錢龍秀 吳文笛

摘要：通過分析胃脘痛病肝寒犯胃型的病機(jī)和吳茱萸湯的作用機(jī)制，結(jié)合吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)思想“辨證尤重亞陽(yáng)虛”、“扶陽(yáng)抑陰承佩衡”理念，在臨床上，胃脘痛辨證先別陰陽(yáng)，尤重視對(duì)亞陽(yáng)虛型的辨別，論治首重脾腎陽(yáng)氣，及早扶助陽(yáng)氣可較快獲得滿意的臨床療效。吳茱萸湯具有溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔功效，臨證加味可有效治療肝寒犯胃型胃脘痛。

關(guān)鍵詞：胃脘痛;肝寒犯胃;吳茱萸湯

中圖分類號(hào)：R256.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）03-0009-03

胃脘痛，又稱胃痛，是指以上腹胃脘部疼痛為主癥的病證[1]。中醫(yī)認(rèn)為，胃脘痛常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛，以致胃氣郁滯，和降失司，不通則痛。胃脘痛，在辨證上，古今醫(yī)家、中醫(yī)院校各版教材所列證型不盡相同，但必有肝氣犯胃證[2];在論治上，肝氣犯胃證多用柴胡疏肝散加減，臨床運(yùn)用效果滿意，能有效降低患者中醫(yī)癥狀積分[3]。筆者跟隨云南吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派第四代傳承人吳文笛教授門診學(xué)習(xí)，導(dǎo)師在臨床上診治胃脘痛肝寒犯胃證，投以吳茱萸湯加味，效若桴鼓，屢獲良效。本文欲探析吳茱萸湯加味治療肝寒犯胃型胃脘痛的理論，探析如下。

1 病機(jī)分析

胃脘痛，作為病名首見于《內(nèi)經(jīng)》。關(guān)于肝胃二者關(guān)系，歷代論述頗多?！鹅`樞·經(jīng)脈》言“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃……”指出足厥陰肝經(jīng)經(jīng)脈夾胃脘循行，其在生理、病理上更是息息相關(guān)，誠(chéng)如《血證論·臟腑病機(jī)論》所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化;設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免[4]?！彼热胛福囉诟沃栊狗侥苓\(yùn)化，肝失疏泄，則水谷滯留，胃失通降，不通則痛?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“胃痛唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”木克土，即五行中木對(duì)土的克制和制約，此為生理現(xiàn)象;木乘土，即當(dāng)肝氣太過或脾氣不及，導(dǎo)致木過度克制土，稱為木旺乘土或土虛木乘，則為病理狀態(tài)?，F(xiàn)今，肝木已乘于戊土，若肝再挾邪氣而來，其克伐胃脘程度往往較劇烈，即《難經(jīng)·經(jīng)釋》曰“所不勝，克我者也。臟氣本已相制，而邪氣挾其力而來，殘削必甚，故為賊邪”。雖現(xiàn)行教材只有籠統(tǒng)的肝氣犯胃一證，但臨床情況往往復(fù)雜多變，醫(yī)者更應(yīng)細(xì)查明辨。有學(xué)者指出[5]，肝胃不和有單純肝氣郁結(jié)而乘犯胃土者，有肝郁化火而乘犯胃土者，亦有肝寒氣滯而乘犯胃土者。蔡林等[6]認(rèn)為，若肝寒內(nèi)盛，最易侵犯脾胃。肝寒犯胃型的辨證要點(diǎn)：胃脘部疼痛、喜溫喜按、干嘔、吐涎沫、遇寒加重、舌淡苔白潤(rùn)或膩、脈沉細(xì)弦等，部分伴巔頂部冷痛、頭暈、噯氣、泛酸等[7]。

古今論肝，因其性剛愎，內(nèi)寄相火，外應(yīng)風(fēng)木，故凡言證者，多謂實(shí)證熱證，凡論治者，常舉清肝瀉肝，很少有人論及溫肝補(bǔ)肝[8]。誠(chéng)然，“肝寒”一詞所見所聞甚少矣。何謂“肝寒”，為何“肝寒”？黃元御《四圣心源·卷二》言“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生[9]。”指出厥陰肝木之生長(zhǎng)與脾腎二者密切相關(guān)，腎水溫脾土燥則肝木發(fā)榮，反之，則木郁生風(fēng)，可知，肝之病根在于脾腎。又《四圣心源·卷一》云“子半陽(yáng)生，陽(yáng)生則升，三陽(yáng)左升，則為肝木，肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)。腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本?！边M(jìn)一步探討肝木脾土腎水三者的關(guān)系，己土生化氣血充沛，坎中真陽(yáng)溫腎水，則肝血溫而木生發(fā)。肝脾腎三臟各司其職，其最關(guān)鍵在于陽(yáng)氣的生升，此陽(yáng)氣乃腎中之真陽(yáng)也，真陽(yáng)原寄于腎，子時(shí)陽(yáng)氣發(fā)動(dòng)，先行于太陽(yáng)經(jīng)，而后行于諸經(jīng)。脾腎陽(yáng)氣充足，則真陽(yáng)之氣機(jī)發(fā)動(dòng)如常，陽(yáng)氣晝夜循環(huán)，周而復(fù)始，發(fā)揮溫煦、推動(dòng)之功能，肝木能生升條達(dá)，則脾升胃降中焦調(diào)，反之，脾腎陽(yáng)氣不足，則水寒土濕，致肝寒木郁克土。寒濕皆為陰邪也，陰邪為何生？正所謂陽(yáng)虛則陰盛，陰盛則損陽(yáng)，如此循環(huán)，終致“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”?？傊?，“肝寒”之根本在于脾腎陽(yáng)氣不足矣。人與天地萬(wàn)物相參，放眼自然界，寒濕之地均為一派荒涼，今肝木生長(zhǎng)于寒水濕土之界，其生發(fā)之機(jī)必然受損，郁而挾寒濕之邪乘于戊土，故胃脘疼痛尤甚。

《內(nèi)經(jīng)知要》云：“火者，陽(yáng)氣也。天非此火不能發(fā)育萬(wàn)物，人非此火不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽(yáng)?！奔此^得陽(yáng)者生，失陽(yáng)者亡，陽(yáng)氣于生命而言其重要程度不言而喻。然放眼當(dāng)今社會(huì)，董月秋等[10]指出，人們經(jīng)常熬夜，貪涼喜冷，濫用清熱解毒藥物、抗生素，缺乏運(yùn)動(dòng)等均會(huì)耗損人體陽(yáng)氣，陽(yáng)氣損傷，先天失于后天的滋養(yǎng)，后天失于先天的資助，終致脾腎陽(yáng)虛，木郁賊土，氣滯寒凝，不通則痛。聶堅(jiān)教授認(rèn)為[11]，氣候上，昆明有“四季無(wú)寒暑、一雨便成冬”的特點(diǎn)，易致濕氣內(nèi)阻，飲食上，喜肥甘厚味、辛辣麻咸，長(zhǎng)此以往，易致脾虛濕阻。濕為陰邪最易傷陽(yáng)，黃元御言“土生于火而火滅于水，土燥則克水，土濕則水氣泛濫，侮土而滅火”，土雖克水，濕則不能克水，且克伐腎中之陽(yáng)，致腎陽(yáng)虛損，終致脾腎陽(yáng)虛。

2 吳茱萸湯的作用機(jī)制分析

吳茱萸湯出自《傷寒論雜病論》，又名茱萸湯，由吳茱萸一升，生姜六兩，人參三兩，大棗十二枚組成，據(jù)考證[12]，吳茱萸用量約83.128 g，生姜約82.8 g，人參約41.4 g，大棗約36.85 g，用于治療“陽(yáng)明寒嘔”、“少陰吐逆”、“厥陰頭痛”。有學(xué)者指出，仲景用吳茱萸湯主治病證雖有別，但其基本病機(jī)是一致的，都是肝胃虛寒，濁陰上逆[13]。王輝等[14]認(rèn)為，仲景運(yùn)用吳茱萸湯于胃氣虛寒或肝寒犯胃之證。有學(xué)者分析指出，六經(jīng)之中陽(yáng)明主闔，厥陰亦主闔，一陰一陽(yáng)，互為影響，故其生理病理上多有聯(lián)系。吳茱萸湯即是病象為陽(yáng)明而實(shí)則為厥陰為病波及陽(yáng)明。

吳茱萸湯為溫里劑，具有溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔功效[15]。方中吳茱萸辛散苦泄，性熱祛寒，入肝經(jīng)，為治肝寒氣滯諸痛之主藥[16];生姜性辛溫，溫胃散寒，《醫(yī)方論》言“吳茱萸性烈善降，得姜之溫通，用以破除陰氣有余矣。”人參、大棗補(bǔ)脾益氣?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，吳茱萸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗?jié)儭⒅雇轮篂a等藥理作用[17]。生姜具有殺菌鎮(zhèn)痛、抗炎之功效，實(shí)驗(yàn)表明，一定量的生姜提取物可有效抑制胃液分泌，能治療胃潰瘍[18];另外，體外實(shí)驗(yàn)也表明鮮姜汁可以殺滅幽門螺桿菌[19]。人參皂苷能增強(qiáng)消化、吸收功能，提高胃蛋白酶活性，保護(hù)胃腸細(xì)胞，改善脾虛癥狀。大棗多糖可以改善腸道環(huán)境，減少腸道黏膜接觸有毒物質(zhì)和其他有害物質(zhì)。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，吳茱萸湯對(duì)慢性胃潰瘍?cè)炷４笫蟮奈敢毫?、總酸度及胃蛋白酶活性有明顯的抑制作用[20]。李冀等[20]研究發(fā)現(xiàn)，吳茱萸湯有明顯的促進(jìn)胃潰瘍愈合作用，其機(jī)制可能是通過促進(jìn)6-酮-前列腺素F1α的合成、釋放，增強(qiáng)胃黏膜防御能力和修復(fù)能力。臨床試驗(yàn)研究證明，吳茱萸湯治療肝寒犯胃型胃脘痛效果理想，能提高治療有效率，縮短病程，且用藥安全性高，值得推廣[21]。鄭逢民等[22]運(yùn)用吳茱萸湯加味治療肝寒犯胃型慢性淺表性胃150例，總有效率為93.3%。有學(xué)者指出，在治療肝寒犯胃型慢性淺表性胃炎時(shí)，為緩解癥狀，可加入理氣止痛之藥[23]。

3 典型病案

患者，男，57歲，2020年10月28日以“胃脘脹痛，伴泛酸、噯氣1周”為主訴就診。1周前無(wú)明顯異常誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈脹痛，伴泛酸、噯氣，餐后加重，噯氣、矢氣后疼痛減輕，曾自行口服西藥和中成藥（具體不詳）后疼痛稍好轉(zhuǎn)。今為求中醫(yī)藥治療，遂來我科門診就診?？滔掳Y見：胃脘部疼痛，餐后加重，伴反酸、噯氣，面色晦暗，少氣懶言，平素感神疲乏力，四末欠溫，大便溏結(jié)不調(diào)，納眠可，舌淡暗夾青，舌質(zhì)嫩，舌體胖大，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲粗大，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷為胃脘痛，證屬肝寒犯胃，治療溫肝和胃止痛。予吳茱萸湯加味治療。處方：制吳茱萸10 g，干姜15 g，黨參15 g，陳皮10 g，姜半夏15 g，茯苓20 g，丁香10 g，醋雞內(nèi)金15 g，海螵蛸15 g，麩炒芡實(shí)15 g，射干15 g，桔梗10 g，川芎10 g，佛手15 g，鹽小茴香10 g，黃柏10 g，砂仁10 g（后下），燙骨碎補(bǔ)30 g，炒苦杏仁10 g（后下），姜厚樸15 g，烏梅30 g，黃連20 g，柏子仁30 g，炙甘草10 g。 5劑，每日1劑，溫水沖服，飯后1 h溫服。

2020年11月5日二診：患者訴服藥后胃脘疼痛明顯緩解，自覺精神狀態(tài)顯著改善，泛酸、噯氣癥狀減輕，舌淡紅質(zhì)嫩，舌體胖大，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。效不更方，在上方基礎(chǔ)上，干姜用至20 g，加肉桂15 g，芡實(shí)15 g，花椒10 g，去麩炒芡實(shí)、射干桔梗，再服5劑，煎服方法同前。

按：《內(nèi)經(jīng)》云“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，本案患者年近六旬，《內(nèi)經(jīng)》言“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，年逾四旬，人體陽(yáng)氣已耗損頗多。細(xì)察患者面色晦暗，少氣懶言，平素易神疲乏力，四末欠溫，乃陽(yáng)氣不足之征，符合吳榮祖教授提出的亞陽(yáng)虛證，即還未到少陰病“脈微細(xì)，但欲寐”階段，未出現(xiàn)明顯陽(yáng)熱不足的病理現(xiàn)象[24]。鄭欽安言“人身一團(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命”，若真氣衰，則“陰氣自然必盛”，現(xiàn)陽(yáng)氣不足，寒濕之邪彌漫，肝氣條達(dá)不暢郁而犯胃，胃脘疼痛，伴泛酸、噯氣，舌脈象均為氣滯血瘀之象。治療以溫肝和胃止痛，予吳茱萸湯加味治療。方中吳茱萸散寒止痛降逆，配合丁香補(bǔ)腎助陽(yáng)，麩炒芡實(shí)益腎補(bǔ)脾，干姜溫中散寒，鹽小茴香散寒止痛、理氣和胃，甘草味甘，取“甘者緩也”之意，以緩急止痛;姜半夏、陳皮和茯苓三藥燥濕化痰，和胃降逆，茯苓還有健脾之功，黨參健脾益肺，醋雞內(nèi)金健胃消食，海螵蛸制酸止痛，佛手疏肝解郁，使氣機(jī)條暢，則通而不痛，川芎行氣活血，炒苦杏仁、姜厚樸、烏梅以降肺氣、胃氣和膽火，黃柏、砂仁乃封髓丹之意，收斂離位之相火，燙骨碎引火歸原，黃連清虛火，射干、桔梗宣肺利咽、止痛;柏子仁養(yǎng)心安神、潤(rùn)腸通便。

4 小結(jié)

胃脘痛作為常見病，現(xiàn)行教科書并無(wú)單獨(dú)“肝寒犯胃”一型，但是，誠(chéng)如導(dǎo)師所言，一切辨證論治都是從患者出發(fā)而不是從書本出發(fā)。臨床上患者所述癥狀往往繁雜無(wú)序，如何通過現(xiàn)象把握本質(zhì)，最考驗(yàn)醫(yī)師水平，然誠(chéng)如鄭欽安言“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識(shí)癥;亦不難于識(shí)癥，而難于識(shí)陰陽(yáng)?！庇绕鋵?duì)亞陽(yáng)虛證這種癥狀不典型的，如確能早識(shí)別，早治療，可大幅提高臨床療效。

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（收稿日期：2021-09-01）