李 平

醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）是一定的區(qū)域中不同層級、類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行組合而成立的協(xié)作聯(lián)盟或者醫(yī)療集團(tuán)及聯(lián)合成的利益、責(zé)任共同體[1]。近年來其得到了國家政策的支持，各地在地方政府的參與下廣泛建立了醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療聯(lián)盟，積極進(jìn)行分級診療制度的探索并取得一定的成效。在這一醫(yī)療聯(lián)合的大背景下，護(hù)理作為醫(yī)療的重要組成部分，也影響著醫(yī)聯(lián)體的成效。目前雖然成立了醫(yī)聯(lián)體，但仍存在一些棘手的問題，如基層醫(yī)療護(hù)理服務(wù)薄弱、優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源分配不均、慢性病?？啤I(yè)護(hù)理欠缺等問題，故護(hù)理應(yīng)跟隨醫(yī)聯(lián)體建設(shè)積極將優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)、技能等下沉基層，最大程度地提升基層護(hù)理人員技能、提高管理水平、完善護(hù)理相關(guān)制度，為分級診療作出貢獻(xiàn)[2]。我院在國家的號召下，開展了醫(yī)聯(lián)體共同發(fā)展，通過聯(lián)盟、托管兩種模式進(jìn)行了分級診療。通過走訪調(diào)查及發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，解決問題的方法，不斷推進(jìn)護(hù)理管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在基層單位的開展，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 醫(yī)聯(lián)體下護(hù)理工作現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)聯(lián)體下護(hù)理工作實(shí)踐探索 醫(yī)聯(lián)體建立之后，不同的醫(yī)聯(lián)體單位通過?？菩?、混合型、綜合型進(jìn)行聯(lián)合管理[3]。而我們聯(lián)合體主要根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的情況進(jìn)行分類管理，且當(dāng)前主要是專科幫帶模式。專科幫帶模式下，我院與下級成員單位通過專家查房、教學(xué)、多學(xué)科查房、臨床疑難病例討論及資源共享、共同學(xué)習(xí)等方式，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體之間醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量同等質(zhì)量的提升，通過醫(yī)護(hù)專家下鄉(xiāng)出診、查房、遠(yuǎn)程會診、學(xué)習(xí)，提高當(dāng)?shù)鼗颊邔鶎訂挝坏男判暮驼J(rèn)同感。同時讓輕重癥、疑難病患在醫(yī)聯(lián)體之間的轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)生的診療水平，加快醫(yī)聯(lián)體上下級醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)，降低患者的平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用等問題[4]。護(hù)理工作方面更加重視醫(yī)聯(lián)體之間護(hù)理人員的培養(yǎng)，以達(dá)到同質(zhì)化護(hù)理管理和優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。而醫(yī)聯(lián)體要達(dá)到同質(zhì)化護(hù)理管理和服務(wù)，必須具備一致的臨床護(hù)理技能、先進(jìn)的管理理念，才能對具有相同疾病護(hù)理需求的患者提供同質(zhì)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，否則可能出現(xiàn)護(hù)理服務(wù)效果和感受相差甚遠(yuǎn)[5]。我們總結(jié)這些年來的醫(yī)聯(lián)體之間的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，因利益分配機(jī)制不同，行政人員不同，管理部門不同等因素，造成醫(yī)聯(lián)體之間的醫(yī)療、護(hù)理工作仍不能融為一體，可能因過多部門的干預(yù)，出現(xiàn)一些不和諧局面，這是我們需要認(rèn)真思考和對待的。因此，我們認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體中的各級醫(yī)院之間需要制定統(tǒng)一的疾病診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理專業(yè)管理的對接、優(yōu)化流程、降低成本、優(yōu)質(zhì)資源互補(bǔ)，逐步形成醫(yī)聯(lián)體之間統(tǒng)一、規(guī)范的臨床護(hù)理的工作制度、考核制度等護(hù)理管理。

1.2 醫(yī)聯(lián)體下優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的效果 醫(yī)聯(lián)體下，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理管理和服務(wù)可以提升下級醫(yī)療單位的護(hù)理工作水平。通過對醫(yī)聯(lián)體單位的臨床一線科室護(hù)士長及護(hù)士的走訪，我們發(fā)現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體實(shí)施之前，由于護(hù)理管理的滯后、臨床護(hù)理技能的缺失、先進(jìn)護(hù)理理念的不足，常常導(dǎo)致基層臨床慢性患者在治療期間或在后期的康復(fù)并沒能得到有效的護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致諸如慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中、糖尿病等慢性病患者的致殘率、致死率出現(xiàn)升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，在醫(yī)聯(lián)體工作開展之后，通過推動醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的提升，先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)、理念的傳播和實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)及考核制度的不斷完善，臨床無論急性還是慢性病的治療護(hù)理、預(yù)后護(hù)理都有較好的表現(xiàn)，這對促進(jìn)患者痊愈、控制病情，疾病康復(fù)，并減輕國家和患者個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量起到了重要作用[6]。故我們在醫(yī)聯(lián)體中積極推行同質(zhì)化護(hù)理管理，經(jīng)常和規(guī)范的護(hù)理技能培訓(xùn)及考核，對提升醫(yī)聯(lián)體的護(hù)理效果具有重要作用。

1.3 醫(yī)療聯(lián)合體下護(hù)理工作存在的主要問題 筆者對醫(yī)聯(lián)體單位的護(hù)理部主任、科室護(hù)士長、一線護(hù)士有針對性地進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)研和走訪。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合體建立之初，因地域、技術(shù)水平、學(xué)歷層次等諸多原因?qū)е伦o(hù)理工作存在四方面突出問題[7]。①在護(hù)理管理工作上，基層主要依靠經(jīng)驗(yàn)或者國家衛(wèi)生行政部門的要求框架進(jìn)行護(hù)理管理，各單位護(hù)理部主任、科室護(hù)士長主要以傳幫帶的傳統(tǒng)形式進(jìn)行培養(yǎng)和提拔，缺乏先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)代化的管理措施和方法，缺乏更加科學(xué)的護(hù)理管理知識，與省會城市優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流甚少。②優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理理念上，管理人員缺乏創(chuàng)新性，護(hù)士工作積極性欠佳，表現(xiàn)為一直延續(xù)自身建院以來的護(hù)理管理模式，護(hù)士長和科室核心護(hù)士成員精力在于日常護(hù)理，未見系統(tǒng)全面的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理方面的深入改進(jìn)。③護(hù)士管理制度不科學(xué)。?？谱o(hù)士崗位和職責(zé)設(shè)置不清晰，護(hù)士的職稱調(diào)級制度缺乏行之有效的考核和評價(jià)制度，甚至存在護(hù)士不能勝任其相對應(yīng)級別的護(hù)理管理或臨床護(hù)理技能、應(yīng)急處理工作。④護(hù)士的培訓(xùn)效率低下。培訓(xùn)考核機(jī)制不健全，日常的護(hù)理培訓(xùn)大多只停留于表面的宣講，缺乏定期、高效的培訓(xùn)機(jī)制和考核制度。

1.4 醫(yī)聯(lián)體成員單位的級別、地域不同，其工作的重心也有所不同[8-9]對于三甲以下級別的醫(yī)院，護(hù)理工作的需求主要集中在護(hù)理管理方法、管理理念、護(hù)理安全管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施方案、護(hù)理績效和崗位考核措施、科室護(hù)理建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)以及可能涉及到的醫(yī)院晉級評審所需要掌握的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及方法的解讀。而在更低級別的社區(qū)醫(yī)院，他們對護(hù)理工作的需求，主要集中于護(hù)理安全管理和慢性病優(yōu)質(zhì)護(hù)理技能的提升。為推動醫(yī)聯(lián)體護(hù)理工作的發(fā)展，總院護(hù)理部需要重新對醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行評估和調(diào)研，進(jìn)一步掌握醫(yī)聯(lián)體各單位護(hù)理工作的實(shí)際狀況和需求，制定具有可行性的護(hù)理幫帶方案。

2 醫(yī)療聯(lián)合體下護(hù)理工作問題的根源

2.1 護(hù)理工作觀念落后 有些醫(yī)聯(lián)體單位的護(hù)理工作管理仍以傳統(tǒng)觀念為主，并沒有積極營造先進(jìn)理念的工作氣氛，缺乏以“病人為中心，一切為了病人”的服務(wù)理念，或者即使提出了先進(jìn)的工作理念和方法，但總是停留在傳統(tǒng)老路上，甚至說一套做一套，并沒有真正去貫徹執(zhí)行相關(guān)政策，這就容易導(dǎo)致管理不到位、缺乏規(guī)范管理、缺乏規(guī)范培訓(xùn)教育工作、缺乏管理理念創(chuàng)新等。

2.2 護(hù)理工作監(jiān)督管理機(jī)制不健全 由于有些醫(yī)院相關(guān)的護(hù)理工作人員缺乏科學(xué)的管理能力、管理素質(zhì)等，甚至與臨床護(hù)理工作、醫(yī)療事務(wù)等嚴(yán)重脫節(jié)，導(dǎo)致難于制定出針對所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況的科學(xué)、高效的管理制度、辦法，諸如應(yīng)急處理辦法、醫(yī)療護(hù)理的反饋機(jī)制、護(hù)理人員的考評及獎懲機(jī)制等不健全，這些因素的出現(xiàn)直接導(dǎo)致了護(hù)理管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)水平的不斷下降。

2.3 護(hù)理人員綜合素質(zhì)不足 我國的護(hù)理人員的學(xué)歷普遍偏低，主要以大專，甚至中專為主，而這一現(xiàn)象在邊遠(yuǎn)及落后地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中更是明顯，特別是臨床一線護(hù)理工作人員，因其工作時間長、責(zé)任與任務(wù)重，護(hù)理工作繁雜，很難集中精力和主動地參加專業(yè)知識、操作技能、管理經(jīng)驗(yàn)的培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)理人員對護(hù)理知識的掌握、操作能力、職業(yè)態(tài)度、對病人的情感都具有明顯的不同。此外，醫(yī)聯(lián)體中很多護(hù)士由于沒有編制、收入偏低，在單位不受重視、社會地位遠(yuǎn)不及醫(yī)生等，都容易導(dǎo)致護(hù)理工作的效率及其護(hù)理質(zhì)量下降。

3 醫(yī)聯(lián)體下護(hù)理工作的改革與完善

3.1 根據(jù)各院實(shí)際情況制定個性方案 結(jié)合當(dāng)前我們醫(yī)聯(lián)體的具體狀況，對如何完善護(hù)理管理、促進(jìn)護(hù)理工作等提出自己的看法及方案。我們醫(yī)聯(lián)體成員當(dāng)中不乏是二級醫(yī)院，對于這一類成員單位，主要護(hù)理工作定位是提升管理，提高護(hù)理技能，培養(yǎng)護(hù)理人才。我們通過兩條線進(jìn)行管理，即下送專家，上輸護(hù)理骨干。下送專家主要是總院護(hù)理部根據(jù)成員單位情況，派遣高年資及學(xué)歷技能過硬的科室護(hù)士長或者護(hù)理骨干到下級單位的相應(yīng)科室進(jìn)行一段時間的護(hù)理管理、技能示范和培訓(xùn)工作，分享經(jīng)驗(yàn)和評估實(shí)際后制定責(zé)任護(hù)士管床、查房、排班制度，加強(qiáng)藥物使用安全、急救能力、護(hù)理不良事件監(jiān)測和管理等；并將總院比較先進(jìn)的慢性病治療護(hù)理、預(yù)后護(hù)理、康復(fù)護(hù)理方法、護(hù)理臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)化范本進(jìn)行示范學(xué)習(xí)。上輸護(hù)理骨干，主要是下級成員單位選派科室護(hù)士長、骨干護(hù)士來總院進(jìn)修學(xué)習(xí)，主要進(jìn)修醫(yī)院的護(hù)理管理方法和理念，護(hù)士績效和職稱考核評定方法，以及醫(yī)院晉級評審所需要的評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)解讀等。這類護(hù)理骨干常采用一對一的幫帶形式，對業(yè)務(wù)和管理上出現(xiàn)的難題，可以相互聯(lián)系，無縫隙地進(jìn)行指導(dǎo)交流。針對社區(qū)成員單位，我們主要是對疾病的健康教育、家庭教育和慢性病的基礎(chǔ)護(hù)理技能進(jìn)行培訓(xùn)幫帶。如在總院護(hù)理部分管負(fù)責(zé)人與社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行協(xié)商后，根據(jù)社區(qū)醫(yī)院需求的宣講內(nèi)容、培訓(xùn)技能內(nèi)容，選派高年資護(hù)理骨干到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)專業(yè)課程知識宣講，示范教授慢性病護(hù)理技能，如常見的腫瘤患者PICC導(dǎo)管的維護(hù)、糖尿病或者外傷的護(hù)理、腦卒中的預(yù)后護(hù)理和后期的康復(fù)護(hù)理、慢性肺系疾病的調(diào)護(hù)等技能。同時，也會積極要求社區(qū)護(hù)理骨干等人員參加總院舉辦的各類護(hù)理課程，參與護(hù)理技能培訓(xùn)和考核等，根據(jù)不同成員單位開展個性化護(hù)理提升培訓(xùn)工作，推動醫(yī)聯(lián)體成員的護(hù)理管理和技能的同質(zhì)化、優(yōu)質(zhì)化。

3.2 管理的植入 對于被我院托管的醫(yī)聯(lián)體成員單位，護(hù)理部可以派遣資歷豐富的副主任或護(hù)士長等骨干到其護(hù)理部主持工作，從源頭上帶去先進(jìn)的管理理念，幫助其建立和規(guī)范更加科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理體系、護(hù)士培訓(xùn)和考核辦法。總院科室派遣骨干護(hù)士到下級單位擔(dān)任護(hù)士長，一方面可以將總院的科室護(hù)理管理、安全管理、技能操作帶到基層科室，另一方面派去的護(hù)理骨干也能從中積累或建立起科室護(hù)理的管理工作經(jīng)驗(yàn)。派遣基層的護(hù)理骨干在一定層面上可以配合護(hù)理部主任積極開展護(hù)理工作，如行政查房、病例討論、三級查房、操作示范、專業(yè)培訓(xùn)講座、經(jīng)驗(yàn)交流等具體科室工作，從而更好地讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和理念，優(yōu)質(zhì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和技能扎根到托管的下級單位，實(shí)現(xiàn)護(hù)理的同質(zhì)化。

綜上所述，國家倡導(dǎo)建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵目標(biāo)是大力提升基層醫(yī)療單位的診療護(hù)理能力，有效進(jìn)行分級診療，疏散過于集中的醫(yī)療資源和患者，建立良性就醫(yī)環(huán)境和合理分配醫(yī)療資源[10]。在這一大原則下，醫(yī)聯(lián)體成員單位相互幫帶讓患者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，對分級診療的深入實(shí)施具有重要意義。通過幾年的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)探索，我們認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的建立，對下級成員單位輸送優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理技能開創(chuàng)了一條可行路徑[11-12]。這一方案不斷推進(jìn)地方或基層醫(yī)療單位護(hù)理管理和技能的發(fā)展進(jìn)步，切實(shí)提高了基層成員單位護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)和技能水平。當(dāng)然，醫(yī)聯(lián)體護(hù)理工作過程中，雖然護(hù)理的同質(zhì)化、優(yōu)質(zhì)化得到了推進(jìn)和提升，但仍然存在不少問題，諸如護(hù)理人員的資源有限制、護(hù)士不能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、護(hù)士積極性有待提升等，都是今后我們在醫(yī)聯(lián)體間開展同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理工作需要加以解決的問題。