馬常敏夫

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）指導 肖長江

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡稱慢性心衰）是心血管內科常見疾病，為各類器質性心臟疾病發(fā)展的終末階段，是心臟結構或功能疾病損傷心室充盈和（或）射血能力而造成組織淤血和（或）缺血的復雜臨床綜合征［1］。臨床主要表現為氣促、呼吸困難、體液潴留、活動耐量下降等，病情復雜，纏綿難愈。有研究發(fā)現，心理因素也會影響心力衰竭患者的預后，抑郁程度每升高一個等級，心力衰竭再住院的風險將增大1.197倍［2］。另有研究顯示，抑郁的嚴重程度和心功能的惡化程度呈正相關［3］。對于抑郁的患者，西醫(yī)治療以藥物治療及非藥物干預為主，然而，西醫(yī)藥物治療是否能緩解慢性心力衰竭的心理障礙癥狀仍存在一定爭議［4］，且對于合并心力衰竭患者，西醫(yī)精神類藥物治療效果常不確切，不能減輕慢性心力衰竭的風險［5］，非藥物干預方式在國內亦處于探索階段［6］。

中醫(yī)歷史悠久，治療方式多元化，近年來在治療慢性心力衰竭合并抑郁表現出較大的優(yōu)勢［7］，其副作用少，療效顯著且持久，簡、便、廉、驗的特性亦為大眾所接受。肖長江教授從事中西醫(yī)防治心血管疾病工作多年，認為心衰之病因病機無外乎“心陽不振、飲毒內結”，將《傷寒論》經方四逆湯與《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》木防己湯加減化裁應用于治療慢性心力衰竭伴抑郁中，收效良好，現總結如下。

1 病因病機

“心衰”一詞最早見于宋代中醫(yī)專著《圣濟總錄·心臟門》中，有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”之說［8］；而現代心衰疾病在古代并無統(tǒng)一病名，結合其臨床病癥及治療方法可歸屬于中醫(yī)學“喘證”“水氣”“心悸”“咳喘”等范疇［9］。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲……”《素問·痹論篇第四十三》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干上噫，厥氣上則恐?！毙らL江教授認為，古今著作中心衰之病名雖異，辨治之法雖繁，但心陽虛衰之病機卻貫穿于心衰疾病病證變化之始末。心為五臟六腑之大主，處上焦胸背之位，屬陽中之陽，慢性心力衰竭早期病機多以心氣虛、心氣陰兩虛為主，此階段癥狀多不嚴重，西醫(yī)各項指標可處于正常范圍，常為患者及臨床工作者所忽略。隨著病情之進展，逐漸出現陽氣虛衰，水飲停滯，久之則飲毒內結，泛溢肌膚，從而表現出明顯的心力衰竭之癥狀。值得注意的是，心力衰竭合并抑郁之患者，多是因為心臟陽氣虧虛，心主神明異常而導致情志抑郁，正如《素問·生氣通天論》云“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”。心衰之人陽氣衰微，溫煦推動失職，生理機能衰退，氣血生化運行皆失其所，患者常情緒低落、精神萎靡，甚則精神活動處于低迷狀態(tài)，對外界反應遲鈍，長此以往故成抑郁之疾。肖長江教授認為，心衰合并抑郁的治療，應以扶正補虛、溫通心腎陽氣為大法，注意兼顧痰飲瘀血等病理產物的治療，更重要的是臨床需遵循陽氣雖衰、以通為要的原則，萬不可一味滋膩補益，加重脾胃負擔，使氣機泥滯，適得其反。

2 遣方用藥

肖長江教授認為心衰理論上可分為實證、虛證、虛實夾雜證，臨床中以虛實夾雜證最為多見。其病機以“心陽虛衰、飲毒內結”為主，隨情況不同可能兼夾痰熱、瘀血等病理產物。臨癥常選用四逆湯合木防己湯加減治療，方藥組成：炮附子、干姜、炙甘草、人參、桂枝、木防己。方中以附子、紅參為君藥以回陽救逆、益氣固脫，用于心陽暴脫癥之心力衰竭及陽虛所致心悸、怔忡、咳喘均可獲效。肖長江教授還發(fā)現，大量使用附子時亦可憑其辛熱之性起活血散寒、通絡止痛之效，對于心陽虧虛所致痰瘀痹阻之患者療效亦佳；木防己為臣藥，《神農本草經》云“防己味辛，平，主風寒，溫虐，熱氣，諸癇，除邪，利大小便”。在本方中主要取其“利大小便”之功效，以發(fā)揮利尿、保證大便通暢之作用，與現代醫(yī)學治療急性心衰患者需利尿減輕液體負荷、保證大便通暢的治療原則相符；方中炮姜、炙甘草為佐藥，可溫陽健脾，助紅參、附子溫運中焦、建中州之氣；方中桂枝為使藥，引藥歸心、肺二經。若兼有痰熱，可加用生石膏，兼瘀血可選用紅花、川芎，水飲重者可加茯苓、黃芪，抑郁嚴重者可加柴胡、川芎、橘皮等行氣解郁藥物。

《傷寒論》曰“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，《金匱要略》曰“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之”，二方合用對少陰陽虛所致的咳喘、痰飲水氣類疾病尤為恰當；而心衰之抑郁病癥之病機亦是心陽不振，心主神明異常，根據異病同治之原則，治以溫通心陽，振奮陽氣，利水化飲為法，以解情志及胸膺之困。

3 典型病案

患者，男，48歲，2019年8月19日就診，主訴：反復胸悶氣促3年，加重半月，患者2015年在外院確診為“心力衰竭、酒精性心肌病、全心擴大、心房顫動（快速型）、心功能Ⅳ級”，多次至西醫(yī)院治療，胸悶氣促仍反復發(fā)作，半月前就診于湖南懷化某醫(yī)院，予西醫(yī)藥物強心、利尿等治療后癥狀可短時間改善，但氣促癥狀仍反復發(fā)作，現尋求中醫(yī)治療而至我院就診?？滔掳Y見：四肢冷痛，困乏欲眠，氣促胸悶，夜間難以平臥，喘嗽咯痰明顯，痰多色黃質黏，乏力，胃脘脹，頭脹，口干，郁郁不樂，不愿與人交談，無發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐，食納差，大便可，小便量多（口服托伐普坦等利尿藥物后小便量常2 000～3 000 ml/d）。面色黧黑無澤，舌淡紫胖大，腐苔，六脈沉不可取。輔助檢查：Pro BNP：12 940 pg/ml；HAMD量表評分：21分，提示有抑郁癥。查床旁心臟彩超示：全心增大，升主動脈彈性減低，二三尖瓣、主肺動脈瓣輕度返流；全心衰：LA 50.7 mm，LV 73.6 mm，RA 48.7 mm，RV 44.2 mm，EF 34.4%。中醫(yī)診斷為心衰病，辨證屬心腎陽虛、痰飲泛濫證，予防己四逆湯（四逆湯合木防己湯）加減，方藥組成：炮附子12 g（久煎），炮干姜20 g，生姜片10 g（自備），粉防己15 g，桂枝20 g，白術15 g，茯苓60 g，懷牛膝15 g，麩炒柴胡12 g，紅花10 g，紅參15 g，炙甘草9 g。15劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。2019年9月4日二診，患者上述癥狀大為改善，心情轉佳，重拾治愈疾病之信心，在家屬勸說下表示愿意積極接受門診中西醫(yī)結合治療，癥見：活動后稍胸悶氣促、四肢疼痛、身體乏力感已明顯改善，可下床活動，夜間偶有咳嗽咯痰，痰少色白，少有頭暈，無發(fā)熱畏寒，食納量增加，睡眠情況改善，大便通暢，小便正常；面色淡黑，光澤漸露，舌淡有齒痕，舌體稍胖，脈沉細弦；復查Pro BNP：7 353 pg/ml；HAMD量表評分：12分，較前改善。予防己四逆湯（四逆湯合木防己湯）加減，方藥組成：炮附子14 g（久煎），炮干姜20 g，粉防己15 g，紅棗5枚（自備），桂枝20 g，白術15 g，茯苓60 g，懷牛膝15 g，麩炒柴胡12 g，紅花10 g，川芎6 g，人參9 g，炙甘草9 g，生姜10 g（自備）。30劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。2019年10月11日三診：患者當日自行步行就診，精神面色轉佳，心情愉悅，復測HAMD量表：8分，屬正常范疇。效不更方，繼續(xù)原方治療1個月，服藥2周后電話隨訪，患者病情穩(wěn)定，心衰未復發(fā)。

按語：患者關鍵脈證在于“脈沉、氣促、抑郁、氣促咳唾、欲寐、四肢冷痛”，均是“陽氣虧虛、臟腑陰寒”之象；其中“氣促、欲寐、四肢冷痛”更是“陽微欲絕、四肢逆冷”之候，符合張仲景《傷寒論》少陰病條文所述“脈微細、但欲寐”之“陽微欲絕”之基本病機，亦與《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治之第十二》“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫(yī)吐下不愈，木防己湯主之”“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛，脈沉緊者，有留飲”等條文所述癥狀相符。該患者為傷寒六經之少陰病，臟腑辨證明確為“心腎陽虛，痰飲泛濫”之證，治則當以“回陽救逆、溫補心腎、化痰逐飲”為法，首方予防己四逆湯（四逆湯合木防己湯）加減治療切中病機。二診時患者癥狀好轉，在原方基礎上改紅參為人參，《本經》中云人參可“安精神、定魂魄、止驚悸……開心益智”，故可應用于心衰伴抑郁狀態(tài)患者的長期治療中?；颊呓浭自\方藥治療，臟腑功能漸復，中焦脾胃陽氣漸運，食納增多，故二診方中加入滋補養(yǎng)血之大棗以健脾滋營，養(yǎng)血安神，并適當加大附子劑量以增強療效。三診患者已可自行步行就診，精神面色轉佳，心情愉悅，療效明顯，效不更方，獲效滿意。