錢珍 孫敏 凌霞敏 王帆 仇麗雯 于雅君

認知癥是危害老年人健康的主要疾病之一，呈漸進性發(fā)展，發(fā)病后不易察覺，認知功能和記憶功能緩慢衰減、語言障礙等為認知癥的典型癥狀。阿爾茨海默?。╝lzheimer disease,AD）、血管性癡呆（vascular dementia,VD）及兩者混合型癡呆為認知癥的主要類型，以AD 居多。認知癥已成為老年群體喪失自理能力的重要病因，調(diào)查研究顯示，約5%認知癥患者缺乏生活自理能力、完全依賴他人，增加家庭、社會負擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量[1]。認知癥發(fā)病機制較為復(fù)雜，代謝紊亂、炎癥、基因多態(tài)性等與其發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，目前，臨床尚缺乏治愈方法，主要采取維生素E、多奈哌齊、吡拉西坦片等藥物結(jié)合認知訓(xùn)練治療，但療效的個體差異較大[2]。近年來，隨著人類平均壽命的延長、老年人口增長速度的加快，相關(guān)公共衛(wèi)生問題越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織(WHO)2018 年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球患認知癥的老年患者有4700 萬[3]。我國發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》突出“促進健康老齡化”的重點，提示我國政府已將老齡化后如何實現(xiàn)健康生活提上日程[4]。王春青等[5]學(xué)者對近4 年上海市衛(wèi)健委護理領(lǐng)域立項分析發(fā)現(xiàn)，老年護理、社區(qū)老年護理、慢性病管理等為主要的研究領(lǐng)域，其中老年護理為當(dāng)前熱點研究方向之一，主要聚焦于認知障礙、腦卒中等慢性病管理，這與國家戰(zhàn)略目標(biāo)相一致。目前，國內(nèi)尚未形成規(guī)范的老年認知癥康復(fù)護理干預(yù)策略，本研究以我院老年認知癥患者為研究對象，將患者治療、康復(fù)護理中的主要問題作為研究主干線，制訂并采取穩(wěn)定且持續(xù)的家庭支持綜合護理模式，進一步建立院內(nèi)、院外規(guī)范化的康復(fù)護理方案，實現(xiàn)提升認知癥患者臨床康復(fù)水平的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)實施。選取2019 年1—12 月我院收治的老年認知癥患者，納入條件：參照WHO 國際疾病分類(CID-10)[6]關(guān)于老年認知癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合癥狀體征、影像學(xué)資料等確診；年齡≥60 歲；既往無精神疾病史；簡易精神狀態(tài)評價量表評分10~26 分；接受規(guī)范藥物治療；患者與家屬知情研究，自愿參與。排除條件：合并心、腦、肝、腎等臟器嚴重功能障礙；存在其他原因?qū)е碌膰乐剀|體功能障礙；視聽功能障礙；存在嚴重創(chuàng)傷性疾病，如股骨骨折等。最終納入98 例患者，按照組間基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為觀察組和對照組，每組49 例。觀察組中男27 例，女22 例；平均年齡79.69±6.32歲；平均病程2.19±0.99 年；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.22±1.89；文化水平：初中及以下30 例，高中或中專14 例，大專及以上5 例；入院前居住情況：獨居9 例，與子女/配偶居住33 例，大聚集7 例；疾病類型：AD 30 例，VD 14 例，兩者混合5 例；治療方式：中西醫(yī)結(jié)合26 例，單純西醫(yī)23 例。對照組中男28 例，女21 例；平均年齡79.57±6.41 歲；平均病程2.11±1.07 年；平均BMI 22.29±1.82；文化水平：初中及以下29 例，高中或中專16 例，大專及以上4 例；入院前居住情況：獨居8 例，與子女/配偶居住35 例，大聚集6 例；疾病類型：AD 28 例，VD 16 例，兩者混合5 例；治療方式：中西醫(yī)結(jié)合27 例，單純西醫(yī)22 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 提供常規(guī)護理，包括安全防護、心理護理、出院指導(dǎo)、飲食護理、日常生活護理等，具體內(nèi)容：①安全防護。為了避免患者發(fā)生意外，對于病情較輕者，在其活動期間加強看護；對于病情較重者則需24 h 陪護；出院時告知患者家屬勿讓其獨自外出。②心理護理。護理人員應(yīng)加強與患者的交流溝通，鼓勵其訴說內(nèi)心苦悶，合理疏導(dǎo)患者情緒，給予其情感支持。③日常生活護理。協(xié)助患者形成規(guī)律、科學(xué)的生活習(xí)慣，定時督促患者如廁，并協(xié)助其做好個人衛(wèi)生，指導(dǎo)患者做一些較為簡單的家務(wù)，適當(dāng)給予其聽音樂、看電視、看報等外界感官刺激。④飲食指導(dǎo)。飲食結(jié)構(gòu)合理，宜選擇富含蛋白質(zhì)、維生素、易消化的食物。⑤出院指導(dǎo)。向患者與家屬強調(diào)安全防護、遵醫(yī)囑用藥的重要性，囑其定期隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上運用家庭支持綜合護理模式，具體內(nèi)容如下。

（1）專業(yè)認知干預(yù)：①患者。大多數(shù)患者對老年認知癥缺乏了解、對治療存在抵觸情緒，尤其是性格較固執(zhí)、信念堅定者，這就要求護士采取正確的溝通技巧加強與患者的交流，期間要求家屬在場，即在初步了解患者的心理性格特點、疾病認知程度、病情后，采用通俗易懂且患者能夠接受的語言介紹疾病相關(guān)知識，同時聯(lián)合宣傳圖冊、健康小視頻與口頭講解的形式，圍繞老年認知癥的發(fā)生機制、誘因、癥狀體征、危害、檢查手段、治療方式、康復(fù)治療意義等講解，強調(diào)“治未病”思想，減輕患者的抵觸情緒。此外，日常交流中可采取能引起共鳴的語言方式，例如“您自己也不想以后啥也記不清、糊里糊涂的吧，那不是給兒女添麻煩嗎”，動之以情、曉之以理，讓患者明白遵醫(yī)囑治療對改善預(yù)后的重要意義，引導(dǎo)其以輕松的態(tài)度應(yīng)對治療。②家屬。對家屬同步進行健康宣教，讓其了解患者所患疾病的基礎(chǔ)知識與護理知識，鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)心、理解，加強對患者的安全防護，并提醒、監(jiān)督患者用藥，協(xié)助醫(yī)護人員糾正患者錯誤認知。

（2）生活方式指導(dǎo)：AD 的發(fā)生、發(fā)展與炎癥、代謝紊亂、維生素缺乏等因素有關(guān)，因此應(yīng)精準(zhǔn)指導(dǎo)患者日常生活行為。告知患者或家屬減少患者嘌呤食物的攝入，尤其控制海鮮、肉類、動物內(nèi)臟等含高嘌呤食物的攝入，適當(dāng)多飲水，每日以1.5~2.0 L為宜，戒煙限酒，盡可能避免攝入腌菜等可能誘發(fā)炎癥的食物，飲食注意五味調(diào)和。合并糖尿病的患者，采取糖尿病飲食，合理控制血糖。囑患者不可久臥、久坐，每日進行適量的有氧運動，例如太極拳、散步、慢跑。告知患者和家屬增加日常娛樂活動，例如看報、聽廣播、看電視、聊天、下棋、園藝等，鼓勵親戚朋友探視，給予患者更多的陪伴。鼓勵患者積極參加戶外活動，增加社交，例如地面書法、廣場舞等。

（3）并發(fā)癥預(yù)防：必要時檢測患者微量元素含量，通過藥物或食物補充缺乏部分，以免缺乏微量元素。增加檢測尿酸指標(biāo)，尿pH 值控制在6.2~6.9為宜。對于使用環(huán)孢素、他克莫司等可能升高血糖的患者，護理人員應(yīng)詳細介紹藥物使用目的、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強對用藥效果與不良反應(yīng)的監(jiān)測。

（4）環(huán)境護理：增添房內(nèi)配飾色彩，例如掛歷、掛畫，也可以在床頭張貼家屬照片，發(fā)揮視神經(jīng)刺激的作用。在病室播放舒緩、患者喜好的音樂，也可播放廣播、鳥鳴、水流聲等，給予患者聽覺刺激。根據(jù)患者日常喜好，在病室擺放花束、香薰等，刺激患者嗅覺。指導(dǎo)患者觸摸物品，例如水流流淌、沒有棱角的把手、舊衣服質(zhì)感等。增強病房的舒適性、安全性，定時通風(fēng)換氣保持空氣清新，確保地面干燥、無積水，設(shè)置溫馨的提醒語。對于存在時間、空間定向力障礙的患者，要求專人陪護。對于行動不便者，增加扶手、坐便器等設(shè)施，必要時增加床檔。

（5）延續(xù)性護理：建立微信病友群，每位患者至少有1 名家屬(以日常照顧者為佳)加入，在院外康復(fù)期間，患者或家屬存在疑惑時可通過病友群咨詢。通過電話、微信隨訪或上門隨訪的形式了解患者各項措施的執(zhí)行情況，確保其按計劃參加社交活動，分析并總結(jié)患者尋求家庭、社會支持的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

評價干預(yù)前(入院時)、干預(yù)后(干預(yù)12 個月)兩組患者家庭支持程度、心理狀態(tài)、康復(fù)效果及生活質(zhì)量。在量表調(diào)查、問卷填寫前，由研究組成員采取統(tǒng)一解釋性語言向患者介紹調(diào)查評估的目的、方法、注意事項，囑其反映真實情況；對于身體狀況不允許或文化程度較低無法單獨完成填寫者，可由調(diào)查者在逐項詢問后代為填寫。

（1）家庭支持：借助Procidano 和Heller 編制的家庭支持情況自評量表[7]評價，量表共15個問題，將“不是”賦值為0 分，“是”賦值為1 分，量表得分范圍為0~15 分，得分越高提示家庭支持水平越高。

（2）心理狀態(tài)：借助Hamilton 編制的漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[8]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[9]評價患者的焦慮、抑郁情況。HAMA量表有14 個評分項，各項以5 級評分法計分，無癥狀、輕、中等、重、極重分別賦值為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，總 分>7 分、>14 分、>21 分、>29 分分別判定為可能有焦慮、肯定有焦慮、肯定有明顯焦慮、嚴重焦慮。HAMD 量表有17 個評分項，評分方式同HAMA 量表，總分>7 分、>17 分、>24分分別判定為可能有抑郁、肯定有抑郁、嚴重抑郁。

（3）康復(fù)指標(biāo)：①軀體功能。通過美國紐約州功能評估研究中心1987 年發(fā)布的功能獨立性評定量表（FIM）[10]評價，該量表由認知功能（交流能力、社會認知）和運動功能（行走、移動、轉(zhuǎn)移、自理能力）兩部分組成，總分范圍為18~126 分，得分＞90 分提示患者為極輕度依賴、有條件獨立，得分越高獨立性越強。②日常生活能力。通過改良巴氏指數(shù)評定表(MBI)[11]評價，評定內(nèi)容包括進食、穿衣、行走、二便控制、修飾、洗澡、如廁、上下樓梯、床椅移動，總分范圍為0~100 分，總分<20 分判定為完全殘疾，日常生活完全依賴他人；21~40 分判定為重度功能障礙，需明顯依賴他人；41~60 分判定為中度殘疾，部分依賴他人；>60 分判定為輕度功能障礙，基本能自理；100 分判定為日常生活能力良好，無需依賴他人。

（4）生活質(zhì)量：借助老年癡呆患者生活質(zhì)量量表 (demetia quality of life，DQOL)[12]評價，該量表由5 個維度共29 個條目組成，分別是正性情緒（6個條目）、審美感覺（5 個條目）、負性情緒（11個條目）、自尊（4 個條目）、歸屬感（3 個條目），各條目采取5 級評分法（1~5 分）計分，得分越高提示患者生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家庭支持評分比較

干預(yù)前，兩組患者家庭支持評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者家庭支持評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者家庭支持評分比較(分)

2.2 兩組患者負性情緒評分比較

干預(yù)前，兩組患者HAMA、HAMD 量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者HAMA、HAMD 量表評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者負性情緒評分比較(分)

2.3 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者FIM、MBI 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組FIM、MBI 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較(分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者各項生活質(zhì)量評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者各項生活質(zhì)量評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分)

3 討論

隨著我國老齡化進程的不斷加快，認知癥的發(fā)病率呈激增趨勢，65 周歲以上老年人發(fā)病率約7%，且年齡每增加5 歲，認知癥的發(fā)病率將翻倍[13]。認知癥會導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)行為、性格等退行性改變，同時智力也會隨著病情進展出現(xiàn)退化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認知功能和生活自理能力逐漸喪失等情況，不僅降低患者生活質(zhì)量，還會增加社會和家庭負擔(dān)，因此，老年認知癥患者的康復(fù)管理工作獲得了更多的關(guān)注度。目前，臨床主要通過藥物聯(lián)合認知功能訓(xùn)練控制老年認知癥的癥狀，但這一方式在延緩疾病進展方面的作用有限，有研究表明，在科學(xué)、有效的護理干預(yù)下，AD 患者的潛能得到挖掘和開發(fā)[14]。還有研究發(fā)現(xiàn)[15]，高齡、社會支持度等均為認知癥預(yù)后的重要影響因素，老年認知癥患者在住院治療時間較短，在醫(yī)院控制病情后將會回到社區(qū)、家庭繼續(xù)進行康復(fù)，而家庭和社區(qū)的康復(fù)效果對慢性病患者生活質(zhì)量的提高具有重要價值。認知癥患者采取傳統(tǒng)護理模式雖然能獲得一定的效果，但老年人作為一個特殊群體，家庭支持程度明顯不足、患者社交較少，尤其是長期獨居的空巢老人，常規(guī)康復(fù)護理并不能較好的滿足其實際需求，使得病情越來越嚴重。家庭干預(yù)最早由國外學(xué)者Meyer 提出，提倡將家庭作為一個干預(yù)單位，采取行為干預(yù)、會談、其他非語言技術(shù)等減輕心理障礙，糾正病態(tài)心理，進一步激發(fā)個體與家庭系統(tǒng)在提升康復(fù)效果中的正性作用，改善家庭功能。學(xué)者荊翠珍[16]研究指出，通過家庭干預(yù)能提升患者及家屬對VD的認知水平，提高患者治療依從性，增強家庭支持程度。

我院自2018 年嘗試將家庭支持綜合護理模式應(yīng)用于老年認知癥的康復(fù)管理，旨在滿足認知癥患者獲取家庭成員和社會支持的需求，延緩疾病進程、提高患者生活質(zhì)量。家庭是一個避風(fēng)港灣，家庭成員是患者情感支持的源泉，也是其配合治療護理、增強康復(fù)信心的主要力量，有研究指出，在AD 治療過程中，家庭成員的態(tài)度與行為將對患者心理狀態(tài)的變化產(chǎn)生直接影響[17]。研究顯示，在調(diào)查的AD 患者中有57.35%家庭支持水平欠佳，老年認知癥作為一種不可逆的慢性進展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，要求家庭成員對患者的生活和精神給予足夠的照料[7]，本研究納入的對象中與配偶或子女居住的超過67%，但由于子女多為中青年，承擔(dān)著家庭、工作、照料患者等責(zé)任，時間、精力、體力消耗較大，易忽視對患者精神方面的慰藉，增加雙方負性情緒，引發(fā)家庭矛盾，影響患者遠期治療效果，因此如何提升老年認知癥患者的家庭支持水平具有重要意義。結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后家庭支持評分高于對照組，表明這一模式能提高老年認知癥患者的家庭支持水平。

國外研究顯示，抑郁癥可能造成頸動脈內(nèi)膜增厚，降低乙酰膽堿的水平，使得血管擴張，進一步引起腦內(nèi)血流量的減少，加重大腦的缺血、缺氧程度，導(dǎo)致神經(jīng)元出現(xiàn)功能性失調(diào)，加劇認知障礙，不利于病情改善[18]。吳蓓等[19]學(xué)者研究提到，為AD 患者構(gòu)建良好的社會支持系統(tǒng)能有效緩解其身心應(yīng)激反應(yīng)，對機體發(fā)揮保護作用，而社會支持的不足將對疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸造成影響，增加慢性病發(fā)生風(fēng)險，引起患者心理障礙，因此，如何完善患者家庭社會支持系統(tǒng)、減輕其負性情緒是一個不容忽視的問題。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD 評分低于對照組，表明為老年認知癥患者提供家庭支持綜合護理模式能有效緩解其負性情緒。有研究表明[20]，家庭支持水平低的AD患者，其焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)越嚴重，提示良好的家庭支持在減輕AD 患者心理障礙方面具有積極效應(yīng)。還有研究表明[21]，通過家庭支持能使患者收獲更多的積極情緒，減少消極情緒，降低焦慮、抑郁水平。本研究為觀察組提供家庭支持綜合護理干預(yù)，采取老年患者能夠接受的語言方式為其進行認知干預(yù)，同時對家屬進行同步教育，糾正雙方對疾病的錯誤認知，提高家庭支持水平，拉近家庭成員與患者之間的距離，幫助雙方更加有效的溝通，引導(dǎo)家屬主動給予患者更多的關(guān)心，并耐心傾聽患者訴求，使患者能夠及時、正確宣泄情緒，減輕孤獨無助感，有利于患者心理重建，進一步緩解其消極情緒。

臨床研究表明，認知癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)具有一定可塑性，通過主被動神經(jīng)功能鍛煉有利于修復(fù)損傷神經(jīng)元，實現(xiàn)突觸重建，改善神經(jīng)系統(tǒng)生理指標(biāo)，同時在康復(fù)鍛煉下，增加大腦神經(jīng)生長素的分泌，緩解大腦功能退化，解除大腦的抑制作用，改善病情[22]。本研究為觀察組提供家庭支持綜合護理干預(yù)后FIM、MBI 評分均高于對照組，這與龐士慧等[23]學(xué)者的研究結(jié)果一致，表明家庭支持綜合護理干預(yù)有利于提高老年認知癥的康復(fù)效果。分析原因，一方面，考慮到老年認知癥患者的知識接受能力，豐富知識宣教形式、增加宣教頻率，增強患者和家屬堅持治療的信念，提高其配合治療的依從性，加強家屬在患者用藥、運動、飲食等方面的監(jiān)督提醒作用，為藥物發(fā)揮最大作用創(chuàng)造機會，有效預(yù)防并發(fā)癥，鞏固治療效果。另一方面，對患者進行日常生活管理，引導(dǎo)其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，精準(zhǔn)指導(dǎo)日常生活行為；通過環(huán)境護理，增加患者感官刺激，促進認知功能的提升；通過延續(xù)性護理確?；颊甙从媱潊⒓由缃换顒樱鸩教岣哒Z言能力，醫(yī)護人員定期評估執(zhí)行效果，使患者回到社區(qū)和家庭后仍能獲得專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，規(guī)避可能導(dǎo)致病情加重的因素，提高日常生活能力。此外，牛軼瑄等[24]學(xué)者以50 例AD 患者及照料者為研究對象，通過針對性認知訓(xùn)練改善患者的臨床病癥，有效提高了患者的日常生活能力、認知能力和軀體功能，提升了患者生活質(zhì)量，有利于改善預(yù)后，這與本研究結(jié)果一致。

生活質(zhì)量指個體或群體對生活的滿意程度，研究顯示[25]，老年認知癥患者的生活質(zhì)量普遍較低。本研究觀察組為老年認知癥患者提供家庭支持綜合護理干預(yù)后各項生活質(zhì)量評分及總分均高于對照組，表明家庭支持綜合護理干預(yù)能改善老年認知癥患者生活質(zhì)量。有研究證實[26]，較高的家庭支持水平能增強患者的適應(yīng)性行為，減輕心理負擔(dān)，提高免疫能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高其生活質(zhì)量。本研究為觀察組提供家庭支持綜合護理干預(yù)，同時糾正患者與家屬雙方對疾病的認知，提高家庭支持水平，不僅為經(jīng)濟支持提供保障，還能給予患者足夠的精神慰藉、安全舒適的生活環(huán)境，促進家庭關(guān)系溫馨和諧，增加雙方精神層面的交流，使患者獲得幸福感和歸屬感，激發(fā)其對日常生活的興趣，使其心境更加愉悅，能夠時刻感受到大家庭的關(guān)愛，緩沖由不良生活遭遇引起的應(yīng)激反應(yīng)，減輕負性情緒，使患者更加積極的應(yīng)對疾病，提高康復(fù)治療的配合度，降低由疾病給患者身體、心理及社會功能造成的影響，提高身體運動技能和生活自理能力，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，為老年認知癥患者提供家庭支持綜合護理干預(yù)能提高其家庭支持水平，緩解焦慮、抑郁情緒，改善患者的認知功能、軀體功能、精神狀態(tài)及日常生活能力，有效提高生活質(zhì)量。