江玥玥 張曦 王榮 杜雪 郭荔 張文 王嶸

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，2020 年發(fā)病率首次超過肺癌，位居全球第一位[2]。手術(shù)是乳腺癌治療中的重要組成部分，術(shù)后患者仍需要進(jìn)行化療、放療、內(nèi)分泌治療等[3]，治療周期長。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過縮短平均住院日來提高床位周轉(zhuǎn)率[4]，患者平均住院日縮短，致使患者在出院時(shí)身體尚未完全康復(fù)[5]，出院準(zhǔn)備度水平低。英國學(xué)者Fenwick 在1979 年提出出院準(zhǔn)備度概念，是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的心理、生理和社會(huì)方面的健康狀況，綜合分析患者離開醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)的能力[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]，寧夏地區(qū)乳腺癌發(fā)病率于2016 年已超過肺癌位居第一，因此本研究通過探討寧夏地區(qū)乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀并分析其影響因素，旨在為制訂乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)措施提供參考依據(jù)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量及院外康復(fù)治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2020 年6—9 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院的乳腺癌患者作為調(diào)查對(duì)象。納入條件：經(jīng)穿刺病理診斷為乳腺癌；外科、內(nèi)科、放療科首次住院的乳腺癌患者；年齡≥18 歲，女性；入院時(shí)知曉疾病診斷，知情同意且自愿參加本研究；具有閱讀書寫能力，能在研究者的指導(dǎo)下獨(dú)立填寫問卷。排除條件：晚期乳腺癌患者；合并其他急性、慢性疾病，如嚴(yán)重肝腎疾病、心血管疾病、其他惡性腫瘤等；語言、精神障礙及意識(shí)不清的患者。最終共納入192 例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般資料 :內(nèi)容包括年齡、科室、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭居住地、此次疾病發(fā)病情況、親友中有無患同種疾病的人、付費(fèi)方式、業(yè)余愛好、家庭人均月收入、對(duì)疾病了解程度、疾病發(fā)現(xiàn)方式、治療情況、合并疾病等。

（2）出院準(zhǔn)備度：出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharge scale, RHDS）由Weiss 等[8]學(xué)者編制的普適性量表，用于評(píng)估不同患者自我感知出院準(zhǔn)備度情況。本研究采用我國臺(tái)灣學(xué)者林佑華等[9]漢化、修訂的中文版自評(píng)量表。修訂后量表共包含3 個(gè)維度，12 個(gè)條目：個(gè)人狀態(tài)（1~3 條目）、適應(yīng)能力（4~8 條目）、預(yù)期性支持（9~12 條目），修訂后量表的內(nèi)容效度為0.88，總體的Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.73~0.90。條目采用0~10 分評(píng)分法，表示從“完全無準(zhǔn)備”到“完全準(zhǔn)備好”的遞進(jìn)過程，總分越高表明患者出院準(zhǔn)備度越好；條目均分>7 分，則認(rèn)為患者已經(jīng)做好出院準(zhǔn)備，反之，則認(rèn)為患者出院準(zhǔn)備不足[10]。

（3）出院指導(dǎo)質(zhì)量：出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（quality of discharge teaching scale,QDTS）由Weiss 等[11]學(xué)者編制。本研究采用王冰花等[12]學(xué)者于2016 年漢化的QDTS 量表，共包含3 個(gè)維度，24 個(gè)條目：患者出院前需要的內(nèi)容（條目1a~6a）、患者在出院前實(shí)際獲得內(nèi)容（條目1b~6b）、護(hù)士講授技巧（條目7~18），漢化后量表的內(nèi)容效度為0.98，Cronbach’s α 系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.882、0.923、0.935。條目采用0~10分評(píng)分法，0 分表示“完全不用/完全沒有/一點(diǎn)也不”，10 分表示“非常多/完全可以/總是能夠”，總分越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。

1.3 調(diào)查方法

本研究征得患者及家屬同意后，于患者出院當(dāng)天由2 名團(tuán)隊(duì)成員對(duì)符合納入、排除條件的乳腺癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查。正式調(diào)查前，研究者首先對(duì)其團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行問卷收集的專業(yè)技能培訓(xùn)；其次，在臨床進(jìn)行2 輪（每輪10 例）預(yù)調(diào)查，針對(duì)預(yù)調(diào)查出現(xiàn)的問題再次進(jìn)行修改和培訓(xùn)，確保團(tuán)隊(duì)成員及患者對(duì)問卷的準(zhǔn)確理解。本次調(diào)查共發(fā)放問卷198份，無效問卷6 份，有效問卷192 份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。多因素分析采用多元線性回歸方法，出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度得分情況

乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度總得分為94.50（79.00，106.00），各維度得分情況見表1。

表1 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分情況

2.2 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析

單因素分析顯示，科室、付費(fèi)方式、業(yè)余愛好、家庭人均月收入、對(duì)疾病了解程度、疾病發(fā)現(xiàn)方式、治療情況、住院次數(shù)、出院原因是乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析

續(xù)表

2.3 乳腺癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況

乳腺癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為208.50（170.25,227.00），各維度得分情況見表3。

表3 乳腺癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況

2.4 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析顯示，乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.382，P<0.01）。

2.5 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析

以乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料和乳腺癌患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分作為自變量納入到多元線性回歸分析中（因樣本量相對(duì)較大，且殘差滿足正態(tài)分布，故可近似選擇線性回歸分析），自變量賦值見表4。多元線性回歸分析顯示，科室、疾病發(fā)現(xiàn)方式為健康體檢、治療情況為化療、治療情況為放療、住院次數(shù)為2~5 次、出院指導(dǎo)質(zhì)量總分，與出院準(zhǔn)備度有關(guān)（P<0.05），見表5。

表4 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度自變量賦值情況

表5 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度水平有待提高

患者具備良好的出院準(zhǔn)備度，能降低其非計(jì)劃再入院率及不良事件發(fā)生率，改善其預(yù)后及生活質(zhì)量[13-14]。本研究中乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度總分高于龔瑤等[15]研究結(jié)果，其中個(gè)人狀態(tài)得分最低，為21.00（16.00,25.00）分，說明患者出院時(shí)自我感知身體狀況較差未達(dá)到自己心中的出院標(biāo)準(zhǔn)，原因可能是因?yàn)樾g(shù)后患者存在淋巴循環(huán)受阻、患肢水腫麻木、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等問題，從而降低其出院準(zhǔn)備度。出院準(zhǔn)備度是評(píng)估患者是否做好出院準(zhǔn)備且表明患者已基本康復(fù)能安全出院的指標(biāo)[16]，近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，縮短住院時(shí)間，社區(qū)資源不足，致使醫(yī)院與社會(huì)連接脫節(jié)，同時(shí)因患者自身知識(shí)缺乏，無法應(yīng)對(duì)疾病帶來的一系列問題，所以患者對(duì)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信任[17]，從而導(dǎo)致患者自我感知出院準(zhǔn)備度較低。因此，護(hù)士在患者住院期間盡可能全面評(píng)估患者，鼓勵(lì)患者及其家屬訴說自己的需求，根據(jù)評(píng)估結(jié)果、患者出院時(shí)的身體狀況及居家/社區(qū)康復(fù)的環(huán)境，幫助患者制訂個(gè)體化居家/社區(qū)康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)約定視頻隨訪時(shí)間，以便護(hù)士及時(shí)掌握患者的身體康復(fù)狀態(tài)并及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

3.2 乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度的影響因素分析

本研究中科室負(fù)向影響乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度，這可能是因?yàn)椴〕膛c出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)[18]所致。放療科乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度得分高于腫瘤外三科、腫瘤外一科。放療科患者大多經(jīng)歷了手術(shù)、化療等漫長的治療過程，患者有充足的時(shí)間去了解和消化乳腺癌相關(guān)知識(shí)，并且在出院返家/社區(qū)后能夠運(yùn)用這些知識(shí)進(jìn)行自我護(hù)理，故出院準(zhǔn)備度得分高；腫瘤外科患者大多數(shù)為初次確診的乳腺癌患者，患者從初診-手術(shù)-確診經(jīng)歷的時(shí)間短暫，處于一種否認(rèn)自己患癌的狀態(tài)，同時(shí)隨著住院時(shí)間縮短，多數(shù)患者術(shù)后2~3 d 出院，術(shù)后患者面臨患肢功能鍛煉、切口護(hù)理、引流管護(hù)理及應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)等，這些對(duì)患者及其家屬來說都是巨大的挑戰(zhàn)[19]，所以患者的出院準(zhǔn)備度得分低。因此本研究發(fā)現(xiàn)若要提高乳腺癌患者的整體出院準(zhǔn)備度水平，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腫瘤外科的乳腺癌患者。有研究顯示[20]，對(duì)乳腺癌手術(shù)患者從入院就對(duì)其進(jìn)行出院準(zhǔn)備指導(dǎo)，可提高乳腺癌手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度，所以乳腺外科可借鑒已有的關(guān)于提高乳腺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的經(jīng)驗(yàn)和方法并根據(jù)本科室現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施和護(hù)理水平形成新的適用于本地區(qū)的?？谱o(hù)理特色，同時(shí)還要加強(qiáng)本科室護(hù)理人員的?？婆嘤?xùn)，努力提高乳腺癌住院患者的出院準(zhǔn)備度。

本研究發(fā)現(xiàn)，健康體檢與乳腺癌住院患者出院準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)，說明通過健康體檢發(fā)現(xiàn)自己患乳腺癌疾病的患者術(shù)后出院時(shí)未做好出院準(zhǔn)備。可能是因?yàn)榛颊呙磕甓ㄆ谧鼋】刁w檢，突然檢查出自己患乳腺癌，內(nèi)心無法接受，產(chǎn)生了焦慮、害怕的心理情緒，以至于在術(shù)后出院時(shí)還沉浸在無法接受這一事實(shí)中，同時(shí)又擔(dān)心如何進(jìn)行后續(xù)的一系列治療。因此，呼吁政府及醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)早期乳腺癌健康科普知識(shí)宣教，如利用抗癌宣傳周、紅絲帶、門診知識(shí)宣講,以及微信公眾號(hào)等平臺(tái)；而護(hù)理人員作為乳腺癌患者住院期間的主要健康責(zé)任人,對(duì)患者有著不可推卸的責(zé)任，所以護(hù)士在日常健康宣教中也要將患者家屬作為主要的宣教對(duì)象，同時(shí)還要重點(diǎn)關(guān)注患者的心理狀態(tài)變化，與家屬及時(shí)溝通，必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)心理老師對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者的出院準(zhǔn)備度水平。

化療及放療是影響乳腺癌住院患者出院準(zhǔn)備度的最主要因素。李靈萍等[21]及鄭薇等[22]的研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)。這可能是因?yàn)槿橄侔┬g(shù)后患者面臨疼痛、患肢功能障礙、家庭角色轉(zhuǎn)變等問題，嚴(yán)重影響了患者的生理及心理狀態(tài)，患者也會(huì)因?yàn)樽约旱牟∏榧皞€(gè)人形象變化導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)加重，生活質(zhì)量降低。因此，護(hù)士要幫助患者重新樹立信心，教會(huì)患者進(jìn)行患肢功能的鍛煉及回家/社區(qū)后的日常護(hù)理，同時(shí)還需要家庭成員的鼓勵(lì)及社會(huì)的正能量支持，以此提高患者出院準(zhǔn)備度水平，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量水平。

有研究顯示患者的住院次數(shù)越多，出院準(zhǔn)備度得分越高[23]，可能是因?yàn)榛颊咭酝蚋忻鞍l(fā)燒、闌尾炎、高血壓、糖尿病等住院，患者可以預(yù)估自己病情的發(fā)展，同時(shí)治療方式在患者的心理承受范圍內(nèi)，而此次經(jīng)病理診斷為乳腺癌，還要進(jìn)行后續(xù)的化療、放療、內(nèi)分泌等治療，患者對(duì)自己的病情無法預(yù)估，降低了患者戰(zhàn)勝疾病的信心；還可能是因?yàn)榛颊叽藭r(shí)處于術(shù)后的初次化療期，而化療對(duì)于患者而言又是一個(gè)全新的治療方案，需要一定的時(shí)間來適應(yīng)化療的過程及化療后的不良反應(yīng)。因此，護(hù)士應(yīng)采取積極的態(tài)度和方式，發(fā)揮自己的專業(yè)特長，幫助患者正確了解乳腺癌相關(guān)知識(shí)，在患者術(shù)后返家后可以在微信群推送關(guān)于乳腺癌化療的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，幫助患者及家人提前了解化療的相關(guān)知識(shí)，減輕患者的心理壓力，提高患者的出院準(zhǔn)備度水平。

出院指導(dǎo)質(zhì)量與乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，說明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，乳腺癌患者的出院準(zhǔn)備度水平也越高，此結(jié)果與賈丹丹等[24]研究結(jié)果一致。高質(zhì)量的出院指導(dǎo)可以提高乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度，但重點(diǎn)依舊要關(guān)注乳腺癌住院患者的實(shí)際獲得知識(shí)需求[25]。因此，護(hù)士在今后的健康教育中要注重評(píng)估患者的個(gè)體化需求，制訂個(gè)體化的健康教育方案，同時(shí)還要評(píng)估患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者出院準(zhǔn)備度有待提高，臨床工作中護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注乳腺癌術(shù)后患者，注重評(píng)估患者的個(gè)體需求及對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握度，并不斷尋求更好的指導(dǎo)技巧和方法，讓乳腺癌患者在有限的住院期間內(nèi)接受更好的健康指導(dǎo)和內(nèi)容，從而提高乳腺癌患者的出院準(zhǔn)備度水平和出院后的生活質(zhì)量。