劉志斌，張 磊

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024）指導(dǎo) 張維駿

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）作為一種高發(fā)的惡性腫瘤，近年來發(fā)病有年輕化傾向［1］。目前手術(shù)、放療、化療、靶向治療和免疫治療是NSCLC治療的主要手段，但抗癌治療存在副作用大、患者免疫功能下降、生活質(zhì)量降低及價(jià)格昂貴等問題［2］。中醫(yī)藥在肺癌治療中可改善患者生活質(zhì)量、抑制腫瘤生長，且價(jià)格低廉［3-4］。張維駿為中國中醫(yī)科學(xué)院博士后，國醫(yī)大師路志正傳承弟子，山西中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療內(nèi)科雜病，對肺癌、食管癌、賁門癌、胃癌、肝膽腫瘤等有較好療效。張維駿教授在治療肺癌尤其是非小細(xì)胞肺癌方面造詣?lì)H深，其創(chuàng)制的“四合肺喜方”從“痰瘀互結(jié)”理論出發(fā)，標(biāo)本兼治，調(diào)和陰陽，取效甚捷?，F(xiàn)總結(jié)張維駿教授治療該病的臨床經(jīng)驗(yàn)如下，以餉同道。

1 病因病機(jī)

古醫(yī)籍中未見非小細(xì)胞肺癌之病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肺積”“肺巖”“息賁”“虛勞”“肺痿”“肺花瘡”等范疇?！稘?jì)生方·癥瘕積聚門》言：“息賁之狀，在右脅下，大如覆杯，喘息奔溢，是為肺積。”［5］《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，下不得而制之，遂結(jié)或形而有塊?！保?］張維駿教授認(rèn)為，NSCLC為本虛標(biāo)實(shí)之證，因氣血陰陽虧損、外感六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等導(dǎo)致，氣滯血瘀、痰瘀郁毒于肺中，肺氣不能宣發(fā)肅降，日久形成腫塊。其中，病機(jī)的關(guān)鍵是痰瘀互結(jié)，化痰祛瘀應(yīng)貫穿NSCLC治療的始末。

2 基于“痰瘀互結(jié)”理論的分期論治

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“治病必求于本”，張維駿教授認(rèn)為NSCLC的治療應(yīng)以化痰散瘀貫穿始終，并根據(jù)患者自身身體狀況需要予以扶正。為此，張維駿教授提出將NSCLC病程分為初、中、晚三期。初期治以化痰祛瘀、辛開散結(jié)為主；中期治以祛濁活血、攻大于補(bǔ)為主；晚期治療以扶正祛邪為主。強(qiáng)調(diào)“凡治病，總宜使邪有出路”等因勢利導(dǎo)的原則。

2.1 初期 非小細(xì)胞肺癌初期癥狀大多輕微、不典型，常見咳嗽、發(fā)熱等癥狀［7］，而X線檢查不易發(fā)現(xiàn)異常，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷。相比較而言，人體腫瘤標(biāo)志物水平變化早于影像學(xué)變化的特點(diǎn)更有助于早期肺癌的診斷，其中血清SCC-Ag、ProGRP、CYFRA21-1均可為肺癌的腫瘤標(biāo)志物［8］。《儒門事親》認(rèn)為：“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之味，或停溫涼熱寒之飲，或受風(fēng)寒暑濕燥火之邪?！笔澄镒鳛槿梭wATP的主要來源，與人體疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)聯(lián)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幹?，本在五味；陰之五宮，傷在五味?！闭渤⒌龋?］研究表明，不健康飲食會顯著提升肺癌風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。今人多嗜食肥甘厚味、辛辣刺激的食物，聚而生火，火毒傷人，《類經(jīng)》曰“厚味太過，蓄為內(nèi)熱，其變多生大疔”［10］。脾為中臟，主運(yùn)化，暴飲暴食加重了脾胃的負(fù)擔(dān)，運(yùn)化不及而成濕，濕聚為水，水留成飲，飲停為痰，此所謂“一源而四歧”也?；馂闊o形之痰，遇有形之痰進(jìn)一步熾盛，又加以七情偏怒，肝為剛臟，失于疏泄，“為痰為積本七情”，進(jìn)一步促進(jìn)了痰飲的產(chǎn)生。痰阻氣滯，氣滯血瘀，郁結(jié)成聚，聚之所在，成瘤成癌。肺積的形成又加重了氣滯血瘀，形成惡性循環(huán)。張教授認(rèn)為，此為正邪俱盛，治當(dāng)以化痰祛瘀散結(jié)為主。

2.2 中期NSCLC中期，邪進(jìn)正退，雖邪正交搏劇烈，正氣已然開始委頓內(nèi)虛，病情進(jìn)展迅速。《臨證指南醫(yī)案》曰：“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！碧怠?、熱、毒阻塞肺絡(luò)，導(dǎo)致支氣管狹窄，更加阻礙了氣血津液的運(yùn)行，出現(xiàn)氣急、氣促；肺上通咽喉，開竅于鼻，經(jīng)頏顙與咽喉相通，邪毒留聚壓迫喉返神經(jīng)而聲嘶；痰瘀日久，中焦受困，脾胃功能失調(diào)，脾不統(tǒng)血，痰瘀阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致血液離經(jīng)叛道而行，出現(xiàn)“脹滿咳嗽，涕唾膿血”。臨床中多數(shù)NSCLC患者被確診時(shí)已到中、晚期，經(jīng)手術(shù)、放療、化療雖然可以減輕腫瘤癥狀，但也損傷了人體正氣。此時(shí)若單純攻伐則正氣不支，法當(dāng)“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”，邪去而正安，以穩(wěn)定病情和防止腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.3 晚期NSCLC患者晚期氣血陰陽虧損，正氣衰敗無以奮起，痰瘀濁毒進(jìn)一步加重。相關(guān)研究表明，肺癌患者均表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，尤其在晚期水平顯著高于早期和中期，其中生存期與D-二聚體含量呈負(fù)相關(guān)，D-二聚體升高者生存期縮短，這可能與腫瘤的大小、腫瘤介質(zhì)的釋放以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)［11-12］。由此證明，肺癌的痰瘀狀態(tài)不但與病理分期、轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，對預(yù)后也影響深遠(yuǎn)。伴隨著呼吸功能的減退，患者的生存質(zhì)量大打折扣?！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》載“大骨枯槁，大肉陷下，中氣滿息不便，痛引肩項(xiàng)，熱脫肉破”，也詳細(xì)記載了肺癌晚期虛熱、喘滿、惡病質(zhì)的癥狀。張教授認(rèn)為，“帶瘤生存”是晚期肺癌患者普遍面臨的挑戰(zhàn)之一?！夺t(yī)宗必讀·虛癆》指出：“水為萬物之元，土為萬物之母。”［13］在晚期肺癌治療中，尤當(dāng)重視脾腎，在使用抗腫瘤的中藥時(shí)也需明辨藥理，顧護(hù)脾胃。

3 驗(yàn)方“四合肺喜方”

《丹溪心法》曰：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！睆埥淌诮Y(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出從化痰祛瘀入手治療非小細(xì)胞肺癌。化痰祛瘀治療一方面可以化痰祛瘀，使經(jīng)脈通暢，氣血調(diào)和，延緩病情發(fā)展；另一方面可減輕毒副作用，加強(qiáng)化療的效果。張教授根據(jù)本病痰瘀互結(jié)貫穿始終、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，提出祛邪兼以扶正的治療思路。其創(chuàng)制的“四合肺喜方”藥物組成如下：柴胡15 g，桔梗6 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，澤漆15 g，仙鶴草30 g，石見穿15 g，桂枝6 g，黃芩6 g，生曬參4 g，清半夏9 g，赤芍15 g，天南星9 g，醋青皮15 g，陳皮15 g，茯苓30 g，浙貝母15 g，烏梅15 g，山慈姑10 g。此方由四逆散、路氏益肺化積湯［14］、血府逐瘀湯、二陳湯化裁而成。路氏益肺化積湯為澤漆湯之變方，方中以澤漆為君，功專于消痰通陽利水；水性寒涼，佐以桂枝溫陽化飲，平?jīng)_降逆。脾居中央以灌四傍，脾氣虛則土不制水，水溢泛濫，上凌于肺，故用生曬參、炙甘草補(bǔ)脾益氣；陳皮、醋青皮相伍，理脾肺之氣而祛痰除濕，痰之本，水也；痰之動，濕也，茯苓可以行水化濕；清半夏溫中化痰，降逆止嘔;痰瘀郁而化熱，故予黃芩、山慈菇清熱瀉肺中實(shí)火?！兜は姆āち簟吩弧皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生于郁”［15］。方中柴胡疏肝解郁暢氣機(jī)，透達(dá)陽氣；赤芍和血調(diào)營，通絡(luò)止癌痛，土中泄木；炒枳殼理氣化瘀、消積除痞；炙甘草調(diào)和諸藥，和里緩急；且方中赤芍、炒枳殼相合以開厥陰壅滯；炙甘草、芍藥相伍，酸甘緩急，以緩木邪之急。天南星、仙鶴草、山慈菇消腫散結(jié)；石見穿散瘀活血定痛，桔梗引藥上行、宣肺；浙貝母、烏梅引經(jīng)為使?，F(xiàn)代藥理研究也很好地佐證了上述藥物的療效。NSCLC患者早期，應(yīng)重用澤漆湯及仙鶴草、山慈姑、浙貝母、當(dāng)歸尾、川牛膝等?，F(xiàn)代研究表明，澤漆湯可以增強(qiáng)肺癌轉(zhuǎn)移模型中小鼠NK細(xì)胞所介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用達(dá)到抑制腫瘤肺轉(zhuǎn)移的效果［16］。對于K562細(xì)胞、MT-Ⅱ細(xì)胞、心929細(xì)胞及SK細(xì)胞，仙鶴草的水煎劑對上述4種腫瘤細(xì)胞的抑瘤效果較為明顯［17］。浙貝母有逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥、增加抗癌藥物敏感性的作用［18］。山慈菇具有一定的抗腫瘤活性［19］。川牛膝多糖中抗腫瘤效果與改善血液流變性相關(guān)，與活血化瘀功效相吻合［20］。脾為肺之母，土不生金，肺氣虛弱，無力驅(qū)邪，邪留日久，子盜母氣，則肺脾兩虛，同時(shí)因澤漆、山慈菇等藥物具有一定的毒性，到疾病發(fā)展中期，治療上應(yīng)不忘顧護(hù)脾胃正氣，防止疾病繼續(xù)惡化，使其轉(zhuǎn)危為安。病情發(fā)展到晚期，痰瘀伏留于體內(nèi)，正氣無力驅(qū)邪外出，遂流竄全身，引發(fā)全身性的疾病，此時(shí)治療以扶助正氣為主，但仍不可忘活血化瘀。在秉承“痰瘀互結(jié)”的理論下，一定要分清癥狀輕重緩急，扶正祛邪主次之分，扶正而不留邪，祛邪而不傷正，才能收效顯著。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，65歲，2021年2月2日初診。主訴：咳嗽1年余。癥見：咽癢即咳，無痛無喘，素喜肉食，納寐可，二便可，脈弦細(xì)小數(shù)硬，舌胖紅，苔薄白。患者有吸煙史50年。2020年12月查胸部CT提示：左肺上葉軟組織結(jié)節(jié)，考慮肺癌；左肺門、縱膈淋巴結(jié)增大，考慮轉(zhuǎn)移肺占位；雙肺肺氣腫；肺大皰。纖維支氣管鏡穿刺活檢病理報(bào)告示：肺鱗癌。西醫(yī)診斷：肺鱗癌；中醫(yī)診斷：肺積，痰瘀阻肺證。治以化痰祛瘀、益肺化積為法，方用四合肺喜方化裁，藥用：柴胡15 g，赤芍15 g，桔梗6 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，澤漆15 g，仙鶴草30 g，石見穿15 g，桂枝6 g，黃芩6 g，生曬參4 g，清半夏9 g，天南星9 g，當(dāng)歸尾15 g，川牛膝15 g，醋青皮15 g，陳皮15 g，干姜8 g，五味子10 g，茯苓30 g，浙貝母15 g，烏梅15 g，山慈菇10 g，矮地茶15 g，白前15 g。14劑，每日1劑，水煎400 ml，分早晚溫服。

2021年4月6日二診，患者服上藥后咳嗽癥減，3月30日不慎外感，現(xiàn)癥見：咳嗽明顯，咳血痰，生氣后易咯血，左胸隱痛，納可，小便調(diào)，大便偏稀，眠尚可。舌胖淡暗，左側(cè)瘀斑苔白。脈弦細(xì)小數(shù)硬，關(guān)盛。前方去赤芍、矮地茶，加炒白芍10 g、紫菀15 g、海蛤殼20 g、青黛4 g，調(diào)整劑量為仙鶴草40 g、石見穿10 g、生曬參6 g。14劑，每日1劑，水煎400 ml，分早晚溫服。

2021年4月27日三診，患者偶咳，動則易喘，咳白黏痰，偶有血絲，胸痛減，納可，二便可，眠可。舌胖淡暗，左側(cè)瘀斑苔白，脈弦細(xì)。前方去海蛤殼、青黛、浙貝母、烏梅、茯苓，加海浮石、炙麻黃、麻黃根、炒杏仁。調(diào)整生曬參劑量為8 g。7劑，每日1劑，水煎400 ml，分早晚溫服。

2021年5月4日四診，患者偶咳，有痰，色微黃，無血，無喘，納可，舌胖淡紫，苔白潤，脈弦細(xì)，左脈小。上方去炙麻黃、麻黃根、炒杏仁，加炒蒺藜10 g。14劑，每日1劑，水煎400 ml，分早晚溫服?；颊卟∏榛酒椒€(wěn)，治療期間復(fù)查CT提示病情穩(wěn)定。1周后回訪，患者自訴偶咳，無痰，余無不適。囑患者定時(shí)復(fù)查，不適隨診。

按語：此例患者于2020年12月確診為非小細(xì)胞肺癌，咳嗽、咯血，舌有瘀斑，辨證屬痰瘀互結(jié)證?？人允荖SCLC最早出現(xiàn)、可能貫穿始終的癥狀。雖然該患者CT檢查示轉(zhuǎn)移肺占位，但精神狀況良好，未見虛證。方用四合肺喜湯，一診加五味子、干姜止咳；當(dāng)歸尾、矮地茶活血化瘀，化痰止咳；白前降氣消痰，止咳，治肺氣盛實(shí)之咳嗽。二診時(shí)患者自訴大便偏稀，因矮地茶藥性寒涼，故去矮地茶?；颊呱鷼夂笠卓┭瑸槟净鹦探鹬?，津血同源，咯血日久，則津傷陰虧。炒白芍“補(bǔ)血益肝脾真陰，而收攝脾氣之散亂，肝氣之恣橫”，而赤芍性疏散以瀉為用，故以炒白芍替代赤芍。加紫菀化痰止咳，治咳嗽氣喘、勞嗽咯血；海蛤殼配青黛清肝利肺并軟堅(jiān)散結(jié)；增加生曬參劑量以補(bǔ)益正氣，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)整仙鶴草、石見穿劑量以增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之力。三診時(shí)患者咳嗽咯血癥減、痰白提示熱象緩解，故去海蛤殼、青黛、浙貝母、烏梅、茯苓，加海浮石消積塊、化老痰；炙麻黃、麻黃根、炒杏仁定喘止咳，并進(jìn)一步調(diào)護(hù)正氣，以防攻伐太過；四診加炒蒺藜清肺化痰止咳，消除痰涎。

5 小 結(jié)

《醫(yī)學(xué)入門》曰：“瘤初起如梅李，皮嫩而光，漸如石榴瓜瓠之狀，原因七情勞欲，復(fù)被外邪，生痰聚瘀，隨氣留住，故又曰瘤，總皆氣血凝滯結(jié)成?！保?1］張維駿教授在“痰瘀互結(jié)”理論的基礎(chǔ)上融會貫通，辨證施治，應(yīng)用化痰祛瘀、益肺消積法治療非小細(xì)胞肺癌，阻礙瘤體的擴(kuò)散，收效顯著，值得吾輩學(xué)習(xí)。