吳紫燁，趙明宇，張向東，寇趙淅，吳 晨

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450018；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是指由于退變的腰椎椎體出現(xiàn)變位以致相鄰椎體之間發(fā)生向前或向后的方向性移位，但與真性腰椎滑脫癥相比其椎弓完整無(wú)峽部崩裂，故又稱假性腰椎滑脫癥［1］，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、腿痛、下肢神經(jīng)根痛及下肢間歇性跛行等。據(jù)統(tǒng)計(jì)DLS多發(fā)于50歲以上的中老年女性群體且滑脫程度多在30%以內(nèi)［2-3］，大多數(shù)患者通過(guò)非手術(shù)治療即可獲得療效［4-5］，其中又以正骨理筋手法治療作為重要選擇。中醫(yī)學(xué)無(wú)關(guān)于退行性腰椎滑脫癥的明確病名，根據(jù)本病的病因病機(jī)和臨床癥狀，可將其歸屬于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”等范疇。平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論在長(zhǎng)期探索實(shí)踐中形成了獨(dú)特的退行性腰椎滑脫癥的診療經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為本病的形成是以“筋滯”為先，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)“骨錯(cuò)”，且筋滯與骨錯(cuò)相互影響，故強(qiáng)調(diào)“筋滯骨錯(cuò)以筋為先”的理念，在治療過(guò)程中通過(guò)手法理筋滯、糾骨錯(cuò)，以及配合個(gè)性化功能鍛煉等重建脊柱平衡，達(dá)到防治本病的目的。本文基于“筋滯骨錯(cuò)以筋為先”探討退行性腰椎滑脫癥的診療，具體如下。

1 “以筋為先”的含義

中醫(yī)學(xué)中廣義的“筋”包括筋膜、韌帶、皮肉、脈等組織［6］，即“筋”的含義中包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的肌肉?！端貑?wèn)·痿論》曰“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》指出“筋也，所以束節(jié)絡(luò)骨……為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也”。說(shuō)明筋附骨，骨連筋，筋連屬關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體，骨主導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，二者互相聯(lián)系、互相依存，筋骨失衡則疾病發(fā)生。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為脊柱退化性疾病的核心病機(jī)在于筋傷［7-11］，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)筋滯（包括筋痹、筋傷、筋急、筋攣、筋縱、筋痿、經(jīng)筋病等）是退行性腰椎滑脫癥發(fā)生的始動(dòng)因素且貫穿疾病始終，其在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中具有重要作用，是脊柱退行性病變發(fā)生發(fā)展的主要矛盾，由此筆者提出“以筋為先”的治療原則。

平樂(lè)正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論［12-14］指出，退行性腰椎滑脫癥的基本病機(jī)在于“筋滯”和“骨錯(cuò)”（包括骨縫開(kāi)錯(cuò)、骨縫裂開(kāi)、骨縫間微有錯(cuò)落、骨縫參差等），其看似是骨病，但依據(jù)整體而言，其屬于筋骨同病，且以筋滯為先。具體而言，筋滯是因，骨錯(cuò)是果；筋滯為標(biāo)，骨錯(cuò)為本，筋滯最終導(dǎo)致骨錯(cuò)，而骨錯(cuò)反過(guò)來(lái)又加重了筋滯。“以筋為先，以衡為用”的治療原則強(qiáng)調(diào)以“筋滯”為先的筋骨失衡既是病因，亦是整個(gè)診療過(guò)程的核心問(wèn)題，同時(shí)還是解決問(wèn)題的關(guān)鍵所在。

2 “筋滯骨錯(cuò)以筋為先”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，人體脊柱的“內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)”由椎體、椎間盤和周邊韌帶等構(gòu)成，“外源性穩(wěn)定系統(tǒng)”由椎間盤、椎旁肌肉等構(gòu)成，雙方共同維持人體脊柱的穩(wěn)定性，任何一方出現(xiàn)損傷均會(huì)引發(fā)脊柱動(dòng)靜力失衡，造成失穩(wěn)［15-16］，此為腰椎退變過(guò)程中的中間階段［17］，此階段人體的筋骨平衡狀態(tài)存在自我調(diào)節(jié)的生理限度，具有一定程度的自限性。若筋骨失衡的狀態(tài)不及時(shí)進(jìn)行調(diào)整糾正，可導(dǎo)致腰椎間盤突出癥、退行性腰椎滑脫癥等疾病。

臨床上患者大多訴其平時(shí)有久坐不動(dòng)或少動(dòng)的習(xí)慣，在問(wèn)診中也發(fā)現(xiàn)大部分患者同時(shí)存在坐姿不良的問(wèn)題，如側(cè)一邊坐、蹺二郎腿等。在這種情況下，腰腹部的腰椎、肌肉之間會(huì)出現(xiàn)代償與失代償?shù)牟±砬闆r。在腰椎失力學(xué)代償方式中首先可發(fā)生功能性代償，即腰椎彎曲方向上的韌帶、筋膜和肌肉長(zhǎng)度縮短；而在其突出側(cè)方向上的肌肉、韌帶、筋膜等結(jié)構(gòu)和功能被強(qiáng)化來(lái)對(duì)抗?fàn)恳龖?yīng)力負(fù)荷，以促使腰椎重心力線恢復(fù)正常并維持該區(qū)域骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定［18-19］。長(zhǎng)此以往，由于使用習(xí)慣和力線的改變，導(dǎo)致個(gè)別的運(yùn)動(dòng)單位容易成為載荷的應(yīng)力集中點(diǎn)，表現(xiàn)為受累節(jié)段的過(guò)載和活動(dòng)范圍的增加，直至退變到最高階段為止［20］?？梢?jiàn)，本病的病因看似在于骨的異常，但實(shí)際上往往首先出現(xiàn)筋的損傷和病變，進(jìn)而累及到骨與關(guān)節(jié)。

3 “以筋為先”理念對(duì)退行性腰椎滑脫癥治療的指導(dǎo)作用

3.1 先理筋滯，后糾骨錯(cuò) 結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為在治療本病時(shí)不應(yīng)囿于西方整脊學(xué)中“錯(cuò)縫-復(fù)位”的觀念?！耙越顬橄取钡睦砟钫J(rèn)為“筋滯”在本病的進(jìn)程中首先出現(xiàn)，亦強(qiáng)調(diào)治療時(shí)醫(yī)者應(yīng)首先進(jìn)行“理筋滯”手法的治療，通過(guò)調(diào)理與松解疏通腰腹部相關(guān)的肌肉、肌腱、韌帶等周圍軟組織，為后續(xù)調(diào)整“骨錯(cuò)”提供有利的條件，然后再對(duì)骨與關(guān)節(jié)進(jìn)行整復(fù)，即先理筋滯，后糾骨錯(cuò)。

3.1.1 理筋滯手法 醫(yī)者先在患者的腹部施放松法，接著松解患者的腰大肌，方法如下：患者取仰臥位，醫(yī)者給患者兩側(cè)的腰大肌進(jìn)行20～30 s的按壓松解。接著囑患者身體下挪，使其臀部置于檢查床沿，患者雙手抱住自身左腿膝部，右腿自然下垂，腰部和臀部都貼在床面上，醫(yī)者立于患者床尾，兩手分別壓住患者的左膝和右膝，慢慢向下形成互拉的力量。如此，配合呼吸左右交替反復(fù)拉伸幾次。此法通過(guò)作用于腰腹部的經(jīng)脈（主要是沖、任、督、帶脈），調(diào)暢氣機(jī)、助運(yùn)促生，從陰引陽(yáng)、后病前治，使機(jī)體恢復(fù)氣血平和、臟腑協(xié)調(diào)、陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)。

3.1.2 糾骨錯(cuò)手法 患者站立于檢查床頭，雙腳踩實(shí)地面，腹部下墊軟枕，使腰椎后伸，雙手環(huán)抱檢查床；醫(yī)者立于患者身側(cè)，一手大拇指根部置于病變腰椎的棘突下，另一手掌根放置于患者尾椎骨部位。囑患者用腹式呼吸方式，盡最大努力吸氣盡量鼓起肚子，當(dāng)患者盡到最大努力時(shí)，醫(yī)者向下迅速發(fā)力，感到手下有關(guān)節(jié)移位感即可。此手法通過(guò)收縮腹肌，增加腹內(nèi)壓，調(diào)整錯(cuò)位的關(guān)節(jié)。

3.2 個(gè)性化功能鍛煉 在正常情況下，控制全身骨骼的四個(gè)方向的肌群處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，伸縮自如，張弛有度；若腰腹肌力量過(guò)于薄弱，這個(gè)平衡狀態(tài)將被打破，繼而出現(xiàn)各種癥狀?，F(xiàn)代研究表明［21］，筋、骨、肉作為人體運(yùn)動(dòng)單位的基本組成部分，共同維持運(yùn)動(dòng)單位的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，經(jīng)過(guò)良好訓(xùn)練的人群，其骨骼的強(qiáng)度、筋的彈性、肌肉的質(zhì)量都得到了極大的提高；反之，長(zhǎng)期應(yīng)力刺激缺失的人群例如太空失重、長(zhǎng)期臥床等都將導(dǎo)致骨密度、筋的韌性、肌容積顯著下降，正是所謂“筋堅(jiān)則骨強(qiáng)，骨強(qiáng)則筋勁”［22-23］。功能鍛煉作為診療環(huán)節(jié)中不可或缺的一環(huán)，通過(guò)對(duì)“筋”的鍛煉增強(qiáng)筋束骨而利機(jī)關(guān)的作用，堅(jiān)持進(jìn)行可鞏固、提升治療效果。

3.2.1 前后屈膝屈髖抱滾法 通過(guò)臨床診察并結(jié)合影像學(xué)資料，筆者發(fā)現(xiàn)退行性腰椎滑脫癥患者腰椎處于過(guò)伸或過(guò)屈位時(shí)可處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。此時(shí)恰不可“逢偏必糾”，即醫(yī)者在觸診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有關(guān)節(jié)錯(cuò)位，未出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)壓迫或血液循環(huán)障礙的癥狀時(shí)，不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，但需配合進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捲鰪?qiáng)核心肌群力量以改善變形的生理曲度，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。建議采用前后屈膝屈髖抱滾法，方法如下：患者取仰臥位，屈髖、屈膝并盡量雙手環(huán)抱雙膝關(guān)節(jié)，醫(yī)者站在患者右側(cè)，一手扶患者項(xiàng)背部以作保護(hù)，一手扶持患者雙膝關(guān)節(jié)，指導(dǎo)、輔助患者有意識(shí)地收緊腰腹，緩慢持續(xù)、逐漸用力進(jìn)行前后滾床運(yùn)動(dòng)，并逐漸加大屈髖、屈膝角度。對(duì)于病情較重需要住院的DLS患者，在治療期間要求其應(yīng)盡量臥床休息，下床活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍保護(hù)，如功能鍛煉后出現(xiàn)腰骶部疼痛加重的情況，次日需減小活動(dòng)幅度，待癥狀減輕后再逐漸增加鍛煉次數(shù)和加大鍛煉強(qiáng)度。出院后指導(dǎo)患者每日早晚進(jìn)行屈髖屈膝抱滾法功能鍛煉各1次，每次15 min。對(duì)于病情較輕的門診患者，絕大多數(shù)滑脫程度在Ⅱ度以內(nèi)，在門診即可指導(dǎo)進(jìn)行。

3.2.2 臀橋 有研究報(bào)道臀橋運(yùn)動(dòng)在增強(qiáng)核心肌力量的同時(shí)還可刺激本體感覺(jué)，并可降低骨骼肌被激活時(shí)產(chǎn)生的疼痛感［24-25］，尤其是腹直肌可產(chǎn)生較高程度的自主等長(zhǎng)收縮［26］，最終達(dá)到肌肉再協(xié)調(diào)模式。筆者在臨床診療中亦常采用此法，具體方法如下：患者取仰臥位，屈髖、屈膝，雙腳分開(kāi)與肩同寬，小腿與床面垂直，配合腹式呼吸有意識(shí)地收緊腹部，抬起腰部、臀部，盡量使背部、臀部、膝三點(diǎn)成一條直線，抬起后堅(jiān)持5～10 s，15次/組，早晚各一組。鍛煉初期動(dòng)作應(yīng)緩慢，以耐受為度，建立耐受后可適當(dāng)逐漸地延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間。

4 小結(jié)

退行性腰椎滑脫癥看似是骨病，但醫(yī)者需要充分認(rèn)識(shí)到筋傷的問(wèn)題在整個(gè)疾病進(jìn)程中具有重要地位，筋滯是始動(dòng)因素，還是疾病進(jìn)程中的主要矛盾，故需把握“以筋為先”的理念，注重機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)籌兼顧，通過(guò)以筋滯骨錯(cuò)手法為主的中醫(yī)綜合治療理筋滯、糾骨錯(cuò)，恢復(fù)脊柱的動(dòng)靜力學(xué)平衡、筋骨互用平衡，最終達(dá)到筋骨兼顧，標(biāo)本兼治的目的。