林采玥，張 衍，覃國祥，孫小雨，王 藝

（1.香港浸會大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，香港 999077；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

鐘江教授是廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，廣西名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，廣西名中醫(yī)“鐘江名醫(yī)工作室”指導(dǎo)老師。鐘教授臨證三十余載，治療皮膚科疾病經(jīng)驗豐富，重視整體觀念，倡導(dǎo)審因論治，注重辨證與辨病相結(jié)合，尤對特應(yīng)性皮炎的治療，注重從心脾、肝腎論治，內(nèi)外治相結(jié)合，療效卓著?，F(xiàn)將鐘江教授治療特應(yīng)性皮炎的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道參考。

1 明確診斷，深究病因病機

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種與遺傳相關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性的炎癥性皮膚病，嚴(yán)重影響患者的身心健康［1］。AD屬于中醫(yī)“四彎風(fēng)”“奶癬”“血風(fēng)瘡”的范疇?！夺t(yī)宗金鑒·胎斂瘡》早有記載“此證生嬰兒頭頂，或生眉端，又名奶癬。癢起白屑，形如癬疥，由胎中血熱，落草受風(fēng)纏綿”，指出本病多于嬰幼兒時期發(fā)病，并遷延至兒童和成人，以濕疹樣皮疹，伴劇烈瘙癢，反復(fù)發(fā)作為臨床特點。AD癥狀明顯，病程呈慢性經(jīng)過，緩解和復(fù)發(fā)交替，難以根治。

臨床上根據(jù)不同的年齡階段、皮疹分布及表現(xiàn)特點，常將特應(yīng)性皮炎分為及嬰兒期、兒童期、青年和成年期三個階段［2］。嬰兒期（出生～2歲）皮損多分布于兩頰、額部和頭皮，皮疹以急性濕疹表現(xiàn)為主，可逐漸蔓延至四肢伸側(cè)。兒童期（2～12歲）多發(fā)生于面頸、肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮損為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有苔蘚樣變。青少年及成人期（＞12歲）皮損與兒童期類似，多為局限性干燥性皮炎損害，由于長期的搔抓和摩擦，部分患者可表現(xiàn)為苔蘚樣變和癢疹樣皮疹。老年患者是近幾年來逐漸被重視的一個特殊類型，皮疹通常嚴(yán)重而泛發(fā)，甚至出現(xiàn)紅皮病。本病可伴有外周血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多、血清總IgE高、血清特異性IgE升高等實驗室指標(biāo)變化［3］。

鐘江教授認(rèn)為，特應(yīng)性皮炎的病因病機主要為先天稟賦不足，胎毒遺熱；后天失養(yǎng)，飲食不慎，蘊濕化熱，或兼外感風(fēng)濕熱邪，致心火亢盛，脾失健運而發(fā)。其核心病機為心火偏亢、脾氣虛弱，屬本虛標(biāo)實之證，因失治誤治或病情反復(fù)、病程日久而致血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)。故臨證時應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的病因病機來確定治療原則和治療方法。

2 治療經(jīng)驗

2.1 從心脾論治 鐘江教授認(rèn)為，在AD患者的疾病演變過程中，心脾兩臟的病理變化始終相互影響，患者在急性發(fā)作期皮損偏紅，瘙癢劇烈，搔抓后滲液，夜寐難安，表現(xiàn)出明顯的心火內(nèi)擾神明、外泄肌膚的征象；緩解期則以皮膚干燥、粗糙、肥厚、苔蘚化等脾虛不運、肌膚失養(yǎng)的特點為主；整體呈現(xiàn)出心火與脾虛交替出現(xiàn)的病機變化，而脾虛貫穿發(fā)病的始終。

2.1.1 心火脾虛證 常見于嬰兒、兒童急性期，皮疹以急性濕疹的表現(xiàn)為主，小兒常伴哭鬧不安，大便干結(jié)，小便短赤，指紋呈紫色達(dá)氣關(guān)或脈數(shù)。蓋因“小兒心常有余，脾常不足”，胎熱遺毒，飲食失調(diào)，脾失健運，蘊濕化熱，濕熱蘊蒸，或感受風(fēng)濕熱邪，郁于皮膚腠理而發(fā)。治療重在清心火、解胎毒。常用加味導(dǎo)赤散治療。組方：生地黃、生甘草梢、淡竹葉、燈心草、蟬蛻、通草、連翹、玄參、車前子（包煎）。方中生地黃甘寒而潤，入心腎經(jīng)，涼血滋陰以制心火；通草甘淡，微寒，入肺胃經(jīng)，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)胃腸之熱，兩藥相配，滋陰制火而不戀邪，利水通淋而不傷陰，共為君藥。淡竹葉、燈心草清心除煩，淡滲利竅，導(dǎo)心火下行，為臣藥。蟬蛻疏散風(fēng)熱，透疹止癢；連翹、玄參、車前子，增強君臣藥清熱涼血、利尿通淋之效，為佐藥。生甘草梢清熱解毒，能調(diào)和諸藥，還可防通草、生地黃之寒涼傷胃，為方中佐使。諸藥合用，共收清心利水、涼血養(yǎng)陰止癢之效。臨證加味：瘙癢甚者：加白鮮皮、地膚子清熱祛風(fēng)止癢；兼食欲不振者：加茯苓、山藥、焦三仙以健胃消食；大便干結(jié)酌加火麻仁、萊菔子以降氣潤腸通便；哭鬧不安酌加黃芩、牡丹皮、梔子、鉤藤、牡蠣以清熱除煩、鎮(zhèn)靜安神。

2.1.2 脾胃濕熱證 本證皮疹以急性濕疹的表現(xiàn)為主，瘙癢劇烈，伴便溏或便秘，尿黃，舌紅、苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。多由稟賦不耐，后天失養(yǎng)，過食腥發(fā)、辛辣之品，助濕化熱，促使內(nèi)蘊濕熱外發(fā)肌膚，或因五志不遂，化熱生風(fēng)，或外受風(fēng)濕熱邪侵襲，內(nèi)外合邪，浸淫肌膚而發(fā)。治療重在清熱利濕、祛風(fēng)止癢，以自擬除濕止癢湯治療。組方：茯苓皮、陳皮、豬苓、白術(shù)、地膚子、白鮮皮、生薏苡仁、赤小豆、蟬蛻。方中以茯苓皮、豬苓為君藥，茯苓皮甘淡性平，健脾滲濕，專行皮膚水濕，豬苓淡滲利水，為諸利水藥中“性之最利者”，二藥合用利水滲濕而不傷陰；陳皮、白術(shù)為辛溫之品，辛以行氣，溫以燥濕，且二藥俱入脾經(jīng)，相須為用，補氣復(fù)脾以健運，脾健則使邪得化；生薏苡仁、赤小豆助君藥健脾祛濕利水；白鮮皮性味苦寒，入肺經(jīng)，疏散在表之風(fēng)邪以止癢；地膚子走表外散肌膚之風(fēng)，入里清濕熱；蟬蛻疏散風(fēng)熱，止癢透疹，三藥相輔相成，清熱利濕，疏風(fēng)止癢之力益彰。全方諸藥合用，共奏清熱利濕，祛風(fēng)止癢之效。臨證加減：熱重者，加生地黃、赤芍、龍膽草、黃芩、黃連以清熱解毒，涼血止癢；濕重者，加茵陳、六一散以利濕清熱；煩躁易怒者，加茵陳、柴胡、川楝子、梔子以清熱疏肝；瘙癢甚者，加白蒺藜、蒼耳子以祛風(fēng)止癢；滲液明顯者，加苦參、蒲公英、敗醬草以清熱解毒，燥濕止癢；納呆者，加焦三仙以健脾消食。

2.1.3 脾虛濕蘊證 本證皮損主要以亞急性、慢性濕疹為表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，瘙癢，伴納呆，倦怠乏力，腹脹，便溏，舌淡，苔白膩，脈緩或指紋色淡。本證多因素體脾胃虛弱，脾運不足，后天失養(yǎng)，致脾胃失調(diào)，濕從內(nèi)生，水濕失運，肌膚失于氣血津液的濡養(yǎng)而成?！缎核幾C直訣》亦曰：“小兒易虛易實，脾虛不受寒濕?！北咀C病機為脾虛失健，外邪入侵，水濕浸于肌膚而發(fā)。因濕邪是其發(fā)病基礎(chǔ)，脾虛則濕從內(nèi)生，故健脾應(yīng)一直貫穿于治療的始終。治療重在健脾除濕、調(diào)理脾胃，以自擬健脾化濕湯治療。組方：太子參、茯苓、山藥、炒薏苡仁、炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、澤瀉、白鮮皮、甘草。本方是在四君子湯合平胃散基礎(chǔ)上化裁而成。方中太子參甘、微苦，入脾肺經(jīng)，體潤性和、補氣生津，因其補虛而不峻，生津不助濕是以為君藥；炒白術(shù)甘溫燥濕，健脾益氣，為補脾要藥，蒼術(shù)辛溫燥濕，健脾平胃，為運脾要藥，兩藥伍用，一散一補，中焦得健；茯苓甘淡，健脾滲濕，白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓相配則健脾祛濕之功益著，以上三藥共為臣藥；炒薏苡仁、山藥健脾利濕、陳皮理氣降逆，厚樸、澤瀉祛濕泄?jié)?，白鮮皮祛濕止癢，甘草和中益土，共為佐使。方中諸藥配伍，補瀉兼施，共奏健脾益氣、運脾除濕之功。臨證加減：倦怠乏力，易汗出者，去太子參，加黨參、黃芪健脾益氣；食欲不振者，加焦三仙以健脾消食；腹脹、便溏者，加炒扁豆、砂仁、枳殼以健脾化濕理氣；皮損干燥、鱗屑多者，加當(dāng)歸、白芍、玉竹、沙參補血養(yǎng)陰潤燥。

2.2 從肝腎論治 特應(yīng)性皮炎若因失治、誤治或病情反復(fù)遷延，日久則脾氣虛弱，氣血生化無源而血虛，可致肝血不足；肝藏血，腎藏精，精血同源于水谷精微，且互相轉(zhuǎn)化資生；肝血不足可致肝腎精血虧虛，致虛風(fēng)內(nèi)生，風(fēng)盛則傷津；或因患者素體肝腎不足，陰虛火旺，肌膚失于濡養(yǎng)而成血虛風(fēng)燥之證。本證多見于青少年、成人穩(wěn)定期及老年患者，多發(fā)于肘窩和腘窩，常見皮損肥厚粗糙、干燥、脫屑，搔抓后可呈苔蘚樣變、結(jié)節(jié)性癢疹的表現(xiàn)，劇烈瘙癢；口干，舌質(zhì)紅或淡，脈沉細(xì)弦或細(xì)弱。四診合參辨為血虛風(fēng)燥證，治在肝腎，重在柔肝息風(fēng)，宜滋陰養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢，治以當(dāng)歸飲子加減。組方：當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、白蒺藜、防風(fēng)、荊芥穗、蟬蛻、何首烏。其中當(dāng)歸補血養(yǎng)肝和血，生地黃滋陰補血，白芍養(yǎng)血柔肝和營，川芎行氣活血，四藥合用，補而不滯，滋而不膩，養(yǎng)血活血，滋陰潤膚，同時取其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義；何首烏補肝益腎，養(yǎng)血祛風(fēng)；白蒺藜平肝疏風(fēng)止癢；防風(fēng)、荊芥穗、蟬蛻祛風(fēng)止癢。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢之功。臨證加味：癢甚者加烏梢蛇、地膚子、白鮮皮以祛風(fēng)止癢；脾虛者加黨參、黃芪以健脾益氣；夜寐難安、夢多者加茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤、酸棗仁、珍珠母以安神定志；皮損干燥、鱗屑多者加玉竹、沙參、麥冬以養(yǎng)陰潤燥；皮損肥厚粗糙者，加雞血藤、丹參、莪術(shù)以活血祛瘀。

2.3 特色外治 鐘教授不僅擅于湯藥內(nèi)服辨證治療，還長于使用各種特色外治療法。鐘教授認(rèn)為，外治療法或外治藥物能直達(dá)皮膚病所，與辨證論治異曲同工，相輔相佐，能較好地提高臨床療效，減輕患者疾苦。

2.3.1 康膚外洗劑外洗 康膚外洗劑是鐘江教授在壯醫(yī)理論指導(dǎo)下經(jīng)過多年臨床實踐總結(jié)的外洗經(jīng)驗效方［4］。該方由十大功勞、九里明、火炭母、水楊梅、野菊花、蒲公英、白鮮皮、苦參、地膚子等藥物組成，使用時將上藥水煎待溫后外洗患處。方中野菊花、蒲公英清熱解毒消腫，相伍使用，療效相得益彰；地膚子、白鮮皮、苦參清熱燥濕、祛風(fēng)止癢；十大功勞、九里明、火炭母、水楊梅為壯族地區(qū)道地藥材，具清解熱毒、涼血利濕消腫之功。全方共奏清熱燥濕，涼血解毒，祛風(fēng)止癢之效。臨床應(yīng)用還可隨證加減：若皮損干燥肥厚，去蒲公英、野菊花，加大黃、艾葉、甘草；滲液明顯者，加敗醬草、石榴皮。該方藥性溫和，外用局部可直接作用于病所，不僅能疏通龍路和火路，祛毒外出，還可通過火路的傳遞調(diào)整臟腑功能，使龍路血脈暢通而邪毒盡去，調(diào)節(jié)人體氣血歸于平衡，使天地人三氣恢復(fù)同步運行，而瘙癢自除。

2.3.2 其它外治方法 鐘江教授在AD治療過程中，還根據(jù)皮疹的不同表現(xiàn)和患者的兼癥配合使用相應(yīng)的中醫(yī)外治手段以有效改善臨床癥狀，縮短病程，提高療效。如表現(xiàn)為水皰、滲出的予中藥液濕敷；表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、肥厚性斑塊的予撳針、火針、梅花針治療；對于有陽虛、血虛、血瘀等兼見證者予壯醫(yī)藥線點灸、中藥浴足等，均獲效滿意。

2.4 調(diào)攝養(yǎng)護(hù) 在AD患者的日常調(diào)護(hù)方面，除正確的皮膚清潔、保濕、屏障修復(fù)外，鐘江教授尤為重視“治其未盛，治其未傳，治其未復(fù)”的中醫(yī)治未病理念。鐘江教授認(rèn)為脾虛貫穿于AD發(fā)病的始終，因此顧護(hù)脾胃是治病防復(fù)的核心。在日常生活中飲食過飽或過饑、食飲寒涼或辛甘厚味皆可阻礙中焦運化，使?jié)駨膬?nèi)生，浸淫成瘡；尤嬰幼兒患者多先天稟賦不足，胃強脾弱，皮疹消退期及消退后仍應(yīng)著重治脾，補其脾虛，使水谷得運，濕無所生?？捎枭剿?、蓮子肉、芡實、薏苡仁等藥食同源之品健脾化濕防復(fù)。此外，鐘教授在臨床上觀察到中青年AD患者多伴情緒緊張、焦慮、煩郁等肝郁氣滯表現(xiàn)，對這類患者鐘教授除了在用藥方面兼顧情志問題，還會注重與患者的溝通、交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者消除不良情緒的影響，同時建議患者改善生活方式，避免熬夜，戒煙酒，避免濃茶、咖啡等刺激性飲品，可選擇枸杞子、百合、玫瑰花、菊花、桑椹等具有滋陰養(yǎng)腎、疏肝解郁的中藥代茶飲，適當(dāng)戶外運動，增強體質(zhì)，暢通氣機。

3 病案舉隅

患兒，男，4歲，2022年2月26日因“軀干四肢紅斑丘疹伴瘙癢反復(fù)發(fā)作2年”來就診?；純杭覍俅觯夯純?年前出現(xiàn)軀干四肢紅斑丘疹伴瘙癢，期間反復(fù)發(fā)作。近1月來患兒皮疹較前增多，瘙癢嚴(yán)重，影響睡眠。?？茩z查見四肢、軀干皮膚潮紅，淡紅色粟粒狀丘疹、丘皰疹，對稱分布，陰囊紅斑，輕度浸潤，少許糜爛、漿痂、脫屑?；純浩綍r脾氣急躁，口干喜冷飲，納少，腹脹、大便先干后溏，小便偏黃。舌淡紅，舌邊有齒痕，苔白，脈弦緩。西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎；中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)（脾虛濕蘊證）。治以健脾和中、清熱除濕，予自擬健脾化濕湯加減：太子參6 g，生甘草3 g，蟬蛻3 g，茯苓10 g，炒白術(shù)6 g，炒蒼術(shù)6 g，陳皮3 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，薏苡仁10 g，白扁豆6 g，牡丹皮6 g，炒梔子5 g。7劑，每日1劑，水煎取100 ml，每日分2次口服。外用康膚外洗劑，每日1劑，水煎外洗。

2022年3月5日二診，患兒全身皮疹顏色轉(zhuǎn)淡，瘙癢有所緩解，夜間睡眠較前改善，大便偏干，陰囊皮膚已無糜爛，見少量漿痂、脫屑。內(nèi)服藥守方同上，加柴胡3 g，7劑。外用藥同前。

2022年3月12日三診，患兒皮疹部分消退，四肢有少量新發(fā)皮疹，瘙癢較初診時減輕約6成，夜間睡眠正常，胃納不佳，二便調(diào)，陰囊仍見淡紅斑、脫屑。內(nèi)服藥守上方，加焦三仙10 g，7劑。外用藥守前方加葛根30 g，水煎外洗。

2022年3月19日四診，患兒皮疹已大部分消退，無新發(fā)皮疹，瘙癢較初診時減輕8成。內(nèi)服藥守上方，7劑，外用潤膚保濕劑。

2022年3月26日五診，患兒皮疹完全消退，四肢關(guān)節(jié)處皮膚干燥，色素沉著，時有輕微瘙癢。內(nèi)服藥守上方去牡丹皮、柴胡、蟬蛻，加蓮子肉6 g、麥冬6 g、生地黃3 g，10劑，水煎服。繼續(xù)外用潤膚保濕劑。

2022年4月8日電話隨訪，家長訴未見皮疹再發(fā)，囑自購參苓白術(shù)顆粒內(nèi)服，并堅持使用潤膚劑。

按語：本例患兒有特應(yīng)性皮炎病史2年，病情反復(fù)，來診時除全身皮疹外，尚見納少、腹脹、大便先干后溏，舌淡紅、舌邊齒痕、苔白，此為脾虛之象，脾虛則濕，水濕不化，又致脾之運化受阻，令其氣更虛，故辨為脾虛濕蘊證?；純宏幠乙嘤衅ふ?，表現(xiàn)為浸潤、糜爛、漿痂，陰囊為足厥陰肝經(jīng)循行部位，更見患兒平素脾氣急躁，口干，喜冷飲，小便黃，乃兼有肝經(jīng)濕熱之征，因此治療時以健脾和中、清熱除濕為主，兼顧疏肝理氣。自擬健脾化濕湯中太子參補益脾肺，益氣生津；茯苓、炒白術(shù)健脾益氣寧心，利水滲濕；薏苡仁，白扁豆健脾滲濕；炒蒼術(shù)、陳皮燥濕理氣健脾；荊芥、防風(fēng)、蟬蛻散風(fēng)除熱，發(fā)表祛風(fēng)止癢；牡丹皮，炒梔子清熱瀉火涼血；生甘草調(diào)和諸藥；外治予康膚外洗劑以清熱解毒、祛風(fēng)止癢?；純杭嬗懈谓?jīng)濕熱之征，故再診時配伍柴胡疏肝理氣，清濕熱。在皮疹消退期，考慮患兒病程長，久病易傷陰液，且久用利水滲濕藥亦可傷陰，遂酌加麥冬、生地黃清熱滋陰養(yǎng)血；在維持治療期，以顧護(hù)脾胃為要，用參苓白術(shù)散鞏固療效。如此補瀉兼施，使中焦脾土健運，濕熱得除，方證對應(yīng)，療效顯著。

4 小結(jié)

鐘教授認(rèn)為，治療皮膚病不可僅僅“見皮治皮”，應(yīng)重視整體觀念，主張運用中醫(yī)思維，實施整體辨證與局部皮損辨證相結(jié)合，注重標(biāo)本兼顧，常以扶正祛邪、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽之法謀之。特應(yīng)性皮炎雖屬體表病，病位在皮，但本源于內(nèi)因，故在治療上重視審因論治，主張從心脾和肝腎論治；不論皮損發(fā)生在何部位，均需以辨證論治為要；在治療方法上，既重視稟賦不耐的體質(zhì)，分證論治，亦兼顧整體，分辨急慢虛實；同時內(nèi)外兼治，多法并用，而重在內(nèi)治，重視養(yǎng)護(hù)和調(diào)攝，以減少復(fù)發(fā)。