伍迪 李杰 林燕 張?jiān)葡?王金容 葉建州

摘要：雄激素性脫發(fā)是皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是一個(gè)難治性的疾病。葉建州教授臨證中重視中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)辨病分級(jí)診療的協(xié)同;中醫(yī)以臟腑辨證為主，認(rèn)為雄激素性脫發(fā)該病與肺、肝、脾及氣血密切關(guān)聯(lián);主張?jiān)缙?、?guī)范、個(gè)體化的病證結(jié)合治療雄激素性脫發(fā)。

關(guān)鍵詞：名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn);雄激素性脫發(fā);病證結(jié)合

中圖分類號(hào)：R249?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）03-0006-03

雄激素性脫發(fā)（androgenetic alopecia，AGA）是一種最常見(jiàn)的脫發(fā)類型，起始于青春期或青春后期的一種進(jìn)行性毛囊微型化的脫發(fā)疾病[1]。在我國(guó)，男性患病率約為21.3%，女性患病率約為6.0%[2]。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性頭發(fā)直徑的變細(xì)、頭發(fā)密度的降低和脫發(fā)。隨著工作、生活節(jié)奏的加快及飲食結(jié)構(gòu)的變化，雄激素性脫發(fā)的發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，如能及早診治可延緩禿發(fā)進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。

葉建州，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事皮膚病的臨床與理論研究，善于辨證，精于用藥。筆者有幸跟師，獲益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)治療脫發(fā)文獻(xiàn)中早有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“毛拔”“發(fā)落”“發(fā)墜”，清代稱之為“發(fā)蛀脫發(fā)”、“蛀發(fā)癬”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為脫發(fā)多為肝腎虧虛所致，但葉建州教授卻極少用補(bǔ)肝腎之常法治脫發(fā)。葉教授認(rèn)為雄激素性脫發(fā)與斑禿、休止期脫發(fā)等類型脫發(fā)病因病機(jī)不同。本病好發(fā)于20歲后的男女性，雖然其外在表現(xiàn)為毛發(fā)，但根于臟腑，主要病因是先天稟賦不耐，毛發(fā)后天失養(yǎng);臟腑功能失調(diào)，主要責(zé)之于肺、脾、肝，導(dǎo)致氣血失和為其主要病機(jī);病理產(chǎn)物主要為“（濕）熱”“瘀”“虛”。

2 中醫(yī)辨證論治

葉建州教授認(rèn)為：“有諸內(nèi)，必形諸于外”，頭發(fā)的生長(zhǎng)和臟腑、氣血的勝衰關(guān)系密切。結(jié)合現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)及生活節(jié)奏情況，強(qiáng)調(diào)從實(shí)踐出發(fā)，以臟腑辨證為主，基于《內(nèi)經(jīng)》中肺主皮毛，肺朝百脈，輸精于皮毛，肺失宣降，津不敷布，發(fā)失濡養(yǎng);或飲食失調(diào)，脾胃運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，上行熏蒸頭面和毛竅;或情志所傷，肝郁乘脾，精血失于化生及輸布，以致毛發(fā)失榮;或氣虛血瘀，阻塞血絡(luò)，血不養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落。指出初病以實(shí)證為多，以清熱除濕，涼血生發(fā)為主;后期虛實(shí)夾雜為主，以疏肝健脾，調(diào)氣活血為主，需攻補(bǔ)兼施，針對(duì)患者體質(zhì)差異進(jìn)行治療，臨床上主要分為五型辨證論治。

2.1 肺胃蘊(yùn)熱證 緊扣“肺主皮毛”病機(jī)，肺宣降失調(diào)，毛發(fā)失養(yǎng)。臨床癥見(jiàn)頭發(fā)稀疏脫落，頭屑較多，頭發(fā)油膩瘙癢，伴口干咽燥，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治以清肺除濕、涼血除脂。方用枇杷清肺飲合五苓散加減：生枇杷葉15 g，生桑白皮30 g，生地30 g，丹皮15 g，炒黃芩15 g，黃連10 g，茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)15 g，焦山楂30 g，黃精30 g，制首烏15 g，天麻10 g，荷頂10 g，蜈蚣1條。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 中青年男性患者居多，恣食肥甘，或素體胃熱，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生循經(jīng)上蒸巔頂，侵蝕發(fā)根，致頭發(fā)稀少或脫落。癥見(jiàn)頭發(fā)油膩脫落，伴頭屑多及瘙癢，口苦便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。治以清熱利濕為主，方用龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草10 g，炒黃芩15 g，炒梔子15 g，苦參10 g，澤瀉15 g，焦山楂30 g，車前子（另包）30 g，土茯苓30 g，茵陳30 g，刺蒺藜30 g，生桑葉15 g，防風(fēng)15 g，天麻15 g，山藥30 g，烏梢蛇15 g。

2.3 肝郁脾虛證 以女性患者為主，多因心情不暢，勞累抑郁，肝氣不舒，損及心脾，脾傷運(yùn)化失職，氣血生化無(wú)源，而見(jiàn)脫發(fā)。癥見(jiàn)頭發(fā)逐漸稀疏，伴有煩躁，抑郁，易怒口苦，時(shí)有腹脹腹瀉，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。治以疏肝解郁、健脾生發(fā)。方用二至丸合丹梔逍遙散加減：丹皮15 g，炒梔子15 g，炒白術(shù)15 g，炒柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，薄荷10 g（后下），旱蓮草15 g，白芍30 g，茯苓30 g，女貞子30 g，旱蓮草30 g，黃精30 g，制首烏15 g，天麻10 g，荷頂10 g，水蛭10 g。

2.4 氣虛血瘀型 頭面為諸陽(yáng)之會(huì)，“發(fā)為血之余”，血瘀毛竅，精氣不宣，發(fā)根失其濡養(yǎng)，故而脫落。臨床見(jiàn)脫發(fā)時(shí)間較長(zhǎng)，伴頭昏、神疲乏力，面色欠潤(rùn)，舌淡苔薄白，舌底脈絡(luò)瘀曲粗大，脈澀。治以益氣活血、通絡(luò)生發(fā)。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪45 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁15 g，天麻15 g，赤芍30 g，炙黃精30 g，炙首烏30 g，紅花10 g，荷頂3個(gè)，水蛭10 g。

2.5 肝腎虧虛證 脫發(fā)病程較長(zhǎng)，生活不規(guī)律或熬夜，久則傷及肝腎精血，肝腎虧虛則毛發(fā)不能正常生長(zhǎng)?？梢?jiàn)頭發(fā)稀疏易脫落，體虛勞累，伴眩暈失眠健忘，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，舌淡苔白，脈細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎，填精生發(fā)。方用七寶美髯丹合神應(yīng)養(yǎng)真丹加減：何首烏15 g，茯苓30 g，牛膝15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，黃精30 g，川芎15 g，生地15，羌活15 g，天麻15 g，荷頂10 g，水蛭10 g。

葉教授繼承了劉復(fù)興主任的經(jīng)驗(yàn)，善用藥對(duì)：黃精、制何首烏、天麻、荷頂[3]，根據(jù)現(xiàn)代藥理的研究黃精多糖有抗氧化、抗衰老、抗疲勞、抗菌和抗過(guò)敏及增強(qiáng)免疫力等方面的生物活性[4];何首烏具有促進(jìn)造血、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗衰老、類腎上腺皮質(zhì)激素等作用[5]，天麻具有鎮(zhèn)靜催眠、促智抗衰老，改善微循環(huán)[6];荷葉水提取物有明顯的調(diào)脂作用，在辨證基礎(chǔ)上使用辨病藥對(duì)以提高療效。

除了上述辨治，葉建州教授強(qiáng)調(diào)“審證求因”，謹(jǐn)察病機(jī)，辨證論治，才能收到良效。如有血熱者頭皮瘙癢者，予以荊芩湯（經(jīng)驗(yàn)方）加減;肝脾不調(diào)者，選用小柴胡湯、溫膽湯;水飲內(nèi)停者;予以五苓散、真武湯等。善于使用藥對(duì)隨癥加減：皂角刺、白花蛇舌草清熱利濕;側(cè)柏葉、天麻祛風(fēng)除脂;川芎、牛膝活血通絡(luò);丹參、茯苓化瘀除濕;眠差者加用夜交藤、合歡皮。在病程治療中始終貫徹改善毛囊微循環(huán)，佐以活血散瘀藥物;熬夜及精神焦慮為多數(shù)患者的共同臨床特點(diǎn)，關(guān)注病人精神因素，通過(guò)調(diào)暢情志、安神助眠以助毛發(fā)恢復(fù)。中醫(yī)中藥的應(yīng)用，極大提高患者的醫(yī)從性，減少患者的心理顧慮。

3 西醫(yī)辨病治療

AGA是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病[7]。目前的研究表明，雄激素在AGA的發(fā)病中占有決定性因素;其他包括毛囊炎癥、精神壓力的增大和焦慮、不良的生活和飲食習(xí)慣等因素均可加重AGA的癥狀[8]。葉建州教授采用BASP分型法[9]，對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)分級(jí)診治。建議早期規(guī)范治療，男性患者予非那雄胺1mg，每天1次。堅(jiān)持服藥使用6個(gè)月后觀察治療效果。如使用12個(gè)月后治療效果不佳，建議停藥。部分女性AGA 患者口服螺內(nèi)酯每天40～200 mg，逐漸加量已達(dá)到最佳治療劑量，但是告知患者需至少服用6～12個(gè)月才可看到療效。外用藥物選用2%和5%的米諾地爾酊兩種濃度劑量，男性使用5%濃度，女性2%濃度。每天2次，每次1mL，涂抹于脫發(fā)區(qū)域頭皮。對(duì)于藥物治療效果不佳者，可配合低能量激光、毛發(fā)移植等方法[1]。

4 頭皮的健康管理

4.1 健康教育 積極與患者溝通，打消部分患者的用藥顧慮，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥，告知患者AGA可防、可控、可治，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;幫助患者緩解焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者的心理健康水平與生活質(zhì)量。

4.2 飲食宜忌 應(yīng)限制糖類、脂類、辛辣、刺激性食物攝入，多食富含蛋白質(zhì)、B族維生素及維生素C的食物。

4.3 保持清潔 定期清洗頭發(fā)，洗頭次數(shù)根據(jù)季節(jié)、環(huán)境和頭皮油脂情況來(lái)定，不可過(guò)度燙洗、染發(fā)，以免損傷毛囊加重脫發(fā)。

5 典型病案

2019年7月26日初診?；颊吣行?，35歲，頭發(fā)數(shù)量減少1年余，頭皮油脂分泌旺盛，頭皮瘙癢不甚，多夢(mèng)易醒、口干，納可，便干，舌尖紅邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：雄激素性脫發(fā);中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)，證屬肺胃蘊(yùn)熱夾濕，予以枇杷清肺飲合五苓散加黃精、夜交藤、天麻、荷頂、川芎、懷牛膝，外用5%米諾地爾酊。囑患者飲食清淡、調(diào)暢情志、保持頭皮清潔等。服藥3周后，2019年8月16日復(fù)診。頭發(fā)脫落及油脂減少，舌紅邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。繼予枇杷清肺飲合五苓散加減，5%米諾地爾酊堅(jiān)持外用每日2次。隨后定期復(fù)診，以小柴胡湯、溫膽湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、神應(yīng)養(yǎng)真丹等方藥健脾利濕，益氣活血為治，辨證服藥3月后，頭發(fā)增多，油脂分泌減少，癥狀改善。

按：本例為雄激素脫發(fā)的中青年患者，辨證緊扣“肺主皮毛”的病機(jī)，肺失宣降，津不敷布，發(fā)失濡養(yǎng)，致頭發(fā)稀少或脫落。從肺胃蘊(yùn)熱夾濕論治，治以清泄肺胃，除濕生發(fā)。予以枇杷清肺飲合五苓散加減，本方中用性味苦寒的炒黃芩、黃連為君藥以瀉火解毒、清熱燥濕，瀉肺胃之熱;用既能瀉降肺熱、又可清降胃熱的生枇杷葉、生桑白皮為臣藥，以協(xié)助和加強(qiáng)君藥的功效;佐以滋陰清熱，涼血散瘀的生地、丹皮，二藥可減緩君藥傷陰之弊;佐以茯苓、豬苓、澤瀉、炒白術(shù)調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝，除濕降脂;配以專病專藥黃精、夜交藤、天麻、荷頂攻補(bǔ)兼施，調(diào)補(bǔ)肝脾，引藥上行;川芎、懷牛膝一升一降調(diào)理氣機(jī)，改善頭部血液循環(huán)。在本例患者的診治中早期以祛邪利濕為主，改善皮脂分泌、瘙癢和睡眠等癥狀，增強(qiáng)患者的治療信心;病程中后期注重調(diào)理肝脾和氣血，促進(jìn)毛發(fā)再生。

6 小結(jié)

目前雄激素性脫發(fā)的治療尚存在許多問(wèn)題，單純應(yīng)用西藥的治療，對(duì)于部分患者顧慮藥物的副作用，男性部分有性功能減弱、乳房發(fā)育及睪丸疼痛[10]，女性可見(jiàn)月經(jīng)紊亂、乳房脹痛及高鉀血癥[11]，以及服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、起效慢和藥物不敏感等，使患者的醫(yī)從性差，不能堅(jiān)持治療，而療效有限。這些原因?qū)е略S多患者轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)中藥的治療，中醫(yī)中藥可達(dá)到增效減毒的作用，增強(qiáng)患者治療的信心，從而提高醫(yī)從性。所以葉建州教授主張以中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)的辨病分級(jí)診療結(jié)合防治雄激素性脫發(fā)，采用早干預(yù)、早治療、長(zhǎng)期、規(guī)范和個(gè)體化的防治措施，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。中醫(yī)中藥的個(gè)體化辨治，重視臟腑功能及氣血的調(diào)節(jié)，可較快改善毛發(fā)油膩、瘙癢及精神焦慮等癥狀;西藥的早期使用能夠阻斷病情惡性循環(huán)，改善毛發(fā)的微環(huán)境，恢復(fù)毛囊的功能。

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（收稿日期：2021-08-18）