尹紫涵 楊習(xí)良 白宇宏

摘要：在根管治療過程中，根管預(yù)備是至關(guān)重要的。它包括機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗，以徹底清除髓腔內(nèi)病源刺激物及微生物生物膜為目的，若將其稱為根管治療的基石也不為過。由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，單純的機(jī)械預(yù)備無法將感染物質(zhì)徹底去除，所以化學(xué)沖洗在治療過程中發(fā)揮著重要的功能。

關(guān)鍵詞：根管治療;化學(xué)沖洗;輔助沖洗

1.根管沖洗的目的

由于根管解剖的復(fù)雜性，無論是手用還是機(jī)用鎳鈦器械都無法完全接觸整個根管壁，這意味著未接觸的根管壁就會保留殘余的壞死軟組織和細(xì)菌生物膜，很有可能導(dǎo)致根管治療失敗[1]。我們理想的根管治療是希望通過器械清理根管，清除微生物和受感染組織，使沖洗劑和藥物的在管腔內(nèi)沉積和擴(kuò)散，去破壞這一微生物群落的生態(tài)環(huán)境從而達(dá)到治療效果。

1.1去除玷污層 防止微滲漏

在根管機(jī)械預(yù)備過程中很容易將牙本質(zhì)碎屑、殘余的牙髓組織、細(xì)胞毒素等物質(zhì)附著在根管內(nèi)壁，從而形成玷污層。玷污層中的某些有機(jī)成分可以作為細(xì)菌底物，也可以為生物膜提供保護(hù)，能夠阻止沖洗劑和藥物擴(kuò)散到牙本質(zhì)小管中[2]。玷污層還會干擾封閉劑的封閉作用，使根管充填密合性下降，最終可能會造成根尖微滲漏的發(fā)生，在這種情況下根管再感染的風(fēng)險(xiǎn)率大大增加，這也是造成根管治療失敗最重要的原因。

1.2增大有效清潔面積

根管系統(tǒng)中的感染是由多種微生物造成的，在缺氧環(huán)境中細(xì)菌主要以游離懸浮狀態(tài)和生物膜兩種形式存在，細(xì)菌生物膜是具有粘附性的微生物團(tuán)塊，被細(xì)胞外基質(zhì)所包裹 。此外，革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁有內(nèi)毒素，可引起炎癥反應(yīng)。細(xì)菌生物膜存在于整個根管系統(tǒng)中，其中自然包括側(cè)支根管、根尖分歧、副根管等。所以即使在沒有細(xì)菌的情況下，僅生物膜基質(zhì)也會導(dǎo)致慢性炎癥，這表明在治療牙髓疾病中必須使用的有效抗菌手段增大有效清潔面積去破壞細(xì)菌生物膜結(jié)構(gòu)。

2.沖洗劑應(yīng)具備的理想性能

次氯酸鈉是最常用的根管沖洗劑（0.5%-5.25%），是一種非特異性蛋白水解劑，可溶解壞死組織，具有較強(qiáng)的抑菌殺菌能力，但不能溶解牙本質(zhì)碎屑等無機(jī)組織。因此，它的使用通常與金屬螯合劑乙二胺四乙酸（17%EDTA）或枸櫞酸溶液組合使用。去除玷污層的同時(shí)牙本質(zhì)難免不會受到影響，這也是在根管治療過程中存在的一個問題。有研究表明，在化學(xué)機(jī)械準(zhǔn)備結(jié)束后，即使用次氯酸鈉進(jìn)行短期沖洗，也會對牙本質(zhì)表面造成嚴(yán)重侵蝕，導(dǎo)致牙本質(zhì)的彎曲強(qiáng)度和彈性模量顯著下降[3]。因此無論是選擇何種沖洗劑，保持牙齒結(jié)構(gòu)的完整性應(yīng)該作為沖洗目標(biāo)。

2.1抗菌性和安全性

由于微生物感染的控制是關(guān)鍵，所以沖洗劑的抗菌能力是很重要的。要保持高濃度的活性成分，延長抗菌效果，經(jīng)常更換沖洗劑是必不可少的。沖洗劑擠入根尖周組織可引起并發(fā)癥，比如溶血、皮膚潰瘍和壞死[2]。所以流體動力學(xué)研究的目的是通過改進(jìn)儀器設(shè)計(jì)，最終實(shí)現(xiàn)沖洗和安全之間的最佳平衡，對根尖周圍組織的完整性無不良影響[3]。

2.2潤滑性

在預(yù)備過程中，根管銼和管壁之間接觸產(chǎn)生摩擦，會使器械凹槽充滿感染物質(zhì)，降低工作效率，長期下去可能導(dǎo)致操作失敗?；瘜W(xué)沖洗一定程度上能夠減少了這種摩擦力。因此，潤滑性是沖洗劑不可缺少的一種特性。

2.3滲透性

Peters等人證明，即使是預(yù)備良好的根管中也有大約35%或更多的管壁面積沒有得到有效清除[4]。這些區(qū)域會隱藏污染的組織碎片和微生物，有可能就會導(dǎo)致治療失敗。這些隱蔽區(qū)域需要通過化學(xué)和機(jī)械兩種方法清除。兩者結(jié)合有助于沖洗劑滲透，從而清洗整個根管。因此，將沖洗劑滲透到隱蔽解剖區(qū)域是化學(xué)沖洗的一個關(guān)鍵功能。

3常用的沖洗方式

根管沖洗方式主要包括靜態(tài)和動態(tài)沖洗。由于沖洗劑是靜態(tài)的，所以在管腔內(nèi)滲透和循環(huán)能力都受到了限制，尤其是在根尖部淤積后，清潔能力會大大下降。靜態(tài)沖洗效果主要是靠注射器針頭的穿透深度。然而用注射器沖洗在彎曲根管中的清理效果不佳。由于根管呈錐形，容易阻礙沖洗劑流向根尖，這種現(xiàn)象被稱為“氣鎖效應(yīng)”[5]。這一現(xiàn)象已在體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[6]，導(dǎo)致根管清創(chuàng)效果差，但尚不清楚它是否對臨床結(jié)果有直接影響。

4.不同的輔助沖洗技術(shù)

一系列輔助沖洗技術(shù)的出現(xiàn)被視為解決上述問題的重要方法，這導(dǎo)致了對新型沖洗劑沖洗方式和替代策略的廣泛研究[9]。其目的是通過化學(xué)和機(jī)械激活根管沖洗劑，提高其抗菌和組織溶解效率，并通過氣泡置換增強(qiáng)其對復(fù)雜解剖根管結(jié)構(gòu)的滲透性[7， 8]。Gu等人將沖洗系統(tǒng)的發(fā)展分為兩大類：手動動能沖洗和機(jī)動動能沖洗[10]。無論使用何種激活技術(shù)，攪拌在影響沖洗劑的循環(huán)性和滲透性方面是至關(guān)重要。而且與單獨(dú)使用注射相比，增加攪拌可以提高抗菌和溶劑的有效性[11]。

1.4.1手動動能沖洗

研究表明，沖洗劑的滲透深度超過針尖約1mm，就已經(jīng)達(dá)到了極限[12]，這使針尖孔的大小成為沖洗滲透的一個重要因素。手動動能沖洗是在根備過程中將與所預(yù)備根管寬度相對應(yīng)的牙膠尖插入根管內(nèi)達(dá)工作長度后，再反復(fù)短距離的上下提拉針頭，提拉距離一般是2～3mm[13]。有效的注射器沖洗更多的是依賴于沖洗劑自身的化學(xué)作用，畢竟它產(chǎn)生的機(jī)械沖洗作用也是比較微弱的[14]。而且有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用手動動能后的牙齒有40%的碎屑發(fā)生了根向移位[8]。

1.4.2機(jī)動動能沖洗

丙烯腈丁二烯苯乙烯，與根管預(yù)備器械類似的一種塑料器械[15]，尺寸為25號，錐度為0.04。研究表明該器械在清除峽部的碎屑方面效果明顯，并且對于預(yù)備下頜磨牙彎曲根管管壁顯示出優(yōu)勢。它的活動部分似飛機(jī)機(jī)翼的形狀操作時(shí)建議往返提拉效果比較好;XP-endo Finisher 是一種非錐形的25號鎳鈦器械。有趣的是在室溫下為筆直的馬氏體相，而處于體溫時(shí)就會變?yōu)樗歧牭稑拥膴W氏體相。該器械在工作時(shí)在根管內(nèi)上下移動并旋轉(zhuǎn)，所以其能夠攪動沖洗劑使之充滿整個根管系統(tǒng)[15]。研究發(fā)現(xiàn)使用XP-Endo Finisher 的抗菌效果也比傳統(tǒng)注射器沖洗要好[16]。

1.4.3被動超聲沖洗

被動超聲沖洗是指當(dāng)根管預(yù)備成型后，將其工作尖放入根管的中心部位，通過空穴效應(yīng)激活沖洗劑，在管腔內(nèi)形成空化和聲波，這樣一來沖洗劑就能進(jìn)入解剖隱蔽區(qū)域，增大了該區(qū)域與沖洗劑的接觸面積，提高沖洗效果。超聲激活的過程還可以發(fā)揮聲流效應(yīng)和熱效應(yīng)，但大部分學(xué)者認(rèn)為起主要清潔作用的是聲流效應(yīng)[17]。選擇連續(xù)沖洗可持續(xù)補(bǔ)充根管內(nèi)的沖洗劑，與間斷沖洗相比，其能夠在根尖產(chǎn)生高剪切應(yīng)力，效果更好[18]。盡管超聲工作尖通常為非切割設(shè)計(jì)，但使用時(shí)仍可能有改變根管形態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

1.4.4 負(fù)壓動能沖洗

沖洗劑輸送的理想狀態(tài)應(yīng)該是能夠安全到達(dá)工作長度，但是不會超出根尖孔。負(fù)壓動能沖洗設(shè)備的設(shè)計(jì)就是以此為目的。該項(xiàng)沖洗技術(shù)還能解決傳統(tǒng)沖洗引起的根尖“氣鎖效應(yīng)”[20]。臨床上常用的代表設(shè)備有EndoVac系統(tǒng)，它的工作原理是輸送工作尖將沖洗劑輸送到髓室，大插管和微插管利用負(fù)壓驅(qū)動沖洗劑進(jìn)入根管[16]。研究發(fā)現(xiàn)，在去除根尖區(qū)的玷污層方面，EV比超聲和激光動能沖洗更有效[17]。另一種負(fù)壓沖洗設(shè)備為RinsEndo系統(tǒng)，雖在去除生物膜方面比傳統(tǒng)沖洗有效，但是存在較高的將碎屑沖出根尖孔的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

1.4.5激光動能沖洗

激光動能沖洗（laser-activated irrigation，LAI）是基于中波紅外激光激活沖洗劑，通過空穴效應(yīng)在纖維工作尖形成蒸汽和氣泡，氣泡膨脹后爆破。這種體積變化引起根管內(nèi)大量的流體運(yùn)動[22]。與其他設(shè)備不同的是激光脈沖能夠引起二次空穴氣泡，從而將沖洗劑充滿整個根管系統(tǒng)[23]。目前有兩種模式很受歡迎。

光子誘導(dǎo)光聲流（photon induced photo-acoustic streaming，PIPS）是將錐形光纖頭放置在根管口或髓腔內(nèi)，利用低能量的鉺激光就可以發(fā)出的一連串短脈沖，可在根管內(nèi)產(chǎn)生光聲流效應(yīng)，從而達(dá)到清潔、滅菌和消毒的效果。沖擊波增強(qiáng)型發(fā)射光聲流系統(tǒng)（shock-wave enhanced emis-sion photoacoustic streaming，SWEEPS）可以在傳送脈沖時(shí)創(chuàng)建一系列氣泡，與PIPS相比，SWEEPS在碎屑清除方面更有效，且在峽部更明顯[24]。

綜上所述，隨著我們對根管系統(tǒng)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)知識的增加，以及對根管內(nèi)感染微生物作用機(jī)制越來越了解，單純的機(jī)械預(yù)備并不能完全清理整個根管系統(tǒng)，所以根管沖洗就尤為重要。但是到目前為止，在臨床上尚未發(fā)現(xiàn)一種方法能夠徹底去除根管內(nèi)的感染物質(zhì)。因此這應(yīng)成為臨床工作者與學(xué)者們不斷探索完善根管沖洗技術(shù)的動力。

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