郭洋 秦林 徐慧芳 趙營 王文潔 付文俠 王國春 啜峻瑋 丁衛(wèi)民 傅瑜

氣管支氣管結(jié)核是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前診斷尤其是分型分期診斷仍需依賴于支氣管鏡介入直接觀察并結(jié)合病原學(xué)、病理學(xué)及分子生物學(xué)依據(jù)[1]。影像學(xué)檢查是支氣管鏡診療前的常規(guī)檢查，胸部CT掃描及多維重建虛擬支氣管鏡影像學(xué)技術(shù)，在某種程度上能夠?qū)獾啦∽儾课?、范圍、狹窄、閉塞及動(dòng)力學(xué)做出初步影像學(xué)判斷，CT氣道重建影像學(xué)技術(shù)及支氣管鏡檢查等綜合分型分期診斷評(píng)估是選擇介入治療措施的關(guān)鍵。鏡下非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核是目前臨床診治面臨的難題與挑戰(zhàn)[2]。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的鏡下非活動(dòng)期中心型氣管支氣管結(jié)核(簡稱“氣管支氣管結(jié)核”)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、支氣管鏡下檢查進(jìn)行回顧性分析，以加深對(duì)鏡下非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核的認(rèn)識(shí)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的267例鏡下非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核患者。

1. 氣管支氣管結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診：經(jīng)支氣管鏡觀察到氣道局部黏膜病變、管腔改變及管壁動(dòng)力學(xué)改變，活檢、刷檢、沖洗及灌洗取樣行病原學(xué)、病理學(xué)及分子生物學(xué)檢查，結(jié)核分枝桿菌相關(guān)檢查結(jié)果為陽性[2-3]。(2)臨床診斷：具有典型的肺結(jié)核的胸部CT表現(xiàn)，經(jīng)支氣管鏡觀察到氣道局部黏膜病變、管腔改變及管壁動(dòng)力學(xué)改變，經(jīng)鑒別診斷基本排除其他肺部疾病，同時(shí)符合下列項(xiàng)目之一：具有氣管支氣管結(jié)核臨床表現(xiàn)；結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗(yàn)中度及以上陽性(硬結(jié)平均直徑≥10 mm)；γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性；結(jié)核抗體陽性；肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變[4]。

2. 氣管支氣管結(jié)核分期分型：依據(jù)現(xiàn)有指南及共識(shí)，通過支氣管鏡下觀察到的氣道局部主要大體形態(tài)改變及組織病理學(xué)特征，將氣管支氣管結(jié)核分為：Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、Ⅴ型(管壁軟化型)及Ⅵ型(淋巴結(jié)瘺型)[1]。本研究在以上分型基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了兩種新類型：一種是氣道嚴(yán)重狹窄而導(dǎo)致管腔閉塞的管腔閉塞型，另一種是經(jīng)反復(fù)多次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)后氣道仍反復(fù)回縮性再狹窄的反復(fù)回縮型。因此，在原有六型的基礎(chǔ)上分為以下八型并做出順序調(diào)整：炎癥浸潤型(Ⅰ型)、潰瘍壞死型(Ⅱ型)、肉芽增殖型(Ⅲ型)、淋巴結(jié)瘺型(Ⅳ型)、管壁軟化型(Ⅴ型)、瘢痕狹窄型(Ⅵ型)、管腔閉塞型(Ⅶ型)和反復(fù)回縮型(Ⅷ型)[2]。在此分型基礎(chǔ)上，依據(jù)支氣管鏡下主要大體形態(tài)改變，將氣管支氣管結(jié)核分為鏡下活動(dòng)期及鏡下非活動(dòng)期，其中前四型為鏡下活動(dòng)期，后四型為鏡下非活動(dòng)期[2]。本研究以鏡下非活動(dòng)期的四型為基礎(chǔ)進(jìn)行觀察分析。

二、研究方法

回顧性分析符合上述入選條件的患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及支氣管鏡下檢查等。氣道受累狹窄度：依據(jù)胸部多層螺旋CT三維重建對(duì)狹窄氣道段進(jìn)行測(cè)量評(píng)估，取病變處氣道(上游+下游)管腔直徑的1/2作為正常的標(biāo)準(zhǔn)，病變最窄處管徑/正常管徑大于正常標(biāo)準(zhǔn)的2/3為輕度狹窄，大于正常標(biāo)準(zhǔn)的1/3且小于2/3為中度狹窄，小于正常標(biāo)準(zhǔn)的1/3為重度狹窄[5]。呼吸困難程度分級(jí)：采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難指數(shù)(mMRC DI)進(jìn)行評(píng)估[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)

1. 一般資料：267例鏡下非活動(dòng)期中心型氣管支氣管結(jié)核患者中，男性79例，女性188例；男女比例為1∶2.38?；颊吣挲g范圍為13～60歲，平均年齡(37.6±15.2)歲；20～40歲組占比最高，達(dá)到55.43%。230例合并肺結(jié)核，占86.14%；37例為單純氣管支氣管結(jié)核，占13.86%。

2. 臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促221例(82.77%)，咳嗽、咳痰166例(62.17%)，發(fā)熱35例(13.11%)，其他全身結(jié)核中毒癥狀(乏力、消瘦、盜汗等)23例(8.61%)，咯血15例(5.62%)，無癥狀20例(7.49%)。鏡下非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核患者的臨床特征見表1，典型病例的影像學(xué)及鏡下表現(xiàn)見圖1～18。

圖1 患者，男性，35歲。影像學(xué)表現(xiàn)為管壁軟化型，右主支氣管及分支管腔變窄、管壁增厚、不規(guī)整 圖2～3 患者，男性，29歲。圖2為吸氣相鏡下表現(xiàn)，管壁軟化型，左主支氣管塌陷，開口明顯狹窄。圖3為呼氣相鏡下表現(xiàn)，管壁軟化型，左主支氣管明顯增寬，遠(yuǎn)端可見左側(cè)上下葉 圖4～6 患者，女性，23歲。圖4～5表現(xiàn)為瘢痕狹窄型影像學(xué)特征，顯示氣管管腔變形，中重度不規(guī)則狹窄。圖6為瘢痕狹窄型鏡下表現(xiàn)，顯示氣管自開口重度瘢痕性狹窄 圖7～9 患者，女性，42歲，影像學(xué)表現(xiàn)為瘢痕狹窄型，肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)鈣化。圖7為胸部CT三維重建，圖8、9為胸部CT肺窗，顯示雙側(cè)主支氣管及分支支氣管管腔狹窄，部分管壁不規(guī)則增厚，肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)明顯鈣化 圖10～12 患者，女性，27歲。圖10、11為管腔閉塞型影像學(xué)表現(xiàn)，顯示左主支氣管完全閉塞，左肺不張，縱隔明顯偏移。圖12為管腔閉塞型鏡下表現(xiàn)，顯示左主支氣管完全閉塞，周圍黏膜瘢痕形成

表1 267例非活動(dòng)期中心型氣管支氣管結(jié)核患者的臨床特征 [例(構(gòu)成比，%)]

二、影像學(xué)特征

所有患者均在行支氣管鏡檢查前完善胸部CT平掃及氣道三維重建。胸部CT掃描顯示，管腔狹窄262例，CT檢出率為98.13%。管腔狹窄程度：輕度41例(15.65%，41/262)，中度122例(46.56%，122/262)，重度79例(30.15%，79/262)，20例(7.63%，20/262)CT掃描顯示為管腔截?cái)嗾鳌?例(9.52%，2/21)管壁軟化型和3例(1.52%，3/198)瘢痕狹窄型患者CT表現(xiàn)未顯示異常。

267例患者中，169例(63.30%)合并肺不張，135例(50.56%)遠(yuǎn)端出現(xiàn)阻塞性肺炎，116例(43.45%)肺內(nèi)出現(xiàn)空洞，195例(73.03%)表現(xiàn)為肺內(nèi)多病灶。15例管腔閉塞型患者CT均表現(xiàn)出管腔截?cái)嗾鳎?00.00%并發(fā)肺不張；另有5例CT表現(xiàn)為管腔截?cái)嗾鳎R下證實(shí)管腔內(nèi)存在氣道嚴(yán)重狹窄未完全閉塞，仍歸于瘢痕狹窄型。非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核的CT特征見表2。

表2 267例非活動(dòng)期中心型氣管支氣管結(jié)核患者的CT特征 [例(構(gòu)成比，%)]

三、支氣管鏡檢查

1. 病變部位：左主支氣管124例(46.44%)，右中間段支氣管69例(25.84%)，右主支氣管48例(17.98%)，氣管26例(9.74%)；左側(cè)∶右側(cè)病變比為1∶0.94(124∶117)。109例(40.82%)伴其他非中心型氣道結(jié)核病變。

2. 鏡下分型：管壁軟化型21例(7.87%)，瘢痕狹窄型198例(74.16%)，管腔閉塞型15例(5.62%)，反復(fù)回縮型33例(12.36%)。非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核的主要病灶位置見表3。

表3 267例非活動(dòng)期中心型氣管支氣管結(jié)核患者鏡下表現(xiàn) [例(構(gòu)成比，%)]

四、病原學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)

184例(68.91%)患者因獲得了病原學(xué)證據(jù)而確診，其中病變段刷片抗酸桿菌染色陽性、病變段沖洗液抗酸桿菌染色陽性、病變段沖洗液BACTEC MGIT 960培養(yǎng)陽性分別為26例(9.74%)、22例(8.24%)和17例(6.37%)。病變段沖洗液PCR-TB-DNA和GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)陽性分別為176例(65.92%)和181例(67.79%)。其余83例(31.09%)為臨床診斷患者。各型病原學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果見表4。

圖13～18 患者，男性，30歲，鏡下表現(xiàn)為反復(fù)回縮型。右主支氣管擴(kuò)張前(圖13)存在嚴(yán)重瘢痕性狹窄，周圍黏膜可見充血性水腫。第1次擴(kuò)張后當(dāng)時(shí)(圖14)右主支氣管較擴(kuò)張前明顯增寬，黏膜輕度撕裂。第1次擴(kuò)張后12 d(圖15)右主支氣管較擴(kuò)張后出現(xiàn)瘢痕性回縮。第2次擴(kuò)張后當(dāng)時(shí)(圖16～17)右主支氣管明顯增寬。第6次擴(kuò)張后1周(圖18)右主支氣管再次出現(xiàn)回縮且回縮狹窄程度≥50%

表4 267例非活動(dòng)期中心型氣管支氣管結(jié)核患者病原學(xué)及分子生物學(xué)診斷結(jié)果 [例(構(gòu)成比，%)]

討 論

氣管支氣管結(jié)核屬于下呼吸道結(jié)核，依據(jù)其臨床表現(xiàn)、支氣管鏡下檢查、病原學(xué)及病理學(xué)等可將其分為鏡下活動(dòng)期的炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、淋巴結(jié)瘺型，以及鏡下非活動(dòng)期的管壁軟化型、瘢痕狹窄型、管腔閉塞型和反復(fù)回縮型。此8種分型以支氣管鏡下觀察到的氣道局部主要大體形態(tài)改變及組織病理學(xué)特征為依據(jù)，在既往的分類標(biāo)準(zhǔn)中，非活動(dòng)期僅含瘢痕狹窄型和管壁軟化型2種分型，管腔閉塞型及反復(fù)回縮型均歸類在瘢痕狹窄型中，但在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)其與瘢痕狹窄型的氣道解剖改變、介入治療方式、處理原則有著根本的區(qū)別。因此，本研究試圖進(jìn)一步探討管腔閉塞型、反復(fù)回縮型在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、鏡下表現(xiàn)、病原學(xué)等方面與另兩型的異同[2, 7-8]。

本組資料顯示，氣管支氣管結(jié)核發(fā)病率，女性多于男性，且以青中年人群居多，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。具體原因可能與年輕女性體質(zhì)發(fā)育、內(nèi)分泌的周期變化及體內(nèi)免疫環(huán)境的不同等諸多因素有關(guān)[9]。氣管支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)與普通肺結(jié)核一樣缺乏特異性。非活動(dòng)期氣道局部結(jié)核病灶多已趨于痊愈或穩(wěn)定，而氣道仍存在局部軟化、狹窄及閉塞情況，常有胸悶、氣促及喘鳴等表現(xiàn)，因部分患者同時(shí)合并活動(dòng)性肺結(jié)核，故還可能伴有全身中毒癥狀。患者具體分期分型不同、累及到的氣道大小及狹窄嚴(yán)重程度不同，呼吸道癥狀也表現(xiàn)各異。本組中82.77%的患者存在不同程度的呼吸困難，較咳嗽、咳痰、咯血及全身結(jié)核中毒癥狀多見，與既往文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致[9-11]。4種類型中，管壁軟化型因可能合并阻塞性肺炎，部分表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰及咯血或無癥狀；瘢痕狹窄型因氣流受阻，以呼吸困難及局限性或彌漫性的哮鳴音表現(xiàn)居多；管腔閉塞型因無通氣且遠(yuǎn)端可能合并肺不張，以胸悶、氣促等不同程度的呼吸困難為主要表現(xiàn)；反復(fù)回縮型是基于介入治療前后改變的分型，在治療過程中不同時(shí)期兼具上述多種表現(xiàn)，如慢性持續(xù)性咳嗽、活動(dòng)后氣促、呼吸困難、喘鳴等。

氣管支氣管結(jié)核的影像學(xué)特征為氣道管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或閉塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性肺不張、肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張等，部分伴肺部及胸膜病變。非活動(dòng)期尤其是中心型氣道結(jié)核已出現(xiàn)氣道解剖結(jié)構(gòu)或動(dòng)力學(xué)的明顯改變，故影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特異性[12-14]。管壁軟化型因受累的氣管、支氣管軟骨環(huán)被破壞，進(jìn)而導(dǎo)致缺失或斷裂，失去支撐結(jié)構(gòu)造成氣管、支氣管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼氣相及胸內(nèi)壓增高時(shí)明顯，CT掃描期間需在不同時(shí)相獲取受累氣道管腔隨呼吸運(yùn)動(dòng)的變化情況，患者吸氣后屏氣，氣道增寬，呼氣后屏氣，氣道塌陷，病變遠(yuǎn)端支氣管可出現(xiàn)不同程度的支氣管擴(kuò)張。本研究發(fā)現(xiàn)此型合并肺內(nèi)多病灶較多見；瘢痕狹窄型的CT表現(xiàn)以中重度狹窄多見，狹窄的支氣管常見管壁不規(guī)則增厚，結(jié)節(jié)樣突起、腔內(nèi)不光整、管腔扭曲變形甚至僵直，累及范圍廣，其為瘢痕性狹窄，與活動(dòng)期黏膜肥厚或肉芽腫阻塞所致狹窄并不相同，多伴有肺內(nèi)或淋巴結(jié)鈣化，易導(dǎo)致肺不張。筆者分析發(fā)現(xiàn)瘢痕狹窄型肺內(nèi)多病灶及肺不張占比較其他并發(fā)癥高；管腔閉塞型因受累支氣管完全閉塞，所屬管腔截?cái)?，肺?nèi)表現(xiàn)為肺葉或肺段不張，甚至全肺不張，本研究結(jié)果顯示此型在CT表現(xiàn)上均呈管腔截?cái)啾憩F(xiàn)，肺不張的發(fā)生率為100.00%，明顯高于其他類型；反復(fù)回縮型患者CT表現(xiàn)多樣，因氣道反復(fù)回縮性再狹窄，既有軟骨環(huán)破壞的病理基礎(chǔ)，又同時(shí)存在瘢痕性狹窄改變，合并管壁增厚及遠(yuǎn)端肺組織不張、反復(fù)阻塞性肺炎多見，本研究觀察到反復(fù)回縮型的肺內(nèi)病變呈多種影像學(xué)表現(xiàn)。此外，在本組部分患者中，肺內(nèi)病灶及縱隔淋巴結(jié)存在周圍炎性浸潤和腫大的情況，提示支氣管病變處于非活動(dòng)期，而肺內(nèi)病變處于活動(dòng)期，存在并不同步的現(xiàn)象，在臨床治療中需引起重視。

CT作為一種非介入性檢查，不僅可以顯示受累管腔狹窄、閉塞情況，而且能顯示支氣管鏡不能觀察的受累管壁增厚情況、遠(yuǎn)端細(xì)小支氣管的受累情況及伴發(fā)肺內(nèi)、外病變情況(如肺內(nèi)播散病灶、繼發(fā)阻塞性肺改變、胸腔積液、空洞和縱隔淋巴結(jié)等)，從而對(duì)患者病變程度進(jìn)行較為全面的評(píng)價(jià)，多層螺旋CT三維重建診斷敏感度很高，可以為下一步支氣管鏡進(jìn)一步確診支氣管結(jié)核提供影像學(xué)依據(jù)。另外，CT的支氣管圖像后處理技術(shù)可以對(duì)病變支氣管進(jìn)行精確定位，為支氣管鏡檢查制定虛擬路徑圖，減少患者檢查時(shí)間并提高診斷陽性率，同時(shí)CT檢查簡便無創(chuàng)，患者接受程度高，方便對(duì)患者進(jìn)行療效的隨訪觀察。但CT的缺點(diǎn)是不能取得細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)方面的確診依據(jù)，存在一定的誤診率。因此，CT可作為支氣管鏡的重要補(bǔ)充，不僅能在鏡檢前協(xié)助診斷，而且對(duì)具體介入治療方式的選擇也有重要的指導(dǎo)作用，并適合于療效隨訪。

支氣管鏡可以直接觀察到支氣管黏膜、管腔及管壁動(dòng)力學(xué)改變，并可通過活檢、刷檢、沖洗及灌洗等方式取樣，進(jìn)一步行病原學(xué)、病理學(xué)、分子病原學(xué)及分子病理學(xué)檢查，是目前氣管支氣管結(jié)核確診的唯一可靠方法[1-2,15-19]。本組267例患者均通過支氣管鏡檢查而確診，并發(fā)現(xiàn)胸部CT影像學(xué)提示的2例管腔閉塞型實(shí)為嚴(yán)重瘢痕狹窄型。

非活動(dòng)期氣道局部炎性病變多已趨于穩(wěn)定，抗酸桿菌染色、培養(yǎng)等大多數(shù)患者均為陰性，極少部分患者因中心氣道瘢痕性狹窄導(dǎo)致氣道引流不暢而遠(yuǎn)端存在局部活動(dòng)期炎性改變，因而抗酸桿菌染色及培養(yǎng)等仍有一定陽性率[20]。本組資料顯示，刷檢及沖洗液抗酸桿菌染色陽性率較低(9.74%和8.24%)，而送檢病原學(xué)及分子生物學(xué)(PCR、GeneXpert MTB/RIF)檢測(cè)陽性率較高(65.92%和67.79%)。與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[17-18, 20-21]。因分子生物學(xué)方法檢測(cè)敏感度高，結(jié)果陽性既可以是活的結(jié)核分枝桿菌也可以是菌體碎片或休眠菌，單純確診肺結(jié)核可以利用PCR-TB-DNA，GeneXpert MTB/RIF既可以用來確診肺結(jié)核，也可以檢測(cè)利福平耐藥情況[22]。

非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核為臨床氣道結(jié)核重癥類型，鏡下非活動(dòng)期患者因已出現(xiàn)氣道解剖結(jié)構(gòu)的改變，在臨床上多伴有不同程度的呼吸困難，目前臨床上仍存在對(duì)其重視程度不足而延誤最佳治療時(shí)機(jī)的情況，應(yīng)重視氣管支氣管結(jié)核的早期正確診斷，早期干預(yù)可以促進(jìn)良性轉(zhuǎn)歸，以免轉(zhuǎn)化為重癥結(jié)核[2,16]。目前，對(duì)非活動(dòng)期氣管支氣管結(jié)核認(rèn)識(shí)尚不夠深入，而重視其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及支氣管鏡檢查等對(duì)早期診斷能夠提供幫助。一些新興的前沿研究方法，如利用現(xiàn)代分子影像學(xué)技術(shù)檢測(cè)呼出氣流病原菌等因子，是未來臨床研究的方向[23]。今后仍需不斷探索完善氣管支氣管結(jié)核具體分期分型，深入了解其組織及分子生物學(xué)層面的機(jī)制，從而更好地指導(dǎo)早期正確診斷及合理規(guī)范治療，提高氣管支氣管結(jié)核治愈率，降低阻塞性肺炎、肺不張、毀損肺及呼吸衰竭的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突