慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心肌病、血流負(fù)荷過重引起的心肌收縮力減弱，高齡患者的運(yùn)動(dòng)耐力和日?；顒?dòng)能力下降

，故給予相應(yīng)的干預(yù)措施改善患者的心功能很有必要。臨床在藥物治療的基礎(chǔ)上常采取爬樓梯、散步等鍛煉方式，但并非所有患者都耐受爬樓梯鍛煉，且患者多不能堅(jiān)持鍛煉，導(dǎo)致改善運(yùn)動(dòng)耐量的效果甚微

。心臟康復(fù)訓(xùn)練是指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練等，以改善患者的心肺功能

，老年綜合評(píng)估(CGA)評(píng)估高齡CHF患者日常生活能力等內(nèi)容

，基于CGA的心臟康復(fù)訓(xùn)練是在了解患者的基礎(chǔ)情況后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可能會(huì)有效提高高齡CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐量。故本研究將探討CGA指導(dǎo)下的心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高齡CHF患者的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：20190121)，患者及家屬充分了解試驗(yàn)內(nèi)容后簽定知情同意書。選取河南省人民醫(yī)院2019年1月至2020年10月147例高齡CHF患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組73例和觀察組74例。其中對(duì)照組男50例，女23例，年齡75～82歲，平均年齡(78.36±2.13)歲；病程8～15年，平均病程(12.51±1.34)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～25 kg/m

，平均BMI(23.45±1.07)kg/m

。觀察組男48例，女26例，年齡75～83歲，平均年齡(78.47±2.25)歲；病程8～15年，平均病程(12.64±1.54)年；BMI 20～25 kg/m

，平均BMI(23.63±1.21)kg/m

。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為CHF

，且年齡≥75歲；視力、聽力正常；無精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺鍛煉試驗(yàn)禁忌；肺部癌變或結(jié)核疾??；合并慢阻肺。

1.3 方法 基礎(chǔ)治療：予以治療CHF的常規(guī)藥物。對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)干預(yù)及自行身體鍛煉。傳統(tǒng)干預(yù)：心臟保健知識(shí)宣教，督促患者自行爬樓梯鍛煉、散步，制定科學(xué)的飲食干預(yù)方案。

觀察組：實(shí)施基于CGA指導(dǎo)下的心臟康復(fù)訓(xùn)練。成立干預(yù)小組，納入老年醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士4名，副主任醫(yī)師2名，參考《中國(guó)老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用的專家共識(shí)》集中培訓(xùn)小組成員。CGA評(píng)估：培訓(xùn)患者的照護(hù)人員CGA量表內(nèi)容，運(yùn)用日常生活活動(dòng)能力量表(Barthel指數(shù))評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，Tinetti平衡測(cè)試和Tinetti步態(tài)測(cè)試評(píng)價(jià)患者的平衡步態(tài)能力，應(yīng)用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，應(yīng)用老年抑郁量表(GDS)評(píng)估患者的精神狀態(tài)。護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)每次的CGA評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的干預(yù)方案。干預(yù)內(nèi)容，①日常生活支持：協(xié)助患者如廁、沐浴等。②步行能力支持：在照護(hù)者照料下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。③認(rèn)知功能支持：鼓勵(lì)患者家屬陪同患者參與文娛活動(dòng)，與患者多交流。④精神支持：鼓勵(lì)患者家屬定期探望患者，如不可見面可用視頻、電話等形式與患者溝通，緩解患者的孤獨(dú)情緒。心臟康復(fù)訓(xùn)練，①有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：通過6 min步行試驗(yàn)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力和心肺功能水平，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在儲(chǔ)備心率40%～50%，一周進(jìn)行3～5次有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min，運(yùn)動(dòng)前需熱身，運(yùn)動(dòng)類型：步行或功率踏車。②抗阻訓(xùn)練：采用X-RM測(cè)試患者的上下肢肌力，運(yùn)用彈力帶進(jìn)行訓(xùn)練，一周3次。③平衡訓(xùn)練：每日進(jìn)行坐姿平衡訓(xùn)練與站姿平衡訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者機(jī)體的穩(wěn)定行。④呼吸訓(xùn)練：包括腹式呼吸、防誤吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練。兩組均干預(yù)6個(gè)月。

Peak SV、Peak CO、TPVR、VO

Max、AT值、無氧閾時(shí)代謝當(dāng)量、最大代謝當(dāng)量、WRmax是用于判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力與效果的客觀手段

。本研究中，干預(yù)6個(gè)月后觀察組的Peak SV、Peak CO高于對(duì)照組，TPVR低于對(duì)照組，VO

Max、AT值、無氧閾時(shí)代謝當(dāng)量、最大代謝當(dāng)量、WRmax均高于對(duì)照組(

＜0.05)，說明基于CGA指導(dǎo)的心肺一體化心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善高齡CHF患者的心功能，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)耐量。CGA通過多種量表評(píng)估老年高齡患者的生活能力、平衡步態(tài)、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、健康狀況、認(rèn)知與軀體情況，關(guān)注其健康狀態(tài)，便于指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有助于提高患者訓(xùn)練時(shí)的依從性

。根據(jù)CGA量表評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化、科學(xué)化、安全的心臟康復(fù)訓(xùn)練方案，運(yùn)動(dòng)量從小過渡到大。運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練可延緩左心室重塑，改善心肌細(xì)胞線粒體功能，促進(jìn)心臟血管舒張及微血管再生，還有助于調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能的平衡

，逐步強(qiáng)化心功能、肺功能的耐力，進(jìn)而提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力?；贑GA指導(dǎo)的心臟康復(fù)訓(xùn)練定期重新評(píng)估患者的心肺功能，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，提高心肺鍛煉的效果，進(jìn)而有效改善患者的心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量。

2.1 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)心功能比較 干預(yù)6個(gè)月后觀察組的Peak SV、Peak CO高于對(duì)照組，TPVR低于對(duì)照組(

＜0.05)，見表1。

高齡CHF患者因心臟結(jié)構(gòu)慢性改變和心功能減退，患者多感覺四肢無力，下肢疲乏，日常生活活動(dòng)能力受限

。臨床多在藥物治療的基礎(chǔ)上通過爬樓梯和散步提高患者的心肺功能，但因高齡CHF患者的身體機(jī)能減退較為嚴(yán)重，常規(guī)干預(yù)措施中的爬樓梯鍛煉不適合老年患者，而散步提高心肺功能的作用有限

?；贑GA的心臟康復(fù)訓(xùn)練是通過專業(yè)的評(píng)估方式評(píng)價(jià)患者的生活能力、心肺功能等內(nèi)容后，再進(jìn)行制定適合患者的心臟康復(fù)訓(xùn)練，通過有氧及抗阻運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練內(nèi)容鍛煉患者的心肺功能，可能會(huì)有效改善心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量。

2 結(jié)果

西江船閘運(yùn)行調(diào)度中心為推動(dòng)不同業(yè)主船閘納入聯(lián)合調(diào)度系統(tǒng)，創(chuàng)新采用“船閘委托代管”和“三統(tǒng)一分”的模式，成功解決了不同業(yè)主船閘的統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)調(diào)度管理難題。所謂“船閘委托代管”是指在不改變船閘所有權(quán)的基礎(chǔ)上，將不同業(yè)主管理的船閘統(tǒng)一交由西江船閘運(yùn)行調(diào)度中心運(yùn)營(yíng)；“三統(tǒng)一分”是指船舶過閘采取統(tǒng)一報(bào)到，統(tǒng)一調(diào)度，統(tǒng)一信息發(fā)布，船閘的維修保養(yǎng)開支由船閘業(yè)主各自承擔(dān)）。按照該模式，2018年6月29日，南寧市交通投資集團(tuán)所屬的邕寧、老口船閘成功接入西江船閘運(yùn)行調(diào)度中心的聯(lián)合調(diào)度系統(tǒng)。下一步西江船閘運(yùn)行調(diào)度中心還將陸續(xù)接入西津、金雞、紅花等船閘，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)廣西高等級(jí)航道船閘的統(tǒng)一管理、聯(lián)合調(diào)度。

西屋正在研發(fā)的遠(yuǎn)期技術(shù)，即硅化鈾芯塊和碳化硅包殼的先導(dǎo)試驗(yàn)組件將在2022年裝入商業(yè)機(jī)組堆芯。西屋正在與通用原子能公司(General Atomics)合作研發(fā)碳化硅復(fù)合包殼。

2.3 兩組患者干預(yù)前后功能狀況比較 干預(yù)6個(gè)月后，觀察組的日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分、平衡步態(tài)評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組的心力衰竭再住院率及跌倒再住院率均低于對(duì)照組(

＜0.05)，見表3。

3 討論

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐量比較 干預(yù)6個(gè)月后觀察組的VO

Max、AT值、無氧閾時(shí)代謝當(dāng)量、最大代謝量、WRmax均高于對(duì)照組(

＜0.05)，見表2。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)指標(biāo) ①運(yùn)動(dòng)心功能：于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后，應(yīng)用心電監(jiān)測(cè)儀(飛利浦IntelliVue MX700)檢測(cè)患者的心功能，計(jì)算峰值每搏輸出量(Peak SV)、峰值每分心輸出量(Peak CO)和總外周血管阻力(TPVR)。②運(yùn)動(dòng)耐量：于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后，記錄最大攝氧量(VO

Max)、無氧閾值(AT)、最大代謝當(dāng)量、無氧閾時(shí)代謝當(dāng)量、最大功率負(fù)荷(WRmax)。③功能狀況：于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后，應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分

(總分100分，得分越高表示患者的活動(dòng)能力越好)、平衡步態(tài)評(píng)分

(總分28分，得分越高表示患者的平衡能力越好)評(píng)估，并記錄干預(yù)期間患者因心力衰竭再住院或跌倒再住院的情況。

焚化爐前沉默的人們更加沉默了，沒幾秒鐘又尖叫著四散開去。掛滿黑幕的焚化場(chǎng)沒有點(diǎn)火的時(shí)候，空曠、寂靜、陰森，仿佛無論哪個(gè)角落都有可能冒出未散去的陰魂或者逃跑的尸體。

沒等她折好衣物，她就聽到“咩—咩—咩”的陣勢(shì)喊到了頭頂，突然地窩子一角，一只動(dòng)物蹄子伸下來，棚頂子像蜘蛛網(wǎng)猛烈晃起來，田志芳以為要塌了，嚇得大叫，搶到土臺(tái)前，把被子衣物搶在懷中，準(zhǔn)備沖出地窩子，那只蹄子卻隨“咩”一聲，縮上去，同時(shí)，棚頂子的塵土，細(xì)細(xì)密密撲下來，像濃霧像暴雨一樣撲下來。田志芳的澡白洗了，一身的土，比來時(shí)更多。

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組的日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分、平衡步態(tài)評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組的心力衰竭再住院率及跌倒再住院率均低于對(duì)照組(

＜0.05)，說明基于CGA指導(dǎo)的心臟康復(fù)訓(xùn)練可改善高齡CHF患者的步態(tài)平衡，提高其日常生活能力，并減少再住院情況。因高齡CHF患者的心排血量減少，骨骼肌供血不足，長(zhǎng)期以往患者可感四肢疲乏無力，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量減少，肌肉耐力下降，可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)

。基于CGA指導(dǎo)的心臟康復(fù)訓(xùn)練為患者提供合理的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指導(dǎo)，保證康復(fù)治療的有效性和安全性。通過步行、功率踏車或抗阻運(yùn)動(dòng)促進(jìn)骨骼肌中的Ⅱb型肌纖維重構(gòu)成Ⅱa型肌纖維，提高骨骼肌的有氧代謝能力

，增加心肌供氧，改善心肺儲(chǔ)備功能，增加心排血量。進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練增強(qiáng)肺部功能，降低因心衰導(dǎo)致的入院風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高心肌細(xì)胞和骨骼細(xì)胞對(duì)氧的耐受性，提升機(jī)體的運(yùn)動(dòng)耐力，有助于減輕疲勞，繼而改善步態(tài)平衡，降低再跌倒導(dǎo)致再入院風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的日常生活能力。

綜上所述，基于CGA指導(dǎo)的心臟康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善高齡CHF患者的心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善步態(tài)平衡，提高其日常生活能力，并減少再住院情況。本研究不足之處在于：因高齡CHF患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，而本文無生存質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，且觀察時(shí)間較短，研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定偏移。在未來的研究中，可補(bǔ)充生存質(zhì)量指標(biāo)，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

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