田輝 李普慶 姜思竹

腎病綜合征以腎小球基底膜通透性改變?yōu)橹饕±磉M程，臨床癥狀包括大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥等[1]。目前腎病綜合征的治療通常采用對癥療法，但停藥后易復(fù)發(fā)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的根本病機為脾腎陽氣不足、濕濁阻絡(luò)，主要病位在于肺、脾、腎，對應(yīng)三焦。三焦主管水谷精微津液運化，三焦不利則元氣化生、充養(yǎng)受阻。三焦壅塞不通、氣血運行不暢，則產(chǎn)生水濕等病理產(chǎn)物[3]。筆者注重疏利三焦法，以促使氣機、氣血、津液運化恢復(fù)正常，以期臨床為腎病綜合征的治療提供新的治療途徑[4]。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年7月至2021年6月在北京市和平里醫(yī)院腎內(nèi)科治療的腎病綜合征患者100例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組，每組50例。治療組中脫落2例，剩余48例，其中男性26例，女性22例；年齡19～57歲，平均(40.38±6.40)歲；病程5～47個月，平均(25.94±5.30)個月；體重指數(shù)(24.82±2.03)kg/m2；水腫分為輕度19例、中度17例、重度12例。對照組中脫落3例，剩余47例，其中男性24例，女性23例；年齡18～55歲，平均(40.02±6.59)歲；病程6～46個月，平均(25.16±5.59)個月；體重指數(shù)(24.52±2.31)kg/m2；水腫分為輕度22例、中度15例、重度10例。兩組的臨床資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京市和平里醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：BJSHPLYY-IRB-KYXM-2019-02)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)遺傳、病毒性肝炎、紅斑狼瘡等因素引起的腎病綜合征；(2)心腦血管嚴(yán)重病變、肝腎功能、骨髓功能嚴(yán)重異常；(3)易過敏體質(zhì)或不接受中醫(yī)藥治療；(4)參加其他臨床研究；(5)哺乳期、妊娠期的女性；(6)合并其他合并癥。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因失訪者；(2)主動要求退出研究；(3)治療方案需改變；(4)臨床資料不完整者。

1.5 治療方法

對照組：給予常規(guī)治療，包括低鹽低脂飲食控制，口服雙嘧達莫片(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：25 mg，生產(chǎn)批號：20190518,20200311,20210107)，每日3次，每次25 mg，口服呋塞米(廣東九連山藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mg，生產(chǎn)批號：20190430,20200219,20210213)，每日1次，每次20 mg；連續(xù)治療3個月。

治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合疏利三焦法治療，自擬方劑處方：藿香10 g、香薷6 g、佩蘭6 g、陳皮10 g、白豆蔻6 g、半夏10 g、蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、白花蛇舌草30 g、薏苡仁15 g、黃芪30 g、肉桂6 g，隨癥加減：尿血者，加白茅根15 g；尿濁泡沫多者，加金櫻子10 g、芡實20 g；腰酸甚者，加菟絲子10 g、牛膝10 g；口舌潰瘍者，加知母10 g、黃柏10 g。每日1劑，每劑煎煮2次，混合藥液取汁300 mL，早晚各溫服1次，每次150 mL。連續(xù)治療3個月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血清炎癥因子 治療前和治療3個月后采集患者晨起空腹時肘靜脈血5 mL，運用全自動生化分析儀(BIOBASE博科BK-28型)使用放射免疫法測定血清白介素17(Interleukin 17，IL-17)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，按照試劑盒操作規(guī)范進行，試劑盒由上海聯(lián)祖生物公司生產(chǎn)，批號：20190528。

1.6.2 尿液指標(biāo) 在治療前和治療3個月后采集患者晨起中段尿液3 mL，運用比色法測定尿液中腎損傷分子(kidney injury molecule， KIM-1)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase associated lipid，NGAL)水平；運用雙縮脲法檢測24小時尿蛋白定量的水平，所有操作按照試劑盒操作規(guī)范進行，試劑盒由上海研啟生物公司生產(chǎn)，批號：20190611。

1.6.3 主要癥狀消失時間 記錄患者水腫消失時間、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間。

1.7 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[6]，(1)完全緩解，癥狀、體征完全消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24小時尿蛋白定量≤0.2 g；(2)顯著緩解，癥狀、體征顯著減輕，尿蛋白好轉(zhuǎn)，24小時尿蛋白定量≤1.0 g；(3)部分緩解，癥狀體征減輕，尿蛋白減少，24小時尿蛋白定量≤3.0 g；(4)無效，癥狀、體征無改變?？傆行?部分緩解的病例數(shù)+顯著緩解病例數(shù)+完全緩解病例數(shù))/每組總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組患者治療3個月后的總有效率為89.58%，明顯高于對照組的72.34%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎病綜合征患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者血清炎癥因子比較

治療前，兩組患者的IL-17、TNF-α、CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的IL-17、TNF-α、CRP均明顯降低(P<0.05)，且治療組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎病綜合征患者IL-17、TNF-α、CRP比較

2.3 兩者患者尿液指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的KIM-1、NGAL、24小時尿蛋白定量無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的KIM-1、NGAL、24小時尿蛋白定量均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎病綜合征患者尿液KIM-1、NGAL、24小時尿蛋白定量比較

2.4 兩組患者主要癥狀消失時間比較

治療組患者的水腫消失時間、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間均比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腎病綜合征患者水腫消失時間、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間比較天)

3 討論

腎病綜合征是以大量蛋白尿、水腫、脂代謝異常為主要病癥的臨床綜合征[7]。近年來，隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，腎病綜合癥的人群不斷擴大，給患者的生活質(zhì)量造成巨大影響[8]。腎病綜合癥的病情呈進行性發(fā)展，若不及時控制，可導(dǎo)致終末期腎功能衰竭，甚至危及患者生命[9]。微炎癥狀態(tài)是指機體全身或局部無急慢性感染性病變，但機體仍存在低水平持續(xù)的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為血液循環(huán)存在炎癥細(xì)胞或細(xì)胞因子不同程度的升高[10]。腎病綜合癥患者血清中CRP、TNF-α、IL-17的水平明顯高于正常人群，機體存在微炎癥反應(yīng)[11]。微炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致腎病綜合征病情進展、惡化的關(guān)鍵病理進程，減輕炎癥狀態(tài)對控制病情及改善預(yù)后具有重要臨床意義。

腎病綜合征屬于中醫(yī)“水腫”范疇，脾腎陽氣虛是最常見的證型?；颊咂⒛I失調(diào)，臟腑功能不利，元氣生化失源，濕濁水飲內(nèi)盛，壅阻三焦，三焦運化失司，津液代謝受阻，水液潴留，發(fā)為水腫[12]。三焦乃元氣升降的樞紐，上焦主宣發(fā)，中焦主運化，下焦主氣化，三焦主導(dǎo)全身水谷精微津液的輸布。三焦不利則元氣化生充養(yǎng)受阻，元氣壅滯，溫熙、推動功能失常，血液運行不暢，血不利則為水，內(nèi)生濕濁水飲等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致水液潴留。臨床三焦之癥常同時出現(xiàn)，并且濕性重濁黏滯，造成病情遷延難愈，病邪難以祛除，因而在治療上應(yīng)三焦同治，以疏利為主，祛濕利水，促使元氣恢復(fù)，血液津液運行順暢。本研究選用疏利三焦法治療，采用自擬中藥方劑，方中黃芪、肉桂用作君藥，用以改善患者脾腎陽氣不足癥狀。黃芪能健脾益氣、利尿托毒、固表生肌，肉桂能溫陽補腎、溫通經(jīng)脈。藿香、陳皮、茯苓、佩蘭、白豆蔻用作臣藥，藿香入肺、脾經(jīng)，能醒脾利濕、理氣和胃；陳皮能健脾理氣、燥濕祛痰，調(diào)暢中焦氣機；茯苓能健脾滲濕、通利水道、下利膀胱；選用宣散之佩蘭治上焦，以散氣行水、芳香化濕、發(fā)表解暑；選用燥化之白豆蔻治療中焦，以溫中行氣、消痞化濕、開胃消食。香薷、半夏、蒼術(shù)、薏苡仁、白花蛇舌草用作佐使藥，香薷能解表利濕；半夏能燥濕祛痰、散結(jié)消痞；蒼術(shù)能健脾燥濕、散寒祛風(fēng)；薏苡仁能健脾滲濕、除痹止瀉、排膿；選用利濕泄水通利下焦的白花蛇舌草消腫利尿、活血鎮(zhèn)痛、清熱解毒。全方合用，共同發(fā)揮健脾補氣、燥濕利水、暢通三焦、促使元氣恢復(fù)的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率比對照組高，水腫、尿蛋白消失時間比對照組短。結(jié)果提示，疏利三焦法可提高腎病綜合征的療效，進一步改善主要臨床表現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組的IL-17、TNF-α、CRP水平比對照組低，提示疏利三焦法可有效減輕腎病綜合征患者的微炎癥，對控制病情具有積極意義，此可能是其發(fā)揮療效的作用機制。

腎損傷標(biāo)志物與腎病綜合癥患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13]。NGAL在腎組織損傷及腎小管上皮細(xì)胞受損后呈高表達[14]。KIM-1在腎組織缺血缺氧后或炎性損傷后由腎小管上皮細(xì)胞釋放入尿[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的KIM-1、NGAL、24小時尿蛋白定量比對照組低，提示疏利三焦法可有助于減輕腎病綜合征患者腎組織損傷，對腎功能可發(fā)揮保護作用。

綜上所述，疏利三焦法可提高腎病綜合征的臨床療效，改善患者微炎癥狀態(tài)，有助于減輕腎組織損傷，可為臨床治療提供參考。