulafoy病止血的臨床報(bào)道多見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道

，近年也有內(nèi)鏡下醫(yī)用組織膠注射止血的相關(guān)研究

。但尚無(wú)長(zhǎng)期大樣本量的數(shù)據(jù)報(bào)道，現(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院于2011年1月至2020年12月收治的38例電子胃鏡下診斷為Dieulafoy病并引起急性上消化道出血患者行電子胃鏡下止血治療的不同止血方法進(jìn)行對(duì)比。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

回顧性分析2011年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院因急性上消化道出血行電子胃鏡檢查，根據(jù)Dieulafoy病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，共入組38例患者。醫(yī)用組織膠治療組22例，金屬夾治療組16例，臨床表現(xiàn)均為嘔血和(或)黑便。首次胃鏡檢查及治療時(shí)間均于出現(xiàn)消化道出血癥狀48 h內(nèi)進(jìn)行。所有患者均簽署電子胃鏡檢查及治療知情同意書(shū)。本研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(京地倫科字[2018]第(021)-01號(hào))。

自2005年來(lái),普惠金融受到國(guó)際社會(huì)的廣泛關(guān)注和高度重視,聯(lián)合國(guó)和G20國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)普惠金融的研究和推廣給予了大力支持。許多機(jī)構(gòu)系統(tǒng)地總結(jié)了普惠金融的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),指出:普惠金融需要各國(guó)政府在政策、軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施上發(fā)揮主導(dǎo)作用和促進(jìn)作用,并在實(shí)施的過(guò)程中，提供各種服務(wù)產(chǎn)品，除了儲(chǔ)蓄、匯兌、期權(quán)外,還有保險(xiǎn)、貸款等。在追求商業(yè)利益與履行社會(huì)責(zé)任之間保持平衡。

日本奧林巴斯GIF-260電子胃鏡。注射針選擇23 G可調(diào)式一次性注射針(美國(guó)波士頓，M00518301)，金屬夾(Boston Scientific Clipping Device，Resolution

Clip，2260，ML000963C3，美國(guó)波士頓),康派特醫(yī)用組織膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)0.5 ml/支。

患者采取左側(cè)臥位于治療床，頭部抬高。術(shù)中用生理鹽水沖洗胃腔或十二指腸，保證視野清晰，利于尋找出血部位。必要時(shí)可采取右側(cè)臥位，檢查胃底。操作根據(jù)止血時(shí)采取的治療方式，分為金屬夾治療組和醫(yī)用組織膠治療組(“三明治”法)?！叭髦畏ā保荷睇}水2 ml+醫(yī)用組織膠0.5 ml+空氣2 ml。內(nèi)鏡下止血成功標(biāo)準(zhǔn)：(1)即時(shí)止血成功：即內(nèi)鏡下進(jìn)行止血治療后，未見(jiàn)再發(fā)出血。(2)再發(fā)出血：行內(nèi)鏡下止血術(shù)后72 h，血色素繼續(xù)下降，再發(fā)嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)，行電子胃鏡檢查可見(jiàn)止血部位有活動(dòng)性出血、滲血等內(nèi)鏡下表現(xiàn)的。

Dieulafoy病最早因法國(guó)醫(yī)師Dieulafoy于1898年詳述了疾病特點(diǎn)，稱其為Dieulafoy潰瘍

。其電子胃鏡下的特征表現(xiàn)為無(wú)潰瘍?cè)畹墓铝⑿匝懿珓?dòng)或噴射樣出血(直徑<3 mm)，或可見(jiàn)火柴頭樣的血管殘端

。多數(shù)病例的臨床表現(xiàn)為：突發(fā)上消化道出血量較大，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的嘔血、黑便，容易引起失血性休克，并反復(fù)發(fā)生

。男性多于女性，平均年齡均較高，本研究與之前的相關(guān)研究結(jié)果一致

。目前對(duì)于Dieulafoy病的治療尚無(wú)權(quán)威共識(shí)。有研究報(bào)道顯示，內(nèi)鏡下使用金屬夾夾閉出血部位是簡(jiǎn)單有效的方法，但金屬夾易脫落，引起再發(fā)出血

。國(guó)內(nèi)有研究者采用電子內(nèi)鏡下硬化劑注射治療Dieulafoy病引起的急性消化道大出血，但術(shù)后再發(fā)出血率高達(dá)25.7%(9/35)

。既往國(guó)外有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)用組織膠注射也可應(yīng)用于電子胃鏡下Dieulafoy病止血

。國(guó)內(nèi)近年有研究顯示，胃鏡下醫(yī)用組織膠注射即時(shí)止血率可達(dá)92%

,本研究中的病例均于內(nèi)鏡下即時(shí)止血，并未再發(fā)出血。內(nèi)鏡下金屬夾止血失敗的4例病例由于出血部位使內(nèi)鏡下金屬夾夾閉血管困難，無(wú)法完全夾閉出血血管。1例幽門口出血病例因幽門操作空間小，金屬夾易脫落，無(wú)法夾閉血管。采用醫(yī)用組織膠注射止血術(shù)于術(shù)中補(bǔ)救止血，均成功止血。

位于北領(lǐng)地西北部靠近達(dá)爾文市東南的Pine河地區(qū)，主要分布有Cosmo Howley(已閉坑)、Mount Todd(已閉坑)等大型、超大型金礦及中小型金礦共28處，以及無(wú)數(shù)的金礦化點(diǎn)。當(dāng)前本區(qū)的Crocodile礦區(qū)據(jù)JORC標(biāo)準(zhǔn)可開(kāi)采約150.82t黃金，目前正在投產(chǎn)。除此之外已啟動(dòng)廢棄礦區(qū)Cosom深部的地質(zhì)勘探工作，經(jīng)過(guò)工作Cosom深部礦床JORC指示的礦石資源量530萬(wàn)噸，金品位為4.6×10-6，推測(cè)的礦石資源量565萬(wàn)噸，金品位為3.7×10-6。

電子胃鏡下醫(yī)用組織膠治療組共22例患者，即時(shí)止血治療成功22例(胃部5例，十二指腸17例)，成功率100%。電子胃鏡下金屬夾治療組共16例，即時(shí)止血治療成功11例(胃部7例，十二指腸4例)，5例患者金屬夾治療失敗后，采用醫(yī)用組織膠補(bǔ)救止血成功，首次止血成功率68.75%。電子胃鏡下醫(yī)用組織膠治療組即時(shí)止血率顯著高于金屬夾治療組(

<0.01)(見(jiàn)表2)。本研究中金屬夾治療組共5例即時(shí)止血失敗病例，病變位于十二指腸3例，胃2例(含幽門1例，胃竇小彎側(cè)1例)。

2 結(jié)果

順便說(shuō)一句，我們只需要點(diǎn)擊色調(diào)曲線面板右下角的小圖標(biāo)，就可以在這兩種模式之間切換設(shè)置。那么接下來(lái)就讓我們具體看看它們各自的功能用途……

共納入38例患者，男35例，女3例，男性顯著多于女性。醫(yī)用組織膠治療組22例，男20例，女2例，年齡(49.45±12.39)歲，胃5例，十二指腸17例；金屬夾治療組16例，男15例，女1例，年齡(54.06±15.80)歲，胃9例(含術(shù)后吻合口1例，幽門口1例),十二指腸7例。兩組患者的性別、年齡、HGB、凝血酶原時(shí)間、血壓等基線指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)(見(jiàn)表1)。

22例患者醫(yī)用組織膠注射止血術(shù)后3 d復(fù)查電子胃鏡均可見(jiàn)排膠潰瘍，但未再發(fā)排膠潰瘍出血，術(shù)后1個(gè)月電子胃鏡復(fù)查排膠潰瘍均愈合。本研究中38例患者均未發(fā)生其他不良事件。

醫(yī)用組織膠止血組中，1例患者24 h內(nèi)再發(fā)出血，經(jīng)醫(yī)用組織膠聯(lián)合金屬夾治療即時(shí)止血成功。

3 討論

患者術(shù)后禁食24 h，給予補(bǔ)液、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，重度貧血(HGB<60 g/L)時(shí)給予輸血治療。術(shù)后3 d和1個(gè)月分別復(fù)查電子胃鏡。

在研究?jī)?nèi)容上，水系統(tǒng)水—能關(guān)系的研究可以歸納為三個(gè)遞進(jìn)的層面，第一個(gè)層面就是水系統(tǒng)五大環(huán)節(jié)和水系統(tǒng)總體的能源強(qiáng)度研究；第二個(gè)層面是城市水系統(tǒng)的能源需求量研究；第三個(gè)層面是城市水系統(tǒng)的碳排放與節(jié)能減排研究，具體內(nèi)容如圖2所示。

本研究中有2例患者分別于治療后1年和5年在相同部位再發(fā)Dieulafoy病出血，均通過(guò)胃鏡下醫(yī)用組織膠注射成功止血。其中1例十二指腸降部Dieulafoy病引起上消化道出血(2015年)于本中心行醫(yī)用組織膠治療，5年后(2020年)相同部位再發(fā)出血，首次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明確出血部位，入院3 d后，HGB持續(xù)下降，大便潛血持續(xù)陽(yáng)性，結(jié)腸鏡檢查無(wú)異常，再次行電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸降段黏膜粗糙，可見(jiàn)黏膜下血管網(wǎng)格狀，內(nèi)鏡輕觸局部黏膜后出現(xiàn)搏動(dòng)性出血，給予醫(yī)用組織膠治療止血后，復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，可見(jiàn)一較細(xì)的動(dòng)脈血管為病變部位異常血供，可見(jiàn)其血管被組織膠栓塞。由于本案例為研究當(dāng)中個(gè)案，暫無(wú)法證實(shí)醫(yī)用組織膠止血治療與患者相同部位時(shí)隔5年再發(fā)出血相關(guān)。

本研究屬于單中心回顧性研究，由于醫(yī)用組織膠應(yīng)用于臨床時(shí)間較晚，因此早期的病例多數(shù)采取了內(nèi)鏡下金屬夾止血，中、晚期病例因發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下醫(yī)用組織膠注射法與金屬夾止血相比，有效避免了金屬夾脫落引起再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，故中晚期病例多采用醫(yī)用組織膠注射法止血。本研究中醫(yī)用組織膠止血平均費(fèi)用高于金屬夾治療，但金屬夾止血治療失敗后再用醫(yī)用組織膠止血法進(jìn)行補(bǔ)救治療會(huì)顯著增加治療費(fèi)用。

本研究表明，電子胃鏡下醫(yī)用組織膠注射止血可應(yīng)用于治療Dieulafoy病引起的急性上消化道出血，并且止血效果較為顯著，可有效避免金屬夾術(shù)后脫落引起再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。電子胃鏡下醫(yī)用組織膠注射止血可作為Dieulafoy病引起急性上消化道大出血的一線止血方案。

[1] 方玉成. Dieulafoy病出血的診斷和治療分析[J]. 當(dāng)代臨床醫(yī)刊, 2015, 28(5): 1680-1681.

[2] Baxter M, Aly EH. Dieulafoy′s lesion: current trends in diagnosis and management [J]. Ann R Coll Surg Engl, 2010, 92(7): 548-554. DOI: 10.1308/003588410X12699663905311.

[3] 《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會(huì), 《中華醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì), 《中華消化雜志》編輯委員會(huì), 等. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年，杭州)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2019, 58(3): 173-180. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2019.03.005.

[4] 張靜, 張佳瑩, 丁士剛, 等. 內(nèi)鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價(jià)值[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 44(4): 582-587. DOI: 10.3969/j.issn.1671-167X.2012.04.021.

Zhang J, Zhang JY, Ding SG, et al. Clinical value of endoscopic hemostasis in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding [J]. Journal of Peking University (Health Sciences), 2012, 44(4): 582-587. DOI: 10.3969/j.issn.1671-167X.2012.04.021.

[5] 羅云寧, 早春花. Dieulafoy病15例的臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)食療與健康, 2020, 18(1): 104-105.

[6] D′Imperio N, Papadia C, Baroncini D, et al. N-butyl-2-cyanoacrylate in the endoscopic treatment of Dieulafoy ulcer [J]. Endoscopy, 1995, 27(2): 216. DOI: 10.1055/s-2007-1005671.

[7] 鄭國(guó)民. 組織膠聯(lián)合腎上腺素甘油果糖液在Dieulafoy病中的應(yīng)用[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2020, 24(35): 5075-5076. DOI: 10.19435/j.1672-1721.2020.35.021.

Zheng GM. Clinical observation of endoscopic tissue adhesive combined with epinephrine and glycerin fructose liquid in treatment of Dieulafoy disease [J]. The Medical Forum, 2020, 24(35): 5075-5076. DOI: 10.19435/j.1672-1721.2020.35.021.

[8] 柏瑩瑩, 陸文, 張維. 內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療Dieulafoy病的療效觀察[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2016, 25(12): 1426-1429. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2016.12.035.

Bai YY, Lu W, Zhang W. Curative observation of the treatment with metal titanic clip combined with epinephrine injection on Dieulafoy′s disease under endoscope [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2016, 25(12): 1426-1429. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2016.12.035.

[9] Soeda A, Mamiya T, Hiroshima Y, et al. Collagenous gastroduodenitis coexisting repeated Dieulafoy ulcer: a case report and review of collagenous gastritis and gastroduodenitis without colonic involvement [J]. Clin J Gastroenterol, 2014, 7(5): 402-409. DOI: 10.1007/s12328-014-0526-y.

[10] Kolli S, Dang-Ho KP, Mori A, et al. The Baader-Meinhof phenomenon of Dieulafoy’s lesion [J]. Cureus, 2019, 11(5): e4595. DOI: 10.7759/cureus.4595.

[11] 費(fèi)貴軍, 陸星華. Dieulafoy病在中國(guó)的診治現(xiàn)狀--國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)分析[J]. 胃腸病學(xué), 2004, 9(4): 230-233. DOI: 10.3969/j.issn.1008-7125.2004.04.011.

Fei GJ, Lu XH. Current status of diagnosis and treatment of Dieulafoy’s disease in China: review of domestic literature [J]. Chin J Gastroenterol, 2004, 9(4): 230-233. DOI: 10.3969/j.issn.1008-7125.2004.04.011.

[12] Machicado GA, Jensen DM. Thermal probes alone or with epinephrine for the endoscopic haemostasis of ulcer haemorrhage [J]. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2000, 14(3): 443-458. DOI: 10.1053/bega.2000.0089.

[13] 臺(tái)衛(wèi)平. Dieulafoy病的診斷與治療[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2019, 36(7): 444-446. DOI: 10.3969/j.issn.1001-9057.2019.007.004.

[14] 薛冰艷, 湯琪云. Dieulafoy病破裂出血21例臨床診治分析[J]. 中華消化雜志, 2018, 38(1): 56-58. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.01.012.

[15] 歐大聯(lián), 劉德良, 霍繼榮, 等. 內(nèi)鏡下注射硬化劑治療Dieulafoy病出血的價(jià)值[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2003, 9(3): 63-64. DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2003.03.027.

[16] Jensen DM, Machicado GA. Endoscopic hemostasis of ulcer hemorrhage with injection, thermal, and combination methods [J]. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, 2005, 7(3): 124-131. DOI: 10.1016/j.tgie.2005.04.009.