俞珊 李志明 楊荔慧 王濤

目前對于結核病的治療已經(jīng)形成了標準的化療方案，但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于種種原因，很多結核病患者無法耐受標準方案，得不到有效治療，其難治程度，不亞于腫瘤。筆者采用中西醫(yī)結合姑息治療方法，使用可以耐受的可能有效的抗結核治療方案，以對癥治療為主，配合中醫(yī)療法(湯藥、針灸、外用藥等)，可以減輕患者痛苦、提高生活質量，盡可能延長生存期，取得了較好的療效?，F(xiàn)將4例典型病例的治療情況報道如下，以供參考。

臨床資料

病例1患者，男，53歲，因“間斷咳嗽、咳痰近3年，間斷咯血近3個月”，于2021年3月31日于我院中西醫(yī)結合門診就診?；颊呒韧哐獕菏?0年，血壓最高為190/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服用苯磺酸氨氯地平及纈沙坦降壓治療；糖尿病史20余年，長期應用胰島素，血糖控制欠佳，逐漸出現(xiàn)糖尿病眼底病變，玻璃體混濁，7年前行右眼玻璃體切除；7年前出現(xiàn)腎功能衰竭，規(guī)律透析；乙型病毒性肝炎病史20余年，長期服用恩替卡韋分散片。

患者于2018年6月于外院診斷為“肺結核”，胸部CT掃描顯示兩肺多發(fā)結節(jié)、斑點、不規(guī)則斑片影，右肺為著，右肺部分肺組織實變、右肺體積縮小，右側胸膜肥厚、鈣化，右側胸腔包裹性積液；痰涂片抗酸桿菌染色陽性；痰標本GeneXpert MTB/RIF檢測陽性，rpoB基因突變；痰培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性，對異煙肼、利福平、利福噴丁、利福布汀、乙胺丁醇、鏈霉素、左氧氟沙星、卡那霉素、阿米卡星均耐藥；對帕司煙肼和丙硫異煙胺敏感，利奈唑胺及莫西沙星藥物敏感性未檢測；診斷為“廣泛耐藥肺結核”，長期應用帕司煙肼(0.3 g/次，3次/d)、鹽酸莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)、丙硫異煙胺(每次0.1～0.2 g，2次/d)，痰菌間斷陽性；間斷轉氨酶升高，天門冬氨酸氨基轉移酶為43～100 U/L(正常范圍：0～37 U/L)，丙氨酸氨基轉移酶為51～123 U/L(正常范圍：0～42 U/L)；血肌酐波動在670.5～1112.3 μmol/L(正常范圍：44～97 μmol/L)。反復告知患者家屬病情，家屬已經(jīng)可以接受痰菌難以陰轉，家中養(yǎng)成防護習慣。

2021年1月患者開始反復咯血，反復到我院住院治療，曾經(jīng)3次行支氣管動脈栓塞術，每次在栓塞術后緊急透析。加用環(huán)絲氨酸、利奈唑胺后患者仍間斷咯血，并出現(xiàn)血小板計數(shù)減少，最低值為37×109/L[正常范圍：(100～300)×109/L]，還曾出現(xiàn)1次癲癇，出現(xiàn)肢體麻木且逐漸加重，伴食欲下降、頭暈、不能行走；因改為無肝素透析，透析時間縮短，精神嚴重衰退，體力嚴重下降；復查胸部CT掃描顯示病灶仍無明顯變化。經(jīng)與患者及其家屬溝通后，為保證生活質量，完全停用抗結核藥物，僅采用中醫(yī)湯藥配合西醫(yī)對癥治療。痰培養(yǎng)可見白色假絲酵母菌，采用伊曲康唑抗真菌；同時，予升血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、保肝等治療。

2021年3月31日患者到我院中西醫(yī)結合門診加用中藥治療。因患者需控制每日攝水量，每日僅服用1次中藥。當日行CT掃描，顯示兩肺多發(fā)結節(jié)、斑點、不規(guī)則斑片影，部分病灶內可見小空洞，右肺為著，右肺部分肺組織實變、右肺體積縮小，右側胸膜肥厚、鈣化，右側胸腔包裹性積液(圖1，2)?；颊弑憩F(xiàn)為頭暈、肢體麻木，少氣懶言，咯痰色白，黏稠難咳，胃脘隱痛、有燒灼感，食欲不佳；進食則出汗較多，口干，無尿，大便偏干，舌質淡紅可見裂紋，少苔，脈沉細。辨證為氣陰兩虛，予益氣養(yǎng)陰，化痰止咳。處方為：黨參15 g、白術10 g、當歸15 g、山萸肉10 g、芍藥10 g、山藥20 g、茯苓15 g、炙桑白皮15 g、炙枇杷葉15 g、白芨10 g、煅瓦楞子30 g、生地10 g、大貝母6 g、百部10 g。堅持服用中藥1個月，癥狀明顯緩解。

圖1～2 患者，男，53歲，間斷咳嗽、咳痰近3年，間斷咯血近3個月。圖1為2021年3月31日胸部CT掃描肺窗主動脈弓層面圖，可見右側胸廓縮小，縱隔右移，右上葉肺實變，細支氣管充氣相；圖2為2021年3月31日胸部CT掃描肺窗心室層面圖，可見右側胸廓縮小，縱隔右移，右下肺不規(guī)則斑片影，左下肺可見少許小結節(jié)影，右側胸膜肥厚、鈣化，右側胸腔包裹性積液 圖3～4 患者，女，23歲，間斷發(fā)熱2個月余，皮下出血6 d。圖3為2021年3月31日盆腔CT掃描，可見盆腔包裹性積液(粗箭)，附件包塊(細箭)；圖4為2021年7月19日盆腔CT掃描，可見盆腔積液較前吸收(粗箭)，附件包塊縮小(細箭)

后期患者長期服用結核丸，反復查痰涂片及培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)真菌感染則連續(xù)服用伊曲康唑，合并細菌感染則根據(jù)藥物敏感性試驗加用頭孢克肟或莫西沙星，同時予艾灸關元、足三里、豐隆、太溪穴，以健脾化痰、補腎養(yǎng)陰?；颊唛g斷痰中帶血，食欲尚可，可間斷透析，可走動，咳痰很少，偶爾查痰抗酸桿菌染色(-～+)。2021年7月1日復查胸部CT掃描，病變較2021年3月31日變化不大。

病例2患者，女，23歲，未婚，既往體健，主因“間斷發(fā)熱2月余，皮下出血6 d”，于2021年3月11日來我院就診。2021年1月患者因間斷發(fā)熱，體溫最高為38.9 ℃，腹痛及左側胸痛于當?shù)蒯t(yī)院就診。查胸腔積液和腹腔積液標本結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)結果為陽性，診斷為結核性多漿膜腔炎。予胸腹腔穿刺引流，并給予異煙肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺抗結核治療后體溫正常，胸腹腔積液基本吸收。2021年3月5日，患者出現(xiàn)雙手、下肢青紫及皮下出血，口腔出現(xiàn)血痂。于當?shù)蒯t(yī)院查血小板計數(shù)<1×109/L [正常范圍：(100～300)×109/L]，未停用抗結核藥物。3月9日復查血小板計數(shù)為2×109/L，予輸注血小板1個治療單位，建議轉上級醫(yī)院繼續(xù)診治。

3月11日于我院查體見貧血貌，口唇可見血痂，雙手及下肢皮膚散在出血點及血斑，雙肺呼吸音清，腹壁略韌，無明顯壓痛及反跳痛。急查血白細胞計數(shù)為5.7×109/L[正常范圍：(4～10)×109/L]，血紅蛋白為76 g/L(正常范圍：110～160 g/L)，血小板計數(shù)為1×109/L，網(wǎng)織紅細胞為3.68%(正常范圍：0.67%～1.55%)，網(wǎng)織紅細胞絕對值為0.111×1012/L[正常范圍：(0.025～0.085)×1012/L]，未成熟網(wǎng)織紅細胞指數(shù)為27.9%(正常范圍：2%～18%)，低熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率為72.1%(正常范圍：88%～99%)，中熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率為18.2%(正常范圍：2%～14%)，低熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率為9.7%(正常范圍：0～25%)，凝血功能正常，自身抗體譜檢測陰性，1,3-β-D葡聚糖試驗陰性，半乳甘露聚糖試驗陰性。行骨髓穿刺檢查，骨髓涂片結果回報：骨髓象：增生活躍，髓粒細胞與有核紅細胞比值(M/E)=0.45∶1；巨核細胞明顯增多并伴有成熟障礙，考慮免疫性血小板減少癥。停用所有抗結核藥物，予對癥治療及升血小板治療，采用免疫球蛋白(20 g/次，1次/d)治療，連續(xù)5 d；重組人血小板生成素注射液(15 000 U 皮下注射，1次/d)，達那唑(200 mg/次，2次/d)；利妥昔單抗注射液(500 mg/次，1次/周)，間斷輸注血小板。因治療效果較慢，于3月23日加用中藥以輔助止血和升血小板治療?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白，皮下可見出血點，下肢疼痛，乏力，口干，食欲欠佳，大便色黑，舌質淡而少津，脈細弱，辨證為氣血兩虛夾瘀熱。采用益氣養(yǎng)陰補血，涼血化瘀治療，處方為：黃芪30 g、當歸15 g、女貞子10 g、旱蓮草10 g、玄參10 g、生地10 g、白芍15 g、茯苓15 g、白術15 g、熟地15 g、甘草6 g、仙鶴草30 g、赤芍10 g、丹皮6 g、茵陳6 g、炒麥芽6 g。治療后患者出血點逐漸減少，血小板逐漸上升，食欲好轉。3月31日查腹盆腔CT掃描顯示腹盆腔包裹性積液，附件包塊(圖3)。

4月7日復查血小板恢復正常，患者月經(jīng)未至，食欲尚可，大便欠暢，舌質淡紅潤，中后部凹陷，苔白脈細。予健脾益氣，活血消癥治療，處方：桂枝10 g、茯苓15 g、白芍15 g、丹皮10 g、桃仁10 g、蒲黃10 g(包煎)、五靈脂10 g(包煎)、牡蠣30 g、白頭翁30 g。因睡眠欠佳，加用酸棗仁30 g、夜交藤15 g；外感加用紫蘇10 g、金銀花10 g。同時，逐漸加用抗結核藥物，因藥物性肝損傷、高尿酸血癥及白細胞減少，最后抗結核治療方案調整為乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d)、鹽酸莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)、吡嗪酰胺(0.25 g/次，3次/d)、硫酸阿米卡星(0.4 g/次，肌肉注射，1次/d；后改為環(huán)絲氨酸250 mg/次，2次/d，配合維生素B6)治療。服湯藥2個月后改服用桂枝茯苓丸?；颊甙Y狀尚平穩(wěn)，2021年7月19日復查腹盆腔CT掃描，病變較3月31日腹盆腔明顯吸收，包塊縮小(圖4)。

圖5～6 患者，男，59歲，腰痛伴發(fā)熱。圖5為2021年5月24日腰椎CT掃描，可見椎體骨質破壞，呈“蟲蝕”樣改變(粗箭)，周邊軟組織腫脹(細箭)；圖6為2021年8月11日腰椎CT掃描，可見椎體骨質破壞未見改變(粗箭)，椎體周邊軟組織腫脹有所減輕(細箭) 圖7～8 患者，女，50歲，間斷頭痛、發(fā)熱2周，神志障礙3 d。圖7為2021年3月8日頭顱增強MRI，可見腦實質內多發(fā)大小不等小結節(jié)狀影呈斑點、結節(jié)強化，最大者位于腦干(箭)，大小約0.6 cm×0.6 cm；腦膜呈結節(jié)、點狀強化。圖8為2021年7月20日頭顱增強MRI，可見腦實質內多發(fā)結節(jié)狀強化影明顯減少，最大者(箭)明顯縮小，腦膜呈結節(jié)、點狀強化

病例3患者，男，59歲，因“腰痛伴發(fā)熱”，于2021年5月 20日入住我院。患者既往2013年因乙型病毒性肝炎肝硬化，肝功能衰竭行肝移植術，術后長期服用嗎替麥考酚酯分散片、恩替卡韋片及熊去氧膽酸膠囊。2021年5月5日患者出現(xiàn)腰痛，伴午后低熱，體溫最高為37.3 ℃，伴右下肢麻木、發(fā)涼，未重視。5月8日腰痛加重，伴右下肢刺痛，于外院就診，予頭孢曲松及蓮花清瘟顆粒治療后緩解不明顯。5月11日予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉加更昔洛韋、莫西沙星治療，患者出現(xiàn)無規(guī)律高熱，伴有寒顫，體溫最高為39.5 ℃。行頭顱CT、胸部CT掃描未見異常，脊柱CT掃描顯示第5腰椎骨質破壞，考慮結核可能。抽血送檢，二代基因測序檢出結核分枝桿菌復合群1個序列，考慮結核可能。5月19日，患者體溫升至42 ℃，高熱不退，出現(xiàn)休克，持續(xù)約10 min 后緩解，遂轉至我院繼續(xù)治療。

5月20日查體：腰痛前屈、側彎受限，“4”字試驗陽性。白細胞計數(shù)為2.3×109/L，血紅蛋白為103 g/L，血小板計數(shù)為120×109/L，天門冬氨酸氨基轉移酶為37.3 U/L，直接膽紅素為9.23 μmol/L(正常范圍：0～6.8 μmol/L)，D-二聚體為1387 μg/L(正常范圍：0～500 mg/L)，血紅細胞沉降率為59 mm/1 h(正常范圍：0～20 mm/1 h)，C-反應蛋白為69.95 mg/L(正常范圍：0～10 mg/L)，降鈣素原為24.66 ng/ml(正常范圍：0～5 ng/ml)。乙型肝炎病毒表面抗原陽性。予異煙肼(0.3 g/次，1次/d)、莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d)、吡嗪酰胺(0.25 g/次，3次/d)抗結核治療，美羅培南(1 g，靜脈滴注，1次/12 h)抗感染治療。為其做肝移植的醫(yī)師建議予谷胱甘肽片、五酯滴丸、雙環(huán)醇預防性保肝治療，暫停用嗎替麥考酚酯，加用甲潑尼龍(20 mg，靜脈滴注，1次/d)。5月24日復查血小板計數(shù)為66×109/L，丙氨酸氨基轉移酶為90.1 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶為107.3 U/L，直接膽紅素為11.28 μmol/L，血紅細胞沉降率為22 mm/1 h，C-反應蛋白為30.7 mg/L。行腰椎CT掃描，顯示腰4、5椎體骨質破壞，呈“蟲蝕”樣改變，周邊軟組織腫脹(圖5)。遂停用異煙肼、吡嗪酰胺，改美羅培南為亞胺培南西司他丁(1 g，1次/8 h)，加用異甘草酸鎂及多烯磷脂酰膽堿保肝治療。患者仍發(fā)熱，自覺乏力、食欲欠佳，腰酸痛，睡眠欠佳，因抗結核方案較弱，建議患者加用中藥控制癥狀，輔助抗結核治療。辨證肝郁脾虛，兼有瘀熱，予疏肝健脾、清熱散結治療，處方：柴胡6 g、白芍15 g、當歸15 g、茯苓15 g、郁金15 g、炙鱉甲10 g、炙龜板10 g、丹皮10 g、覆盆子10 g、姜半夏10 g、陳皮6 g、浙貝母10 g、牡蠣30 g、蒲公英15 g、黃精15 g、枳殼6 g、甘草6 g?；颊咦罡唧w溫降至38.4 ℃。5月27日復查血小板計數(shù)為22×109/L，丙氨酸氨基轉移酶為67 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶為54.3 U/L，直接膽紅素為14.28 μmol/L，血紅細胞沉降率為25 mm/1 h，C-反應蛋白為31.4 mg/L，降鈣素原為16.35 ng/ml。停用乙胺丁醇及莫西沙星，加用替加環(huán)素(100 mg，靜脈滴注，首劑；后50 mg，靜脈滴注，1次/12 h)抗感染治療，并予促血小板生成素(15 000 U 皮下注射/次，1次/d)。1 d后患者體溫恢復正常，治療10 d后復查血小板計數(shù)為117×109/L，轉氨酶正常，總膽紅素為31.7 μmol/L，直接膽紅素為23.98 μmol/L。行骨髓穿刺活檢，活檢組織行結核分枝桿菌GeneXpert MTB/RIF檢測陽性，rpoB基因無突變，明確診斷為腰椎結核。逐漸加用嗎替麥考酚酯，患者膽紅素逐漸下降，予加用乙胺丁醇、莫西沙星?；颊咦再徛确R明(50 mg/次，1次/d)，服藥3 d轉氨酶即明顯升高，遂停用氯法齊明，加強保肝治療。肝功能恢復后加用環(huán)絲氨酸(250 mg/次，2次/d)及維生素B6治療。6 d后患者出現(xiàn)全身肌肉震顫，嘴角抖動無法正常言語，停用環(huán)絲氨酸，大量補充維生素B6并鎮(zhèn)靜治療，3 d后緩解。告知患者及家屬相關病情，家屬同意僅使用乙胺丁醇及莫西沙星抗結核治療，同時繼續(xù)配合中藥輔助抗結核治療。8月11日復查腰椎CT掃描，顯示腰椎周邊軟組織腫脹較5月24日有所減輕(圖6)。

病例4患者，女，50歲，因“間斷頭痛、發(fā)熱2周，神志障礙3 d”，于2021年3月3日入住我院?；颊呒韧谞钕俟δ軠p退病史20年，長期服用左甲狀腺素鈉片；青光眼病史20年，半年前雙目失明；2016年診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用環(huán)孢素及甲潑尼龍。

患者2021年2月15日無明顯誘因出現(xiàn)頭兩側脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴乏力、食欲不振，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為39.0 ℃，未重視。2月28日晚患者出現(xiàn)意識模糊、譫語、對答不切題，伴惡心、嘔吐。當?shù)蒯t(yī)院胸部CT掃描顯示雙肺遍布點狀粟粒影，大小、密度均勻，考慮血行播散性肺結核可能；頭顱CT掃描顯示多發(fā)結節(jié)狀高密度影，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；行腰椎穿刺測顱內壓正常，腦脊液送檢二代基因測序檢出結核分枝桿菌復合群序列25個，痰標本GeneXpert MTB/RIF檢測陽性，診斷為血行播散性肺結核合并結核性腦膜腦炎。

3月3日入院后查體：慢性病容、貧血貌，神志模糊，煩躁，對答不切題，雙目失明，頸強直，巴彬斯基征及克氏征陽性。白細胞計數(shù)為2.80×109/L，血紅蛋白為96 g/L；B型鈉酸肽137 pg/ml(正常范圍：0～100 pg/ml)，天門冬氨酸氨基轉移酶為43.3 U/L，總膽紅素為23.4 μmol/L，直接膽紅素為13.18 μmol/L，白蛋白為32.5 g/L(正常范圍：35～50 g/L)，血紅細胞沉降率為52 mm/1 h；高敏C-反應蛋白為10.97 mg/L；自身抗體譜檢測陰性；血結核抗體(相對分子質量38 000+16 000)陰性，結核抗體(相對分子質量38 000)弱陽性；血γ-干擾素釋放試驗陰性。行腰椎穿刺測顱內壓300 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)；腦脊液實驗室檢查：白細胞計數(shù)50×106/L(正常范圍：0～10×106/L)，單核細胞占95%，葡萄糖為1.26 mmol/L(正常范圍：2.5～4.5 mmol/L)，微量蛋白為0.84 g/L(正常范圍：0.15～0.45 g/L)，氯化物為118.99 mmol/L(正常范圍：119～129 mmol/L)；腦脊液結核分枝桿菌GeneXpert MTB/RIF檢測陽性，rpoB基因無突變。3月8日查頭顱增強MRI顯示腦實質內多發(fā)大小不等小結節(jié)狀異常信號影，呈稍長T1、長T2信號；增強掃描病變呈斑點、結節(jié)強化，部分病灶周圍片狀無強化水腫信號影，最大者位于腦干，大小約0.6 cm×0.6 cm；腦膜呈結節(jié)、點狀強化；右額部顱骨內板下結節(jié)狀稍長T1稍長T2信號，局部突入顱骨內，增強掃描呈明顯不均勻強化，大小約1.2 cm×1.2 cm×1.2 cm(圖7)。

予異煙肼(0.6 g 次，靜脈滴注，1次/d)、鹽酸乙胺丁醇(1 g/次，1次/d)、鹽酸莫西沙星(0.4 g/次，靜脈滴注，1次/d)、硫酸阿米卡星(0.4 g/次，靜脈滴注，1次/d)、吡嗪酰胺(0.25 g/次，3次/d)治療。同時予脫水、醒腦、保肝、升白細胞治療，停用環(huán)孢素，甲潑尼龍加至40 mg抑制炎性滲出等治療。3月6日患者神志恢復正常，因抗結核方案較弱，予中藥輔助抗結核、控制癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為頭脹痛，煩躁，睡眠差，口干苦，大便5 d未解；舌質紅、苔薄微黃，脈弦細數(shù)，辨證為肝火上炎，予清熱鎮(zhèn)肝熄風治療。處方：金銀花45 g、玄參10 g、夏枯草15 g、當歸10 g、甘草6 g、川牛膝30 g、丹皮10 g、柴胡6 g、鉤藤6 g(后下)、石膏15 g(先煎)、火麻仁20 g、枳殼6 g。患者白細胞計數(shù)波動在2.5×109/L～3.3×109/L，血小板計數(shù)波動在40×109/L～80×109/L，總膽紅素波動在27.1～57.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶波動在27～76 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶波動在45～112 U/L。3月20日，患者顱內壓恢復正常，頭痛緩解，自覺肢體麻木，皮膚粗糙，食欲可，睡眠可，大便每日可解，略干燥，舌略紅、少津、苔薄，脈細。辯證為肝腎陰虛，予滋補肝腎，養(yǎng)陰通絡治療。處方調整為：生地15 g、熟地10 g、枸杞15 g、麥冬10 g、當歸10 g、白芍15 g、五味子10 g、川牛膝15 g、桂枝6 g、桑寄生10 g、火麻仁10 g、雞血藤10 g。因患者間斷出現(xiàn)耳鳴，關節(jié)疼痛，停用硫酸阿米卡星，改為環(huán)絲氨酸(250 mg/次，2次/d)；2周后患者出現(xiàn)焦慮，有輕生念頭，予停用。最后長期采用異煙肼(0.5 g/次，1次/d)、鹽酸乙胺丁醇(1 g/次，1次/d)、鹽酸莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)、甲潑尼龍片(36 mg/次，1次/d；10 d減1片，至2片時維持)；同時予保肝、升白細胞、升血小板及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，并配合中藥。

服藥2個月后，改服用小金片散結消腫，化瘀止痛。配合艾灸足三里、三陰交、太溪、涌泉，以補腎健脾強筋骨。患者頭痛緩解，在家屬攙扶下可走動，下肢麻木程度較輕，可以耐受，能正常進食，大便尚可。7月20日復查頭顱增強MRI顯示結節(jié)狀強化影較3月8日明顯縮小(圖8)。

討 論

姑息治療既往主要針對腫瘤患者而言。世界衛(wèi)生組織對姑息治療的定義是針對那些對治愈性治療不反應的患者完全的主動的治療和護理[1]。其目的是為患者和家屬贏得最好的生活質量。對于腫瘤晚期患者，只要能夠減輕痛苦，延緩病情的發(fā)展，延長生存期，就能達到患者預期。結核病臨床診療工作中時常會遇到由于各種原因無法耐受標準方案，不能足種類、足劑量、足療程進行有效抗結核治療的患者。這些患者無法控制結核病的進展，可造成嚴重的功能障礙，甚至死亡，其難治程度，不亞于腫瘤。針對這部分患者采用中西醫(yī)結合姑息治療，不以治愈為最終目標，主要目的是減少患者痛苦，提高生活質量，盡量延長生存期，與中醫(yī)辨證治療和整體觀念相契合，使患者帶菌生存，機體正氣與結核分枝桿菌感染達到平衡，機體的自我修復能力得到恢復，最終可能達到意想不到的療效。

常見的導致結核病患者無法耐受標準治療方案的原因有四類：(1)本身患有嚴重的基礎疾病，如血液系統(tǒng)疾病、肝病、肌無力、風濕免疫疾病、嚴重心腎功能障礙等；(2)結核分枝桿菌侵犯重要臟器，導致嚴重功能障礙，如侵犯雙腎或骨髓，引起腎功能不全或骨髓抑制；(3)感染了多耐藥或廣泛耐藥結核分枝桿菌，無法組成有效治療方案；(4)對多種抗結核藥物過敏或不耐受抗結核藥物引起的嚴重不良反應，如剝脫性皮炎、特發(fā)性血小板減少癥、肝衰竭等。

中醫(yī)治療對于殺滅結核分枝桿菌不具有優(yōu)勢。中醫(yī)認為抗結核藥物作用于機體，在殺滅結核分枝桿菌的同時，對人體的正常細胞也有一定的損傷，抗結核方案越強，對正常細胞的損傷越大，即同時損耗人體的正氣和邪氣。中西醫(yī)結合姑息治療，雖然對邪氣的作用較小，但對正氣的損耗亦較小，其中的中醫(yī)治療對于正氣有扶助作用，當正氣逐漸增強達到可以戰(zhàn)勝邪氣時，疾病即可痊愈。

病例1為糖尿病腎功能衰竭患者，長期透析治療，合并廣泛耐藥肺結核。廣泛耐藥結核病的總體治愈率只有20%～50%[2]。與普通人群相比，糖尿病可增加結核分枝桿菌感染風險2～3倍，終末期腎病使結核病發(fā)病率增加1倍，治療期間死亡率增加2～3倍[3]。而慢性腎病患者出現(xiàn)抗結核藥物不良反應發(fā)生率可達9.6%[4]。本例患者長期服用帕司煙肼、利福噴丁及丙硫異煙胺，痰菌未陰轉，后期出現(xiàn)咯血后加用利奈唑胺及環(huán)絲氨酸，出現(xiàn)了神經(jīng)毒性、精神癥狀和骨髓抑制[5-7]，無法長期持續(xù)使用。因此，選用對癥治療配合中醫(yī)療法，以健脾益氣，養(yǎng)陰止血，化痰止咳，補腎固元等藥物，配合艾灸，控制了咳嗽、咯血癥狀，增加患者食欲，扶助正氣，增強免疫力，消除抗結核藥物不良反應，使病灶穩(wěn)定，患者能維持基本生活自理并長期生存。

病例2為年輕女性，既往無基礎疾病及藥物過敏史，四聯(lián)抗結核治療2個月出現(xiàn)免疫性血小板異常減少伴出血。抗結核藥物導致血液系統(tǒng)異常發(fā)生率占藥物不良反應的 3.3%～10.0%[8], 包括了粒細胞減少、血小板減少、貧血、骨髓抑制和溶血。其中，利福平引起血小板減少發(fā)生率較高[9]。該患者發(fā)現(xiàn)血小板減少時血小板已經(jīng)達到嚴重缺乏程度，出血傾向明顯，引起嚴重貧血，生命垂危，雖經(jīng)積極救治生命得以挽回，但患者及家屬均不愿嘗試可能引起骨髓抑制的藥物，因此，未再使用利福霉素類及異煙肼類藥物，而且因肝功能損傷及高尿酸血癥，吡嗪酰胺不足量，因此，未能組成有效抗結核治療方案。配合中醫(yī)治療，初期以益氣養(yǎng)陰補血，涼血化瘀藥物治療，使患者出血點消失，血小板恢復正常，后期以健脾益氣，活血消癥藥物治療，使患者月經(jīng)來潮，包塊縮小，配合不足量的抗結核藥物，治療雖緩慢但有效。

病例3為乙肝肝硬化，肝移植術后合并腰椎結核。肝移植患者結核病發(fā)病率約為0.47%～2.3%[10]，由于其臨床癥狀及影像學表現(xiàn)均不典型，大約1/3～1/2的患者會出現(xiàn)播散癥狀或肺外結核表現(xiàn)[11]，診斷較困難。該患者通過血液標本的二代基因測序及組織活檢的結核分枝桿菌GeneXpert MTB/RIF檢測確診為腰椎結核，但因為本身乙型肝炎病毒感染所致?lián)p傷及肝移植慢性排異影響，很快出現(xiàn)肝損害加重及血小板減少。環(huán)絲氨酸所致神經(jīng)系統(tǒng)損傷明顯。因此，可選擇的抗結核藥物有限，配合中醫(yī)治療，采用疏肝健脾、清熱散結藥物，使患者體溫逐漸恢復正常，肝功能好轉，骨質破壞減輕，椎旁膿腫吸收，病情穩(wěn)中好轉。

病例4為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并播散性結核病，屬于重癥結核病。研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中活動性結核病的發(fā)病率是普通人群的5～15倍[12]，且多發(fā)生于診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡后的2年內，易發(fā)生結核播散[13]。結核播散骨髓受累的患者死亡率可高達50%[14]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡由于多種原因，血液系統(tǒng)受累很常見[15-16]，可導致貧血、白細胞計數(shù)降低和血小板減少[16]。該患者出現(xiàn)貧血、白細胞和血小板減少可能為系統(tǒng)性紅斑狼瘡及播散性結核病導致骨髓抑制的雙重因素，且其本身因青光眼引起失明，伴有末梢神經(jīng)損傷，加用環(huán)絲氨酸后出現(xiàn)自殺傾向，因此，嚴重影響患者的抗結核治療強度。配合中醫(yī)方案治療，初期以清熱鎮(zhèn)肝熄風藥物治療，緩解了患者頭痛、睡眠不佳及便秘表現(xiàn)，后續(xù)采用滋補肝腎，養(yǎng)陰通絡藥物，配合中成藥和艾灸，可以升高白細胞和血小板，疏通經(jīng)絡，促進顱內病灶吸收，患者亦達到了穩(wěn)中好轉的目的。

綜上所述，本文中4例患者通過中西醫(yī)姑息治療保障了患者生活質量，緩解了病情，除病例1由于為廣泛耐藥結核病，經(jīng)治療只達到控制病情的效果外，其余患者的病灶均有所吸收，出現(xiàn)了治愈的希望。