史海勇，袁 弦，付佳俊，龔麗萍，黃 港，胡初向

（1.江西中醫(yī)藥大學研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

旴江流域（今江西撫河流域）自古以來就出現了許多非常杰出的醫(yī)家，如陳自明、龔廷賢和喻嘉言等等，在江西境內形成了一支特色的地方流派——旴江醫(yī)學［1］。旴江名醫(yī)陳自明著《婦人大全良方》，其系統闡述了婦人生理、疾病及治療特點，第一次提出“乳巖”的論述，是目前世界上最早關于乳腺癌的描寫［2］，被公認為中醫(yī)婦科學的奠基之作。陳自明所著《外科精要》是以外科命名的外科專著，開創(chuàng)了外科辨證論治的先河，尤其是對灸法在陽熱證方面的運用，提出“依據痛癢，確定灸量”，為現代旴江醫(yī)學腧穴熱敏化療法灸量的確定奠定了一定的基礎［3］。龔廷賢所著《萬病回春》在日本影響深遠。日本漢方醫(yī)學納入醫(yī)保的漢方成藥有128種，其制劑處方大部分來自《傷寒論》和《金匱要略》，其余均來自《萬病回春》，占到11%［4］。還有危亦林、喻嘉言、李梴等著名旴江醫(yī)家對日本、朝鮮、韓國等具有不同程度的影響，足以證明旴江醫(yī)學不僅在我國醫(yī)學史上具有重要地位，也對海外醫(yī)學影響顯著。旴江醫(yī)學在中醫(yī)外科方面有精彩論述，現將其對銀屑病病因病機的認識進行分析、歸納。

銀屑病中醫(yī)稱白疕、松皮癬、干癬、風癬?！鞍庄H”作為病名始見于清代《外科大成》：“白疕，膚如疹疥，色白而癢，搔起白疕?！睍B江醫(yī)學治療白疕的歷史悠久且經驗豐富，具有獨特的優(yōu)勢和完整的理論體系，療效好。臨床銀屑病單一獨立的證候很少，常常多種致病因素互為因果，多個證候夾雜在一起，共同形成一個復雜的證候，是臨床上難治和復發(fā)的重要原因。旴江醫(yī)學認為伏邪、血燥、血瘀、毒邪是引起銀屑病發(fā)病的重要因素?，F代醫(yī)學對銀屑病的確切病因尚不清楚。銀屑病是免疫介導的多基因遺傳性皮膚病，是一種慢性復發(fā)性炎癥性皮膚疾?。?］。西醫(yī)學認為本病的基本機制與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關，具有“冬重夏輕”的季節(jié)性，和遇感染、肥胖、外傷和煙酒等誘因易反復發(fā)作的特點。臨床表現以尋常型多見，占97.06%［6］，其他分別為關節(jié)型、膿皰型和紅皮病型。根據黃丹等［7］報道，我國銀屑病患病率有逐年上升的趨勢，與國際趨勢一致，且北方高于南方，區(qū)域差異顯著。筆者對旴江醫(yī)學進行挖掘整理，以期傳承和創(chuàng)新旴江外科醫(yī)學，便于后人學習借鑒，不斷提高中醫(yī)藥防治外科疾病水平，更好地服務群眾。此篇基于旴江醫(yī)學從伏邪、血燥、血瘀、毒邪等方面論述銀屑病發(fā)病的機理。

1 伏邪與銀屑病的相關性

旴江名醫(yī)萬密齋在《傷寒摘錦》中提到“冬時感寒，伏藏于經中，不即發(fā)者，謂之伏氣”［8］，說明伏邪不是立即發(fā)病的病邪。臨床上一切伏而不即發(fā)的致病邪氣均可稱為伏邪。伏邪理論起源于《素問·陰陽應象大論》“冬傷于寒，春必溫??；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”，雖未提及伏邪的概念，但已表明了伏邪隱匿性的致病特點；也說明了伏邪與外感有關，伏邪的邪之實?！端貑枴そ饏T真言論》曰“藏于精者，春不病溫”，說明伏邪與人體正氣虛弱有關，人之虛，至虛之處便是容邪之地，反之“正氣存內，邪不可干”。據此后世醫(yī)家提出“伏寒化溫”理論和“伏氣溫病”學說。旴江醫(yī)家喻嘉言對伏邪有自己的理解，在《尚論后篇》中提到“既冬傷于寒，又冬不藏精，至春月同時病發(fā)，此一大例”［9］，認為除了外感邪氣所致的伏邪，還有內傷雜病產生的伏邪，如七情所傷、飲食失宜所引起痰濁、瘀血、水飲、蟲毒、郁氣等一切伏而不即發(fā)的致病邪氣。喻嘉言明確指出了外感所致伏邪的機理，在冬季感受風寒，人體正氣損傷，不能驅邪外出，使寒邪得以伏匿在體內，待來年春天發(fā)為溫病，但并未明確指出內傷雜病所致伏邪的機理。伏邪致病具有隱匿的特點且非一成不變的。如章楠《醫(yī)門棒喝》描述“如煙之漸熏，水之漸積”［10］，與銀屑病起病較隱匿相符。銀屑病初起多表現為局部的紅斑、丘疹、斑塊，伴有輕微瘙癢，易被誤診為皮炎濕疹類疾病，常無明確的誘因；病機為伏邪的初期，邪氣內藏，伏而待發(fā)，邪伏日久，正氣虧虛抗邪無力，使邪氣留于肌膚膜原，每遇誘因極易復發(fā)。旴江醫(yī)家謝星煥完善了外感伏邪理論在銀屑病的論述：“余思伏邪氣內陷，必當提出于表?！保?1］明確指出外感六淫進入體內后隨著體質的不同而易發(fā)生從化，若銀屑病患者素體血熱旺盛，外感邪氣后則易于化熱。外感風寒濕熱伏而不發(fā)，郁久化熱與血分搏結致病，可見肌膚紅斑、鱗屑，掀去鱗屑可見點狀出血等熱象癥狀。旴江醫(yī)家喻文球基于銀屑病遇外感易誘發(fā)、病程反復發(fā)作、發(fā)病部位固定等特點，提出銀屑病屬伏邪致病，屬于素體血分有熱，邪伏于血分，遇外感引動伏邪便可發(fā)?。?2］?，F代研究表明，銀屑病患者在皮損消退后，局部皮損仍會駐留大量皮膚組織常駐記憶性T細胞（tissue resident memory T cells，TRM），這些TRM細胞具有存活時間長和可復制的特點，從而導致銀屑病患者皮損在同一部位反復發(fā)作［13］。同時TRM細胞還能產生多種與銀屑病密切相關的炎癥因子如白細胞介素-17（IL-17）、白細胞介素-22（IL-22），這些和銀屑病復發(fā)密切相關的TRM細胞可能與銀屑病的伏邪理論的現代分子機制相關。銀屑病“冬重夏輕”的臨床特點明顯，大部分患者夏天病情緩解，冬季加重。因冬季邪氣隨氣血斂藏于內，深達骨髓、五臟，不易透散；夏季氣血流溢孫絡、皮膚，邪居表淺，則易透散。臨床觀察發(fā)現患者皮損處不易出汗，病情好轉時皮損處則正常汗出。戴天章《重訂廣溫熱論》曰：“四時皆有，而深秋初冬為尤甚，其邪必伏于血絡。”［14］指出伏邪溫病秋冬季節(jié)尤甚，深伏臟腑血絡。天寒則腠理閉，人體陽氣內郁，內灼營血，外熾肌腠，加之外燥侵襲，肌膚失于濡養(yǎng)，故生白疕。夏季“腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄”，陽氣得以外達，玄府通暢，肥腠理，司開合，汗液出，邪得以出。

2 血燥與銀屑病的相關性

喻嘉言所著《醫(yī)門法律》對后世影響深遠，尤其是關于秋燥的論述。喻氏根據《黃帝內經》“燥勝則干”理論結合自身臨床實踐總結出“燥邪為病，干于外而皮膚皸揭，干于內而精血枯涸，干于津液而榮衛(wèi)氣衰，肌肉消爍，皮著于骨，究其病機，為燥氣太勝，則自戕肺金”［15］。現代研究顯示，環(huán)境濕度過低可加重皮膚疾病，由于低濕度造成皮膚通透性增加、表皮過度增殖以及炎癥介質增多［16］，從而也印證了秋燥氣候對皮膚疾病的影響。喻氏根據《素問玄機原病式》“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”在《醫(yī)門法律》曰“燥金雖為秋令，雖屬陰經，然異于寒濕，同于火熱”，認為血分受熱，燔灼營陰，耗傷津液，肌膚失于濡養(yǎng)而血熱生風化燥；血虛風燥，脈絡空虛，無力營養(yǎng)肌膚，風燥之邪易侵襲人體，內外合邪，虛風生燥?，F代中醫(yī)皮膚科專家趙炳南先生以喻氏思想為基石，認為血燥在銀屑病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸中是關鍵因素，血燥多見于尋常型銀屑病的靜止期，病程較長，鱗屑較多，瘙癢明顯。血熱日久，津液耗損，而血熱必用寒涼之品，則易傷脾胃，致氣血生化、氣機升降失常，津枯皮膚失養(yǎng)，化為血燥［17］。朱仁康［18］認為血熱、血虛、血瘀、血燥是尋常型銀屑病的主要病機，根據臨床表現可將血燥分為血熱風燥證和血虛風燥證。血熱風燥證銀屑病多見于尋常型銀屑病進行期，多為素體陽盛血熱，性情暴躁，肝火旺盛，心生內火，好嗜辛辣刺激之品，或外感風熱之邪致血熱內蘊，日久血熱化燥外壅肌膚而發(fā)病。血虛風燥證多見于尋常銀屑病靜止期，多為素體虛弱，氣血化生無源，導致氣血不足，血虛則易生風化燥，氣血虛弱則無力濡養(yǎng)肌膚所致。

3 血瘀與銀屑病的相關性

無論是外感邪氣致病，還是因為臟腑經絡內傷致病，血瘀貫穿銀屑病的整個疾病過程。常見證型血熱、血燥和血虛均能轉化為血瘀，血瘀是銀屑病難治難愈、反復發(fā)作的主要原因。《素問·調經論》曰：“視其血絡，刺其出血，無令惡血得入于經，以成其疾。”《證治準繩》中稱“污穢之血為瘀血”。旴江名醫(yī)許壽仁博采眾長，凝心于醫(yī)，總結歸納其血瘀學術思想，主要收錄在《劍隱廬醫(yī)學筆記》和《瘀血證治驗錄》中。許壽仁在吸收王清任和唐容川的血瘀理論基礎上總結出獨具一格的血瘀思想，對臨床有重要的指導意義。許壽仁認為瘀血既包括瘀滯不行、穢濁不凈和己脫離經脈的血液，亦指因久病影響到絡脈而出現的病變。狹義的瘀血指的是離經之血，類似于現代醫(yī)學中微觀層面的血流變、微循環(huán)、結蹄組織代謝等異常?！端貑枴ふ{經論》曰：“氣血者，喜溫而惡寒。”血得溫則行，得寒則凝。血脈受寒易引起血脈凝滯，阻塞脈絡而成瘀血，因此銀屑病也好發(fā)于秋冬季節(jié)。血瘀也是銀屑病的一個重要致病因素，許壽仁認為風熱化燥、傷陰耗血、絡阻血瘀、肌膚失養(yǎng)為銀屑病主要病機。《臨證指南醫(yī)案》指出“久病入絡為瘀血，久病成瘀”，疾病發(fā)展到一定程度常導致血瘀?！端貑枴吩弧岸嗍诚?，則脈凝泣而色變”，許壽仁在《劍隱廬醫(yī)學筆記》中記載“凡是畏咸味異于常人者多有瘀血”。心主血脈，其華在面，頭面部多氣多血，若瘀血阻滯，營血不能布散上焦頭面，則銀屑病血瘀證患者常見面色發(fā)黃。許壽仁在臨床上觀察到尋常型銀屑病血瘀證患者常有不明原因的發(fā)熱，肌膚甲錯，關節(jié)不利，面色發(fā)黃，口干黏膩，且脈弦澀，這些是許壽仁先生在臨床上關于銀屑病血瘀證診治的經驗。近年來“血瘀致病”“從血論治”的觀點越來越受重視，臨床運用療效較佳。血虛、血熱、血燥、情志等均可導致血瘀證，血瘀久羈，是銀屑病久治不愈的主要病機。血瘀風燥證銀屑病臨床多見于尋常型銀屑病之進行期及靜止期，多為久病入絡成瘀，血液運行不暢，新血不生，營血虧虛，遇風熱或風寒之邪致氣血運行受阻而化燥。現代醫(yī)學表明銀屑病血瘀證患者血液黏稠度升高，血管通透性明顯升高，患者合并代謝綜合征明顯高于正常人，并且銀屑病中醫(yī)常見證型中血瘀證合并代謝綜合征的占比最高［19］?！端貑枴ふ{經論》中提到：“五臟之道皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生。”情志致瘀，許壽仁指出情志是人體精神意識對客觀物質的反應。持續(xù)的精神壓抑和低落或者過強的精神打擊都會引起氣機逆亂?！端貑枴づe痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，恐則氣下，驚則氣亂?！睔鈦y、氣逆、氣滯則易致血瘀。臨床可見銀屑病的反復發(fā)作多與精神情志相關，情志抑郁或思慮過度，氣機不暢，肝氣郁結化火，燔灼血液，血熱妄行，故可見銀屑病紅斑、鱗屑等?，F代醫(yī)學研究發(fā)現，銀屑病血瘀證患者皮膚組織內皮生長因子和色素上皮衍生因子明顯高于正常皮膚組織，且與患者病情嚴重程度及預后密切相關［20］。如果人體內病理產物不及時排除，蘊積體內阻滯脈絡，纏綿膠著易釀成毒邪——濁毒。

4 毒邪與銀屑病的相關性

“毒邪”一詞最早見于華佗《中藏經》，作為病因學概念，最早見于《素問·五常政大論》，其曰“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”。近幾年毒邪學說作為病因學來研究是研究熱點，在皮膚領域中的研究結果顯示銀屑病的病理表現與惡性腫瘤類似，兩者均具有細胞過度增殖的特點，由于生發(fā)層增殖加速、棘層增生肥厚、角質層角化過度或角化不全，表皮換新遠較正常表皮快，換新時間亦短［21］。旴江醫(yī)家喻文球先生認為銀屑病的病因中，某些致病因素不包括在外感六淫、情志內傷、飲食內傷之中的峻烈的致病因素可謂毒邪發(fā)病因素。喻文球認為銀屑病的發(fā)生主要是因為毒邪外侵，深入皮膚腠理積聚于內不得消散，日久積毒導致臟腑功能紊亂，氣血不暢，經絡阻隔，營衛(wèi)失和，毒邪深入體內難消使本病遷延難愈，這正體現毒邪致病的頑固性與依附性［22］。喻老根據《重訂通俗傷寒論》“火盛者，必有毒”，認為毒為熱盛所致，熱聚而成毒，由熱生毒、熱壅毒盛是銀屑病發(fā)病的主要病機，毒邪貫穿本病的始終［23］。毒邪在銀屑病中不是單獨發(fā)病，血熱日久蘊釀成毒，初期多熱毒，久病則成為瘀毒、血毒，血熱之毒邪外壅至皮膚而發(fā)病。

5 小結

旴江醫(yī)學是一支重要的地方流派，其在內外兒婦等臨床各科均有較大貢獻，影響遠至日本等海外。旴江醫(yī)學關于伏邪、血燥、血瘀和毒邪在銀屑病發(fā)病等方面的論述非常精彩，明言伏邪、血燥、血瘀和毒邪貫穿銀屑病整個過程，從伏邪理論解釋了銀屑病冬重夏輕的規(guī)律，也是導致銀屑病反復發(fā)作的主要病因。旴江醫(yī)家眾多，學術思想豐富，從中選取一些代表性醫(yī)家作為我們研究的目標，對繼承發(fā)揚地方流派具有重要意義。