光國(guó)志

近年來(lái)，中國(guó)社會(huì)人口結(jié)構(gòu)老齡化程度持續(xù)加深、人群疾病譜變化顯著，慢性病患病率和死亡率快速攀升，隨之負(fù)擔(dān)不斷增加。同時(shí)，人民群眾的健康需求較以往相比大幅增加，呈現(xiàn)全周期、多樣化、多層次特征。以價(jià)值健康為中心構(gòu)建新型慢性病管理模式，遏制慢性病快速增長(zhǎng)和惡化，有效應(yīng)對(duì)人口老齡化，既是打造“健康中國(guó)”的核心需求，也是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展的必然要求。

1 國(guó)外慢性病管理的主要模式

國(guó)外慢性病管理起步較早，美國(guó)、英國(guó)、日本、南非等國(guó)家已探索出多種較為成熟且體系化的慢性病管理模式，運(yùn)用最多的主要有三種慢性病管理模式：慢性病綜合管理模式（Chronic Care Model，CCM）、慢性病自我管理計(jì)劃模式（Chronic Disease Self-management Program，CDSMP）及慢性病創(chuàng)新照護(hù)模式（Innovative Care for Chronic Condition，ICCC）[1]。

1.1 慢性病綜合管理模式（CCM） 慢性病綜合管理模式核心是在病人、衛(wèi)生保健人員和政策方面進(jìn)行干預(yù)，并在此基礎(chǔ)上建立一個(gè)慢病管理組織框架，主要包括六大基本要素，分別是：組織支持、臨床信息系統(tǒng)的維護(hù)、保健系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、決策的支持、社區(qū)資源和政策及自我管理支持。研究人員綜合協(xié)調(diào)發(fā)展六大基本要素，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者間的溝通與交流，最終改善患者健康結(jié)果[2]。CCM模式的眾多優(yōu)點(diǎn)使得其在美國(guó)、加拿大、荷蘭、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家得到了廣泛的應(yīng)用[3]。

1.2 慢性病自我管理計(jì)劃模式（CDSMP） 慢性病自我管理計(jì)劃模式具有兩個(gè)關(guān)鍵特性：結(jié)構(gòu)性框架和同伴主導(dǎo)方式。此模式將慢性病長(zhǎng)期患者做為參與主要成員，對(duì)他們進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，指導(dǎo)他們帶領(lǐng)其他慢性病患者進(jìn)行慢性病健康自我管理。同時(shí)，管理者鼓勵(lì)參與成員積極制定自我健康管理目標(biāo)，并通過(guò)溝通及時(shí)疏導(dǎo)和解決他們反饋的有關(guān)問(wèn)題。CDSMP 模型首先在美國(guó)應(yīng)用，取得了較為良好的效果；之后，韓國(guó)、日本等國(guó)家在借鑒美國(guó)應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)新，通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)伙伴合作、多樣化資金來(lái)源，增強(qiáng)了該模型的適用范圍[4]。

1.3 慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架模式（ICCC） 慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架模式是結(jié)合以上兩種管理模式，并對(duì)其中的一些要素進(jìn)行調(diào)整所形成的新模式，它將衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程進(jìn)行了細(xì)致劃分，即微觀、中觀和宏觀三個(gè)層面，微觀層面包括慢病患者自我健康管理與醫(yī)務(wù)人員的溝通交流，中觀層面包括綜合衛(wèi)生服務(wù)體系和基層醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，宏觀層面即政府政策三個(gè)方面，三方面相互作用、相互影響。ICCC模式廣泛應(yīng)用于南非、秘魯、巴西等中低等收入的國(guó)家，其內(nèi)容包括高血壓、糖尿病等多種慢性病管理，在慢性病預(yù)防管理方面有較大的應(yīng)用前景[5]。

2 國(guó)內(nèi)慢性病管理的主要模式

我國(guó)的慢性病健康管理初見成效，但仍處于深入探索階段，主要的管理模式有三種：以醫(yī)院為主體的醫(yī)院慢性病管理模式、以醫(yī)院與社區(qū)“一體化”為主體的醫(yī)院—社區(qū)慢性病管理模式、以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的社區(qū)慢性病管理模式。

2.1 醫(yī)院慢性病管理模式 以醫(yī)院為主的慢性病管理模式能為慢性病患者提供盡可能多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，但主要針對(duì)人群還是慢性病患者，主要內(nèi)容還是慢性病治療，至于慢病患者的長(zhǎng)期護(hù)理、系統(tǒng)化長(zhǎng)期干預(yù)和對(duì)高危人群的篩檢目前還存在困難[6]。

2.2 醫(yī)院—社區(qū)慢性病管理模式 以醫(yī)院與社區(qū)“一體化”為主的慢性病管理模式核心是健康管理理論，以實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康需求為指導(dǎo)，以高危人群、慢性病患者等人群為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和管理的對(duì)象，在實(shí)踐過(guò)程中結(jié)合了基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“六位一體”功能[7]。

2.3 社區(qū)慢性病管理模式 以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主的慢性病管理模式是區(qū)域化慢性病管理體系的重中之重，由于其服務(wù)的可及性及可覆蓋人群廣，此模式得到越來(lái)越廣泛應(yīng)用。通過(guò)“家庭醫(yī)生簽約”制度，把常見、高發(fā)、易發(fā)的慢性病納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理基礎(chǔ)范疇和重點(diǎn)內(nèi)容，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為防控管理常見慢性病的基點(diǎn)[8]。

3 我國(guó)慢性病管理的主要問(wèn)題

3.1 醫(yī)院慢性病管理缺乏有效成本測(cè)算 目前，我國(guó)的大部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格采用傳統(tǒng)的成本定價(jià)方法，該方法被認(rèn)為是一種高效、科學(xué)的經(jīng)濟(jì)管理方案。國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的成本測(cè)算研究起步較早，包括直接成本和間接成本，測(cè)算內(nèi)容包括醫(yī)療項(xiàng)目、醫(yī)療保險(xiǎn)和部分病種等。國(guó)外慢性病管理成本測(cè)算的病種大多為高血壓和糖尿病。我國(guó)慢性病管理成本測(cè)算起步較晚，在社區(qū)中有所應(yīng)用，主要為高血壓、糖尿病、腦卒中等常見病種的社區(qū)項(xiàng)目，醫(yī)院中關(guān)于慢性病管理少有成本測(cè)算。其次，慢性病管理自納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)以來(lái)，慢性病管理費(fèi)用也劃入公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)之中，由政府部門統(tǒng)一撥付，但具體用于開展慢性病管理的經(jīng)費(fèi)使用分配卻沒有明確規(guī)定。其次，對(duì)于慢性病管理的成本測(cè)算的研究仍處于淺層階段，各級(jí)各地醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、具體政策落實(shí)以及患者存在地方差異等因素導(dǎo)致測(cè)算方式適用性弱，缺乏有效的成本測(cè)算方法[9]。

3.2 社區(qū)慢性病管理缺乏規(guī)范性 國(guó)外慢性病管理都有著成熟的、規(guī)范化的管理體系，區(qū)域配備有清晰的管理框架，且信息化程度高、覆蓋面廣。而我國(guó)慢性病規(guī)范化程度較差，主要體現(xiàn)在：一是區(qū)域健康信息管理不規(guī)范。隨著科技進(jìn)步和信息技術(shù)推廣，多個(gè)醫(yī)院和社區(qū)已建立居民健康電子檔案系統(tǒng)，但由于系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)不能兼容，導(dǎo)致各個(gè)社區(qū)形成“信息孤島”，不能形成區(qū)域性互聯(lián)的健康檔案平臺(tái)，以致大數(shù)據(jù)分析居民健康檔案信息、遠(yuǎn)程專家會(huì)診等線上活動(dòng)受阻。二是慢性病管理內(nèi)容局限。以社區(qū)為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平較低，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和形式單一，提供的治療方案偏于傳統(tǒng)而缺乏創(chuàng)新性，一般延用傳統(tǒng)慢病管理方案，管理人群也局限于慢性病患者，沒有拓寬至一般人群，管理內(nèi)容局限于高血壓、糖尿病等常規(guī)慢性病，缺乏對(duì)全人群的科學(xué)、長(zhǎng)期管理[10]。

3.3 居民個(gè)人缺乏主動(dòng)健康管理意識(shí) 每個(gè)患者都是自我健康的第一責(zé)任人，健康管理意識(shí)高的人擁有較高的健康素養(yǎng)水平，而我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平普遍偏低，主動(dòng)健康管理意識(shí)較為缺乏，主要體現(xiàn)在：一是青年和中年人對(duì)于慢性病預(yù)防和管理的相關(guān)知識(shí)關(guān)注度低，極易忽視日常生活的保健，吸煙、嗜酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣不易改變。二是老年人健康觀念陳舊、迷信，容易被網(wǎng)絡(luò)傳播的錯(cuò)誤健康觀念誤導(dǎo)，重油重鹽的不健康生活習(xí)慣難以糾正，自我管理疾病的意識(shí)幾乎沒有[8]。

4 將“價(jià)值健康”理念融入慢性病管理模式

4.1 “價(jià)值健康”理念的內(nèi)涵 根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究，“價(jià)值健康”指以價(jià)值為基礎(chǔ)的健康管理，旨在“恢復(fù)健康、維護(hù)健康、提升健康”，具體表現(xiàn)在健康投入與健康產(chǎn)出的關(guān)系及結(jié)果上，目的是以較低健康投入獲得最大效益的健康產(chǎn)出，研究?jī)?nèi)容涵蓋健康教育知識(shí)、健康服務(wù)、健康保障、健康環(huán)境及優(yōu)化配置健康資源等多個(gè)方面[11]。

4.2 構(gòu)建基于“價(jià)值健康”理念的慢性病管理模式

4.2.1 以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病成本核算管理 以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病成本核算，就是既要關(guān)注傳統(tǒng)認(rèn)知的慢性病治療成本，也要關(guān)注減少慢性病的發(fā)生、發(fā)展所減少的疾病負(fù)擔(dān)。推動(dòng)以健康產(chǎn)出為目標(biāo)，促進(jìn)慢性病管理從治療轉(zhuǎn)向以預(yù)防為主，成本核算也完成從以疾病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病成本核算，根據(jù)成本支出可分三部分，分別為：慢性病預(yù)防相關(guān)費(fèi)用；慢性病的診斷、治療、康復(fù)相關(guān)費(fèi)用；因患慢性病損失的勞動(dòng)時(shí)間和勞動(dòng)質(zhì)量的成本。將成本核算項(xiàng)目管理，擴(kuò)大到健康促進(jìn)、健康干預(yù)、疾病篩查和健康康復(fù)等方面，有效預(yù)防控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展，從而減少慢性病衛(wèi)生費(fèi)用和慢性病患者個(gè)人及家庭的健康成本的支出。

4.2.2 以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病服務(wù)流程管理 根據(jù)慢性病管理的三級(jí)預(yù)防和各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位重新梳理慢性病的服務(wù)流程。具體如下：①一級(jí)預(yù)防下的慢性病價(jià)值健康管理：“價(jià)值健康”體現(xiàn)為降低慢性病高危人群的患病的危險(xiǎn)度，預(yù)防和延緩疾病的發(fā)生，以提高健康水平。服務(wù)主體是基層機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，其核心是疾病的早期預(yù)防和控制[12]。一級(jí)預(yù)防的服務(wù)對(duì)象為高危人群，主要為慢性病相關(guān)危險(xiǎn)度較高的中老年人群，通過(guò)健康教育和行為干預(yù)等來(lái)提高危險(xiǎn)人群的健康素養(yǎng)，促使其自覺采納健康的生活方式[13]。②二級(jí)預(yù)防下的慢性病價(jià)值健康管理，“價(jià)值健康”體現(xiàn)為早發(fā)現(xiàn)、早治療，有效控制慢性病的病程進(jìn)展。健康管理以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)生為主體，利用醫(yī)共體發(fā)揮優(yōu)化配置醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì)，盡量在慢病發(fā)展初期將其根除，并結(jié)合家庭醫(yī)生簽約制度，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)的慢病管理與社區(qū)慢性病日常管理結(jié)合，根據(jù)慢病患者不同病情提供個(gè)性化、系統(tǒng)化、長(zhǎng)期化的健康管理服務(wù)，以達(dá)到延緩慢病病情的目的。③三級(jí)預(yù)防下的慢性病價(jià)值健康管理，“價(jià)值健康”體現(xiàn)為控制病情、減少并發(fā)癥、提高生活水平。服務(wù)主體包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)從“慢病治療”轉(zhuǎn)向“慢病管理”，進(jìn)而向“健康管理”轉(zhuǎn)變，除了注重慢性病患者健康狀況的管理外，也要加強(qiáng)對(duì)慢性病患者健康相關(guān)行為和心理健康的管理和關(guān)注。以“價(jià)值健康”理念的慢性病管理服務(wù)流程，需要通過(guò)醫(yī)聯(lián)體等制度的支持，來(lái)實(shí)現(xiàn)慢性病管理的無(wú)縫對(duì)接。應(yīng)完善制度以規(guī)范各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，建立納入患者健康結(jié)果為考核標(biāo)準(zhǔn)的慢性病健康管理的績(jī)效考核制度，從而提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員及管理者的慢病管理積極性[14]。

4.2.3 以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理 以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，即是以患者“價(jià)值健康”為核心，兼顧傳統(tǒng)慢病管理和個(gè)性化慢病管理模式，耗費(fèi)最少的衛(wèi)生資源獲得最大效益的慢性病健康管理服務(wù)。體現(xiàn)在三方面：①提高患者簽約率。通過(guò)加大政策傾斜，提供惠民便民措施，組織社區(qū)義診和健康咨詢等方式，吸引慢性病患者最大量地簽約家庭醫(yī)生。②保證家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量?？梢劳行畔⒒夹g(shù)，最大程度地傳授慢性病防治基本知識(shí)和技能。③落實(shí)服務(wù)考核。將患者的慢病管理成效和滿意度納入考核標(biāo)準(zhǔn)，以此激勵(lì)家庭醫(yī)生重視患者的健康和滿意度，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，多勞多得。

4.2.4 以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病患者主動(dòng)健康管理 以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病管理，要強(qiáng)調(diào)個(gè)人的健康價(jià)值觀念。健康價(jià)值是人們對(duì)健康重要性的認(rèn)識(shí)，是指?jìng)€(gè)體對(duì)自我健康方方面面價(jià)值的主觀感受及判斷，其對(duì)改變個(gè)體健康行為和改善健康結(jié)果有導(dǎo)向性。主動(dòng)健康管理強(qiáng)調(diào)個(gè)人對(duì)自己健康的責(zé)任，可通過(guò)健康基本知識(shí)宣教、個(gè)人健康技能促進(jìn)、職業(yè)健康保護(hù)、疾病防治防控行動(dòng)以及健康環(huán)境的支持等多方面措施來(lái)引導(dǎo)公民提高自身主動(dòng)健康管理意識(shí)，提高健康素養(yǎng)綜合水平，實(shí)行“合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式[15]。此外，還可以通過(guò)建立醫(yī)保報(bào)銷與個(gè)人健康行為和健康管理效果相關(guān)聯(lián)的激勵(lì)制度，通過(guò)對(duì)自付比例的調(diào)節(jié)，提高居民慢性病健康管理的依從性。

4.3 基于“價(jià)值健康”理念慢性病管理所需的環(huán)境支持

4.3.1 增強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和居民健康素養(yǎng)水平的提高，人們對(duì)慢性病管理專業(yè)化、個(gè)性化的需求將日益增長(zhǎng)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理服務(wù)能力要求也越來(lái)越高。政府部門需要通過(guò)加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、完善慢性病管理平臺(tái)、推動(dòng)“醫(yī)共體”和“分級(jí)診療”等措施，提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病管理綜合水平[16]。

4.3.2 推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病醫(yī)療” 現(xiàn)階段各行各業(yè)信息化高速發(fā)展，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)也越來(lái)越成熟，借助大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云服務(wù)等技術(shù)的支撐，醫(yī)療信息客戶端、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、移動(dòng)客戶端、公眾號(hào)服務(wù)等也在快速發(fā)展。慢性病管理可借助互聯(lián)網(wǎng)，建立區(qū)域化慢性病患者電子健康檔案系統(tǒng)，進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和遠(yuǎn)程醫(yī)療管理服務(wù)[17]。

4.3.3 發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)在慢性病管理中的優(yōu)勢(shì) 創(chuàng)新中醫(yī)藥服務(wù)模式，合理應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)。中醫(yī)藥在慢性病管理中的具有明顯優(yōu)勢(shì)，具有成本低以及效果良好等優(yōu)勢(shì)，可以合理采用推拿、穴位貼敷、貼敷療法等中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，有效提高患者疾病康復(fù)效果和慢性病管理質(zhì)量。推動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)從以疾病治療為中心轉(zhuǎn)向以健康維護(hù)為中心，擴(kuò)展治未病、預(yù)后康復(fù)等多元化服務(wù)在慢性病管理中的使用，鼓勵(lì)有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行融養(yǎng)生、中醫(yī)藥預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)于一體的慢性病管理模式，積極建設(shè)中醫(yī)特色健康管理和“治未病”綜合醫(yī)療服務(wù)區(qū)，著力推動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)在慢性病管理中的應(yīng)用[18]。

5 結(jié) 語(yǔ)

基于“價(jià)值健康”理念的慢性病管理模式是一個(gè)新生事物，可創(chuàng)造性的解決醫(yī)院慢性病管理缺乏有效成本測(cè)算及規(guī)范性的問(wèn)題，提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源在慢性病管理中的投入產(chǎn)出效益和效率，同時(shí)可促進(jìn)居民提高主動(dòng)健康管理意識(shí)。實(shí)施基于“價(jià)值健康”理念的慢性病管理模式，包括實(shí)施以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病成本核算管理、以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病服務(wù)流程管理、以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理以及以價(jià)值為基礎(chǔ)的慢性病患者主動(dòng)健康管理，并提供其所需環(huán)境支持，依賴于多方因素和資源的協(xié)同支持和綜合管理。當(dāng)然對(duì)于“價(jià)值健康”管理的內(nèi)涵和實(shí)踐效能還需要進(jìn)一步探索。