肝硬化是慢性肝病向肝癌發(fā)展的過度階段，多數(shù)患者病程長達(dá)20～40年，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率約為1%，并且肝硬化本身可并發(fā)其他疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存周期

。食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)破裂是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)該并發(fā)癥約占肝硬化總?cè)藬?shù)的40%，病死率更是高達(dá)25%，通常臨床表現(xiàn)為無征兆的大量嘔血，或柏油樣便

。目前，臨床多采用內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療，雖可快速止血，但仍不能達(dá)到患者對(duì)療效的預(yù)期

。NOD樣受體家族蛋白3(nod-like receptor protein 3，NLRP3)被證實(shí)與多種疾病的發(fā)生有關(guān)，其在肝臟損傷細(xì)胞中呈高表達(dá)，可能與肝臟細(xì)胞凋亡有關(guān)，并且與血管衰老、血管破裂密切相關(guān)

。高爾基體蛋白73(golgi protein 73，GP73)是近年來證實(shí)與肝癌、肝硬化均有密切關(guān)系的新型血清標(biāo)記物，對(duì)肝細(xì)胞損傷極為敏感，并且與EV存在一定關(guān)聯(lián)性

。因此，NLRP3及GP73有可能與肝硬化伴EV破裂有關(guān)，并且有可能成為預(yù)測(cè)EV破裂危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)標(biāo)記物。在我國因乙肝所致肝硬化的發(fā)病率居高不下，嚴(yán)重威脅國民健康。本研究通過比較乙肝所致肝硬化伴不同程度EV患者血漿NLRP3及GP73表達(dá)水平，深入探究NLRP3及GP73對(duì)乙肝肝硬化合并EV破裂的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間同時(shí)間點(diǎn)比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，等級(jí)比較行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2020年1月至2021年9月收治的137例乙肝所致肝硬化伴EV患者作為研究對(duì)象。137例乙肝肝硬化伴EV患者中男86例，女51例，年齡40～65歲，平均年齡(57.24±6.29)歲，肝硬化平均病程(8.33±2.08)年，Child-Pugh分級(jí)B級(jí)91例，C級(jí)46例。收集入組患者入院時(shí)性別、年齡、病程、糖尿病病史、Child-Pugh分級(jí)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)等基本資料，根據(jù)內(nèi)鏡下判定入組患者是否發(fā)生EV破裂出血進(jìn)行分組，分為破裂組與未破裂組。本研究通過北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(批號(hào)ZQL20200242)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乙肝所致肝硬化伴EV診斷標(biāo)準(zhǔn)

；40歲≤年齡≤65歲；均為首次確診EV；臨床資料完整；患者本人及家屬均知情，且簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有出血性疾病者，如血管性血友病、過敏性紫癜、結(jié)締組織病、血小板減少及共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等；血管炎及血管鈣化性疾病者；肝癌患者；肝臟移植治療者；患有食道疾病者，食道黏膜充血、食道血管瘤、食道癌；患嚴(yán)重心血管病者；肝腎功能不全者；長期服用抗凝藥物者。

1.3 樣本采集及檢測(cè)方法 抽取患者靜脈血5 mL置于真空抗凝管中，將抗凝管反復(fù)倒轉(zhuǎn)2次，讓血液充分與管壁接觸，靜置1 h后，使用移液器抽取上層血漿并－80 ℃保存，每6個(gè)月進(jìn)行集中檢測(cè)。應(yīng)用ELISA法檢測(cè)入組患者血漿中NOD樣受體家族蛋白3(NOD-like receptor protein 3，NLRP3)、高爾基體蛋白73(Golgi protein 73，GP73)水平，由我院檢驗(yàn)科專業(yè)檢驗(yàn)技師操作，試劑盒購自北京金橋公司，批號(hào)分別為J2004755及J2008365。

2.2 兩組患者血漿NLRP3及GP73水平表達(dá)情況與未破裂組比較，破裂組患者血漿NLRP3及GP73表達(dá)水平明顯升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.01)，見表2。

2.1 兩組患者基線資料比較 與未破裂組比較，破裂組患者Child-Pugh分級(jí)差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.01)；性別、年齡、病程、糖尿病病史、AST及ALT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見表1。

2 結(jié)果

中華人民共和國憲法中有對(duì)人格權(quán)做了一定的規(guī)定，憲法第38條規(guī)定：“中華人民共和國公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯。”第39條規(guī)定：“中華人民共和國公民的住宅不受侵犯?！钡?0條規(guī)定：“中華人民共和國公民的通信自由和通信秘密受法律的保護(hù)?！比烁駲?quán)中包括隱私權(quán)，且住宅、通訊等都屬于個(gè)人的隱私信息。憲法是一個(gè)國家的根本大法，憲法作為根本大法不可能細(xì)致到調(diào)整人身權(quán)中具體人格權(quán)的地步,而且我國也沒有所謂的憲法法庭，它對(duì)人格權(quán)（包括隱私權(quán)）的保護(hù)屬于形式保護(hù),并不具備實(shí)質(zhì)保護(hù)的條件。

2.3 血漿NLRP3及GP73水平對(duì)乙肝肝硬化伴EV破裂的診斷價(jià)值 血漿NLRP3及GP73水平對(duì)乙肝肝硬化伴EV破裂均有一定的臨床診斷價(jià)值，見表3、圖1。

各種慢性肝病所致的肝硬化，使肝臟纖維化嚴(yán)重，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力升高，支屬血管血流量增加，引發(fā)胃或食管靜脈曲張，其中EV破裂出血是危害肝硬化患者生命的危險(xiǎn)因素，有報(bào)道稱EV破裂出血6周病死率高達(dá)20%

。門靜脈高壓破裂出血患者多處于肝硬化失代償期，易出現(xiàn)多種出血性并發(fā)癥，盡早診斷并進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)提高生存率、改善預(yù)后有重要意義

。為了提高早期對(duì)肝硬化患者伴EV破裂的診斷效能，本研究對(duì)137例乙肝肝硬化伴EV患者臨床基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)入組患者性別、年齡、病程、糖尿病病史、Child-Pugh分級(jí)、AST及ALT水平進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化伴EV患者Child-Pugh分級(jí)存在明顯差異，這與高慧茹等

研究結(jié)果相似。在本研究中，患者EV破裂與未破裂患者血清AST及ALT水平無明顯差異，這可能是由于部分患者口服抗病毒及保肝藥物，致使肝功能指標(biāo)差異不明顯。

3 討論

2.4 肝硬化伴EV破裂多因素分析 根據(jù)臨床基線資料及血漿NLRP3 及GP73 水平表達(dá)差異，Child-Pugh分級(jí)及NLRP3、GP73水平作為本研究自變量，NLRP3及GP73水平使用實(shí)測(cè)值，Child-Pugh分級(jí)B級(jí)＝0，C級(jí)＝1；是否出現(xiàn)EV破裂為因變量進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果顯示：Child-Pugh分級(jí)、NLRP3、GP73水平是肝硬化伴EV破裂的危險(xiǎn)因素，見表4。

炎癥小體是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，多為多蛋白水解復(fù)合物，對(duì)病原體具有廣泛識(shí)別作用，后通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)誘導(dǎo)細(xì)胞活化，釋放炎癥相關(guān)因子，起到抗炎作用

。NLRP3是炎性小體家族重要的家族成員，可識(shí)別內(nèi)、外源性病原體及信號(hào)通路，Lech等

通過對(duì)不同臟器組織進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)人類和鼠類肝臟中NLRP3 mRNA表達(dá)水平高于脾等其他內(nèi)臟組織，而當(dāng)肝臟纖維化、假小葉形成及惡變時(shí)，患者外周血及肝臟組織中NLRP3表達(dá)升高，并且靈敏度較高

。另有研究發(fā)現(xiàn)，血管管腔內(nèi)壓力過高時(shí)可促進(jìn)炎癥小體NLRP3表達(dá)，并且與血管內(nèi)皮損傷及AngⅡ功能障礙密切相關(guān)

。GP73是高爾基體中跨膜糖蛋白，與NLRP3相反，GP73在正常人體組織中幾乎不表達(dá)，而一旦疾病進(jìn)展為肝硬化后，GP73蛋白表達(dá)則明顯升高，其中結(jié)締組織及肝硬化結(jié)節(jié)附近的肝細(xì)胞升高最為明顯

。本研究發(fā)現(xiàn)破裂組血漿中NLRP3和GP73水平明顯高于未破裂組，分析原因認(rèn)為一方面破裂組患者Child-Pugh分級(jí)C級(jí)患者例數(shù)明顯增高，說明破裂組患者肝臟儲(chǔ)備能力更低，肝硬化更為嚴(yán)重，這可能是破裂組患者血漿NLRP3和GP73水平更高的原因之一，另一方面EV破裂可能由于局部血管壓力升高，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)促使NLRP3和GP73升高。

綜上所述，急性單純性闌尾炎患者實(shí)施中醫(yī)臨床護(hù)理路徑干預(yù)利于緩解患者臨床癥狀，對(duì)促進(jìn)康復(fù)具有積極意義，且患者滿意度較高。

為了明確血漿NLRP3及GP73水平對(duì)乙肝肝硬化伴EV破裂的診斷效應(yīng)，本研究采用ROC曲線分析上述兩種分子蛋白的診斷效能，結(jié)果表明，NLRP3及GP73對(duì)乙肝肝硬化伴EV破裂的AUC值分別為0.83 (95%

∶0.76，0.89)、0.77 (95%

∶0.72，0.82)，靈敏度

＝0.84、靈敏度

＝0.75，特異度

＝0.81、特異度

＝0.77，從各個(gè)角度分析，均具有一定的診斷效能，有潛力成為預(yù)測(cè)乙肝肝硬化伴EV破裂的外周血標(biāo)記物。為明確血漿NLRP3及GP73水平與乙肝肝硬化伴EV破裂的關(guān)系，本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用Logistic回歸分析模型對(duì)入組患者基線資料存在差異因素及NLRP3、GP73進(jìn)行分析。結(jié)果表明，Child-Pugh分級(jí)、NLRP3、GP73水平是乙肝肝硬化伴EV破裂的危險(xiǎn)因素，分析原因認(rèn)為NLRP3、GP73本身與乙肝肝硬化嚴(yán)重程度相關(guān)，這可能是由于NLRP3作為炎癥小體，一方面可識(shí)別局部血管炎癥的發(fā)生，另一方面其可促進(jìn)炎癥的發(fā)生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損；GP73則可能與觸發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)，并且其高表達(dá)對(duì)細(xì)胞核及細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞程度有關(guān)

，從而導(dǎo)致局部血管被破壞，可能是乙肝肝硬化伴EV破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

墓地是老巴親自去挑選的。在九峰山邊的石門峰。四周是一波一波的山。山上的樹生長得青翠茂密。他去的時(shí)候是下午，陽光從山邊落下，樹影晃動(dòng)，那氣氛像極了他的家鄉(xiāng)。他想他認(rèn)識(shí)阿里的母親就是在這樣的時(shí)候呀。一晃三十多年。一晃她已離開。就留她住在這里吧。于是老巴挑選了一塊雙人墓，他給自己也留了一個(gè)位置。墓地貴得令人冒汗，但老巴已然顧不得這些。選罷墓址，又選石碑，最后挑了一款最貴的骨灰壇。老巴這一次花光了家里的積蓄。他拄著拐杖跑上跑下，假肢與骨肉接連處，磨得流血。老巴覺得只有他腿上的疼一直鉆到心里的時(shí)候，似乎才好受一點(diǎn)。

綜上所述，血漿NLRP3和GP73水平與乙肝肝硬化伴EV破裂關(guān)系密切，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估有助于預(yù)測(cè)患者EV破裂出血。

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