心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫波動(dòng)，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，臨床通常表現(xiàn)為心悸、眩暈、胸部不適及氣短等癥狀

。目前藥物治療依然是治療AF的重要方法，恢復(fù)竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和腦卒中是該病的主要治療原則，常用藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑等

。AF患者的栓塞發(fā)生率較高，因此抗凝治療是AF治療的重要內(nèi)容，但抗凝治療需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用，抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠可能沒有預(yù)防作用，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展，可能發(fā)生主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)

。AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的原因和機(jī)制尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究認(rèn)為其發(fā)生與患者自身因素、治療藥物的選擇等有關(guān)

，既往研究大多分析了影響AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素

，但臨床尚缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型來預(yù)判感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在分析AF 患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素，建立Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、臨床指導(dǎo)提供決策依據(jù)，以減少AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年1月至2020年6月在商丘市第一人民醫(yī)院診治的227例采用抗凝治療的AF患者為研究對象，其中男134例，女93例；年齡55～76歲，平均年齡(65.53±5.27)歲。根據(jù)治療后病情轉(zhuǎn)歸1年內(nèi)的主要不良心血管事件(MACCE)發(fā)生情況分為MACCE 組(

＝104)和非MACCE組(

＝123)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《內(nèi)科學(xué)》中AF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

，且均需抗凝治療，同時(shí)MACCE組符合MACCE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并自身免疫性疾病；合并嚴(yán)重肝腎功能損傷疾病者；合并嚴(yán)重心功能障礙者；合并嚴(yán)重感染性疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 研究內(nèi)容 根據(jù)本研究目的，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，通過電子病例系統(tǒng)收集納入對象的基礎(chǔ)資料：年齡、性別、接受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、心肌梗死病史、腦血管病史、合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂、貧血、低蛋白血癥)、治療情況(抗心律失常藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、華法林、直接口服抗凝藥、抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類藥物、導(dǎo)管消融術(shù))，并記錄所有納入對象病情轉(zhuǎn)歸1年內(nèi)的MACCE發(fā)生情況，包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞、非致死性心肌梗死、需要住院干預(yù)的心力衰竭或心律失常、出血和全因死亡。資料收集工作由醫(yī)院專職人員完成。

電力工程作為一項(xiàng)龐大、復(fù)雜和煩瑣的系統(tǒng)工程類型，其不僅關(guān)乎到電力企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和發(fā)展，同時(shí)也關(guān)系到我國國民經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定提升。因此，只有加強(qiáng)對電力工程施工組織的進(jìn)度控制以及施工管理，才能積極帶動(dòng)電力工程獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益，從而為推動(dòng)電力工程企業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

2.3 AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的多因素分析 對2.2中影響AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的差異變量進(jìn)行賦值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。采用二分類Logistic回歸分析，年齡≥65歲、有心肌梗死病史、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂均為影響AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

＜0.05)，見表2。

2 結(jié)果

2.2 AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的單因素分析 AF患者發(fā)生MACCE與患者年齡、是否有心肌梗死史、是否有腦血管病史、是否有合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂、低蛋白血癥)、是否使用藥物(抗心律失常藥、β受體阻滯劑、華法林、直接口服抗凝藥、他汀類藥物)、行導(dǎo)管消融術(shù)有關(guān)(

＜0.05)，與患者性別、接受教育程度、BMI、是否長期吸煙、長期飲酒、合并貧血、是否使用藥物(鈣通道阻滯劑、抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)無關(guān)(

＞0.05)，見表1。

2.4 AF患者發(fā)生MACCE的Logistic回歸模型建立根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，得到AF患者發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，模型預(yù)測概率

＝1/[1+e (－3.658＋1.317×(年齡)＋1.476×(心肌梗死) ＋1.482×(高血壓)＋1.469×(糖尿病) ＋1.393×(高血脂)]，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評價(jià)預(yù)測模型的校準(zhǔn)度，所得的統(tǒng)計(jì)量Χ

＝2.277，

＝0.131，說明預(yù)測模型有較好的校準(zhǔn)度。

2.1 臨床結(jié)局比較 227 例AF 患者在1 年的隨訪時(shí)間內(nèi)共有104 例發(fā)生MACCE，其中缺血性卒中8例、短暫性腦缺血發(fā)作13例、體循環(huán)栓塞12 例、非致死性心肌梗死29 例、需要住院干預(yù)的心力衰竭或心律失常16例、出血20例和全因死亡6例。

（4）對于校內(nèi)的接待政策，可以考慮給予校內(nèi)接待統(tǒng)一的協(xié)議價(jià)格。學(xué)校相關(guān)部門應(yīng)事先做好計(jì)劃，對于學(xué)校提前一定天數(shù)的房間預(yù)定需求可按照協(xié)議價(jià)格執(zhí)行，對臨時(shí)發(fā)生的房間需求則遵照市場價(jià)格執(zhí)行。加強(qiáng)學(xué)校和酒店經(jīng)營雙方的溝通，相關(guān)明細(xì)條款可以在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。

3．潛艇組與岸勤組高尿酸血癥患病率：某部官兵高尿酸血癥患病率為14.2%，潛艇組與岸勤組高尿酸血癥患病率分別為13.7%和15.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另做亞組分析：低、中、高年資官兵潛艇組與岸勤組高尿酸血癥患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.5 ROC曲線評價(jià)Logistic回歸模型的預(yù)測效能采用ROC分析顯示，AF 患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的Logistic回歸模型預(yù)測MACCE的AUC為0.786，敏感度為73.75%，特異度為78.75%，95%

(0.714，0.847)(

＜0.05)，說明該模型具有較好的預(yù)測效能，見圖1。

在西安，很難弄清到底誰是文化人，因?yàn)榕龅降拿恳粋€(gè)人，不管是教授還是賣涼皮的老太太，言行舉止都不經(jīng)意地流露出漢風(fēng)唐韻的烙印，骨子里都有著千年古都熏陶的文化傳承，讓弄不清有多少博大精深的“大隱”隱于市，只能感嘆一聲“西安，真乃藏龍臥虎之地也”。

3 討論

抗凝治療是預(yù)防AF患者血栓形成和栓塞的必要手段，臨床常用抗凝藥物包括凝血酶間接抑制藥、凝血酶抑制藥、以及新型口服抗凝藥，均有良好的治療效果

。但臨床同時(shí)發(fā)現(xiàn)抗凝治療可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，且若抗凝治療藥物使用不當(dāng)，可能無法達(dá)到預(yù)期治療效果，使病情進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重者甚至發(fā)生危及患者生命的MACCE

。目前，臨床尚無治療AF 患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的特效藥物，因此控制影響發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素，預(yù)防不良臨床結(jié)局的發(fā)生，已成為研究者們亟待解決的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。Logistic回歸模型是一種廣義的線性回歸分析模型，是較為有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型分析工具，可有效評估疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究采用Logistic回歸分析了影響AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素，以期在早期采取相關(guān)防治措施，預(yù)防MACCE的發(fā)生。

本研究中，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、有心肌梗死病史、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂均為影響AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)

，多數(shù)高齡老年患者生理機(jī)能減退，常伴有營養(yǎng)不良情況，同時(shí)老年患者動(dòng)脈管壁硬化增加，血管順應(yīng)性下降，使得心臟耐受性降低，疼痛刺激等易影響情緒的因素，均可誘發(fā)心臟情況進(jìn)一步惡化，發(fā)生MACCE，提示臨床對于老年患者應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)，防止跌倒等意外事件發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員對老年患者的情緒控制需重點(diǎn)培養(yǎng)，合理使用抗凝藥物，防治藥物使用過度或不當(dāng)，降低MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。部分研究認(rèn)為

，心肌梗死通常無法徹底治愈，患者再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此對于有該病史的AF患者，極有可能抗凝治療后無法達(dá)到預(yù)期效果，嚴(yán)重影響病情控制，甚至發(fā)生MACCE。提示臨床需對曾有心肌梗死病史的患者進(jìn)行綜合管理，結(jié)合該病史的治療情況，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整抗凝治療方案，提高患者的治療效果的同時(shí)，預(yù)防MACCE的發(fā)生。既往研究

報(bào)道，高血壓目前臨床尚無治愈的方法，僅能最大程度控制病情，將血壓維持在正常范圍，對于AF患者，在降壓過程中，同時(shí)使用抗凝藥物，可能導(dǎo)致腦灌注不足或腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示

，糖尿病目前臨床尚無治愈的方法，僅能控制病情發(fā)展，預(yù)防嚴(yán)重危及患者健康的并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)糖尿病會(huì)引起血管和神經(jīng)發(fā)生病變，患者體內(nèi)存在糖脂代謝與內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生不同程度的損傷，給AF患者抗凝治療造成一定困難，難以有效控制病情發(fā)展。研究顯示

，高血脂會(huì)增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血脂在血管內(nèi)沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，以引發(fā)腦血管病變，甚至心肌梗死，增加MACCE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對AF患者的基礎(chǔ)病的治療，降低患者的血壓、血糖、血脂水平，改善機(jī)體高負(fù)荷的不健康狀態(tài)，調(diào)整飲食平衡，并嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。本研究根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，建立了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，且經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和ROC分析顯示，該Logistic回歸模型具有較好的擬合度和預(yù)測效能，可以用于臨床AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。

綜上所述，年齡≥65歲、有心肌梗死病史、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂均為影響AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師可對含以上危險(xiǎn)因素的高?；颊弑M早做好預(yù)防干預(yù)措施，控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防MACCE的發(fā)生。本研究不足之處在于樣本數(shù)量有限，但本研究仍為AF患者抗凝治療后發(fā)生MACCE的預(yù)防提供了一定的參考依據(jù)，后期需進(jìn)一步采取相應(yīng)的防止措施進(jìn)行前瞻性研究，以期為需抗凝治療的AF患者提供更全面、安全的防治方案。

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