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玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)及內(nèi)界膜剝除治療特發(fā)性黃斑前膜患者效果觀察

2022-04-03 06:42楊麗娜姜文科孫雪峰
中外醫(yī)療 2022年31期
關(guān)鍵詞:內(nèi)界前膜視物

楊麗娜,姜文科,孫雪峰

煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院眼科,山東煙臺(tái) 264000

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane, IMEM)為臨床常見眼病,主要在50 歲以上的人群中發(fā)病,無明顯誘因[1-2]。IMEM 通常與白內(nèi)障合并發(fā)生,若不施以及時(shí)的治療,則會(huì)造成患者視力降低,影響其生活質(zhì)量。針對(duì)IMEM,目前尚未見特效的藥物治療措施,主要還是以手術(shù)治療為主[3-4]。玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)是臨床治療IMEM 的常用措施,可通過切除渾濁的玻璃體,并剝除視網(wǎng)膜表層的增殖膜,以此達(dá)到恢復(fù)患者視力的目的[5-6]。然而臨床對(duì)于行手術(shù)時(shí)是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除一直存在較多爭(zhēng)議,且與之有關(guān)的研究報(bào)道較為缺乏。基于此,本研究以2018 年5 月—2020 年5 月煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院收治的64 例IMEM 患者為研究對(duì)象,分析玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)以及內(nèi)界膜剝除在IMEM 患者中的價(jià)值?,F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的64 例IMEM 患者為研究對(duì)象,研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)所有患者施以玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù),按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組,各32 例,對(duì)照組中男18 例,女14例;年齡35~68 歲,平均(54.79±2.38)歲;病程2~10個(gè)月,平均(6.43±1.21)個(gè)月;體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)18.5~26.9 kg/m2,平 均(24.39±0.57)kg/m2。觀察組中男19例,女13例;年齡34~69歲,平均(54.87±2.46)歲;病程2~9 個(gè)月,平均(6.36±1.05)個(gè)月;BMI 18.6~27.0 kg/m2,平均(24.48±0.63)kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)裂隙燈鏡檢、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)等相關(guān)檢查確診患者;視物變形或視力呈進(jìn)行性下降患者;相關(guān)資料完整患者;年齡≤80 歲患者;所有患者或其家屬均簽訂知情同意書,且自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):存有其他類型眼部疾病或并發(fā)癥患者;存有精神疾病患者;合并凝血、免疫異?;颊撸淮嬗芯凭?、藥物依賴史患者。

1.3 方法

對(duì)照組行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù):手術(shù)前完善眼部的相關(guān)檢查,手術(shù)均由同一術(shù)者完成,選用博士倫Stellaris PC 玻璃體切割機(jī),施行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù):在眼球后神經(jīng)阻滯麻醉后,于距離角膜緣3.5 mm 處,以23G 穿刺刀構(gòu)建經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜三切口入路,在顳下放入灌注管,行玻璃體切除術(shù);手術(shù)期間先去除軸心處的玻璃體,從視盤附近吸引剝離體后結(jié)膜,促使其脫離后予以切除;切除玻璃體后,在黃斑區(qū)注入0.2 mL 的吲哚菁綠(國藥準(zhǔn)字H20055881)以輔助染色黃斑前膜;剝除前膜時(shí),從前膜與視網(wǎng)膜粘連薄弱處入手,以鉤將前膜鉤起,之后以鑷夾住前膜斷端過后將其剝除;對(duì)于前膜區(qū)域較大者,需予以不同方位的剝離,最大程度地將前膜剝離干凈,縫合切口,術(shù)畢。觀察組于此基礎(chǔ)上在手術(shù)時(shí)予以內(nèi)界膜剝除,即在0.25 mg/mL 吲哚菁綠的染色輔助下剝除血管弓區(qū)域內(nèi)的內(nèi)界膜,其余操作與對(duì)照組相同。兩組均于術(shù)畢后以妥布霉素地塞米松眼膏(國藥準(zhǔn)字H20020496)涂眼,包扎,妥布霉素地塞米松滴眼液(國藥準(zhǔn)字H20083012)滴眼,3 次/d。兩組均觀察到術(shù)后3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、黃斑中心凹厚度(central macular thickness, CMT)、視物變形程度以及并發(fā)癥。①BCVA:采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)患者的視力進(jìn)行測(cè)定,由視力表從上至下一次讀出視標(biāo),直至看不清楚為止,將其轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR),以此詳細(xì)記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的BCVA。②CMT:術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月行OCT 檢查以此測(cè)量CMT(內(nèi)界膜到色素上皮間的距離)。③視物變形程度:于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月,以M-chat 表于BCVA 下測(cè)定。重度變性:垂直變形(vertical metamorphopsia,MV)或水平變性(horizontal metamorphopsia,MH)內(nèi)任何一項(xiàng)>1°;中度變形:MV 或MH 中任何一項(xiàng)>0.5°;輕度變形:MV 和MH 均<0.5°。④并發(fā)癥:隨訪3 個(gè)月內(nèi),記錄眼內(nèi)壓增高、晶狀體渾濁、視野缺損發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布,采用(±s)表示,組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn),同組術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BCVA 比較

術(shù)后3 個(gè)月,兩組BCVA 均優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(P<0.05);而兩 術(shù)后3 個(gè)月 組組 間的BCVA 相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者BCVA 對(duì)比[(±s),logMAR]Table 1 Comparison of BCVA between the two groups of patients[(±s),logMAR]

表1 兩組患者BCVA 對(duì)比[(±s),logMAR]Table 1 Comparison of BCVA between the two groups of patients[(±s),logMAR]

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2.2 兩組患者CMT 比較

術(shù)后3 個(gè)月,兩組CMT 均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組組間術(shù)后3 個(gè)月的CMT相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者CMT 對(duì)比[(±s),μm]Table 2 Comparison of CMT between the two groups of patients[(±s),μm]

表2 兩組患者CMT 對(duì)比[(±s),μm]Table 2 Comparison of CMT between the two groups of patients[(±s),μm]

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2.3 兩組患者視物變形程度比較

術(shù)后3 個(gè)月,兩組視物變形程度均輕于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組術(shù)后3 個(gè)月的視物變形程度相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者視物變形程度對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the degree of visual object distortion between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

術(shù)后3 個(gè)月內(nèi),對(duì)照組2 例眼內(nèi)壓增高、1 例晶狀體渾濁、1 例視野缺損,并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%(4/32);觀察組僅1 例眼內(nèi)壓增高、1 例晶狀體渾濁,并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(2/32)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.184,P=0.668)。

3 討論

黃斑前膜是一種無血管纖維細(xì)胞增生性膜沿黃斑內(nèi)界膜表面生長(zhǎng)的疾病,其中IMEM 約占80%以上,近年由于人們的生活方式的不斷改變,促使該病的發(fā)生率逐年升高,且有年輕化的趨勢(shì)[7-8]。目前,臨床對(duì)于IEME 的確切發(fā)病原因和形成機(jī)制尚未完全明晰,通常認(rèn)為與黃斑界面異常和玻璃體后結(jié)膜脫離聯(lián)系較為密切[9-10]。IMEM 早期癥狀并不明顯,持續(xù)發(fā)展會(huì)促使黃斑部的構(gòu)造出現(xiàn)異常變化,最終造成程度不一的視力損害和視物變形,需及時(shí)采取規(guī)范有效的治療[11-12]。

現(xiàn)階段,臨床對(duì)于IMEM 尚未形成統(tǒng)一的治療方案,治療術(shù)式較多,其中玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)最為常用。玻璃體切除術(shù)通過解除視網(wǎng)膜表面的張力,以此達(dá)到黃斑解剖學(xué)復(fù)位的目的,而黃斑前膜剝除術(shù)通過將前膜去除,可有效緩解張力,從而有效改善患者的視力[13-14]。但臨床對(duì)于該手術(shù)在術(shù)中是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除尚存在較多爭(zhēng)議。支持聯(lián)合內(nèi)界膜剝除的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)界膜能夠作為色素細(xì)胞與纖維細(xì)胞增生的支架,聯(lián)合內(nèi)界膜可去除增厚的內(nèi)界膜,解除黃斑玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、視網(wǎng)膜前膜收縮牽引力等,以此獲得更佳的視力與視物變形癥狀改善效果。而反對(duì)的醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)界膜本身為透明、脆弱的膜,人眼識(shí)別較為困難,剝離內(nèi)界膜不但可能增加視網(wǎng)膜深層微囊瘤形成風(fēng)險(xiǎn),還可造成視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷,影響視功能。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 個(gè)月,兩組BCVA 優(yōu)于術(shù)前;CMT[(415.49±20.28)μm、(412.58±19.46)μm]低 于術(shù) 前[(503.45±23.79)μm、(503.21±23.26)μm];視物變形程度輕于術(shù)前(P<0.05);但兩組術(shù)后3 個(gè)月的BCVA、CMT、視物變形程度相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),由此提示行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)治療時(shí),無論是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除均能夠有效改善IMEM 患者的視力,降低CMT,減輕視物變形程度。劉華等[15]研究顯示,術(shù)后3 個(gè)月,兩組的CMT 分別為(374.71±66.71)、(450.75±69.41)μ m,均 低 于 術(shù) 前 的(497.63±119.01)、(509.05±111.74)μm(P<0.05),提示IMEM 患者行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)治療時(shí)是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除均可提升患者視力,改善黃斑水腫及視物變形,與本研究結(jié)果具有一致性。由此充分地提示IEME 患者行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)治療時(shí),無論是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除均可取得顯著成效。分析原因在于黃斑前膜在收縮時(shí)會(huì)產(chǎn)生對(duì)玻璃體后界膜的牽引力,進(jìn)而引發(fā)黃斑水腫、視細(xì)胞的排列異常,誘發(fā)視力下降、視物變形等情況[16-17]。黃斑前膜剝除術(shù)通過對(duì)前膜進(jìn)行有效剝除,解除前膜對(duì)視網(wǎng)膜組織切線防線的牽拉,恢復(fù)原始解剖形態(tài),進(jìn)而緩解CMT,從而達(dá)到改善視功能的效果。本研究結(jié)果顯示,兩組隨訪3 個(gè)月內(nèi)僅出現(xiàn)少量并發(fā)癥,且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因認(rèn)為在玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)中,通過吲哚菁綠進(jìn)行黃斑前膜的染色,便于術(shù)者在術(shù)中準(zhǔn)確區(qū)別黃斑前膜與四周組織,有效識(shí)別IEME 的范圍大小,從而確保剝除的完整性,避免誤傷到視網(wǎng)膜,進(jìn)而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]。黃斑前膜的染色還可使術(shù)者術(shù)中清晰地辨認(rèn)殘存的微膜,二次剝離可促使增殖膜加剝離更充分,從而進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),利于術(shù)后視力恢復(fù)。但本研究中研究對(duì)象僅有64 例,樣本量較小,可能對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及可信度造成影響,后續(xù)研究中還應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究,旨在為臨床提供更為可靠的指導(dǎo)。

綜上所述,玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療IEME 患者均可取得顯著成效,能夠明顯改善患者視力,降低CMT,減輕視物變形程度,且并發(fā)癥較少,可獲得與玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)相同的功效,后續(xù)臨床可按患者病情的實(shí)際情況進(jìn)行手術(shù)方案的制定,以此最大程度地確?;颊叩纳硇慕】?。

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