石孟瑤 韓明向 童佳兵 李澤庚

摘要：肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)主要是外邪或內(nèi)傷，包括七情、先天體質(zhì)因素引起的氣機(jī)不暢，氣血陰陽失司，產(chǎn)生痰、瘀互結(jié)的實(shí)性病理產(chǎn)物，病位在肺，與肺、脾、肝三臟關(guān)系密切。韓明向教授認(rèn)為治療肺結(jié)節(jié)主要以消瘰丸加減為基礎(chǔ)，調(diào)暢氣機(jī)為核心及根據(jù)臨床癥狀加減，結(jié)合中西醫(yī)治療，定期復(fù)查胸部CT，能取得一定臨床療效。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié);韓明向;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)

中圖分類號：R256.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0004-03

肺結(jié)節(jié)是一種通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的肺部<3 cm多發(fā)的或孤立的局灶性、類圓形陰影，常無臨床癥狀。隨著人們生活水平升高及注重健康，體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)檢出率日益增高[1]。部分肺結(jié)節(jié)尤其是部分實(shí)行結(jié)節(jié)，惡變程度高，對生命健康的有一定的威脅，因此對肺結(jié)節(jié)的早診斷、早干預(yù)、定期隨訪預(yù)防癌變很關(guān)鍵[2]。針對≤8mm的肺結(jié)節(jié)西醫(yī)治療方法主要是定期復(fù)查隨訪[3]，而中醫(yī)治未病的理念可以很好地運(yùn)用到肺結(jié)節(jié)防治策略上[4]。韓明向教授是全國名老中醫(yī)，已躬耕杏林60余載，熟讀中醫(yī)經(jīng)典并靈活運(yùn)用于臨床，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)韓老對肺結(jié)節(jié)治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

肺結(jié)節(jié)在傳統(tǒng)中醫(yī)上與“痰核”、“肺積”、“咳嗽”等類似。韓老認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的發(fā)病主要是外邪內(nèi)傷導(dǎo)致的本虛標(biāo)實(shí)之病。肺為嬌臟，邪易侵襲，氣易上逆，痰易留伏，虛實(shí)易成，痰瘀故生，久滯不去，乃成積聚。

1.1 外邪 肺的生理特點(diǎn)“肺主氣，司呼吸”，肺稟氣與自然界，除了外感六淫，外界中的邪氣，如霧霾、工業(yè)重金屬廢棄物及灰塵等易入肺[5]。如《諸病源候論》曰：“虛勞之人，陰陽傷損，血?dú)饽凉荒苄ń?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也?！彼?，外邪耗傷肺氣，損傷肺絡(luò)，引起機(jī)體氣血陰陽失司，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀郁結(jié)于肺，形成肺部實(shí)性病理產(chǎn)物。且肺結(jié)節(jié)起病多隱匿，非一日能成，大多數(shù)無明顯癥狀[6]。

1.2 內(nèi)傷

1.2.1 七情內(nèi)傷 《濟(jì)生方·積聚論治》“……有如憂、思、喜、怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟，逆于四肢，傳克不行，乃留結(jié)而為五積。在肺曰息賁，在腎曰奔豚?！蔽逯具^極，極易致病。怒傷肝，悲傷肺，思傷脾，肝主疏泄，脾乃氣機(jī)升降之樞紐，肺主一身之氣，情志傷此主氣機(jī)之臟，導(dǎo)致氣機(jī)失常，血失統(tǒng)帥，久之氣滯血瘀，日積月累則生實(shí)邪。

1.2.2 體質(zhì)因素 《素問·通評虛實(shí)論》：“氣虛者，肺虛也?！表n老認(rèn)為氣虛體質(zhì)患者多有肺氣虛，這也是肺位結(jié)節(jié)的易發(fā)因素之一。氣虛易感，病程遷延，邪郁太陰，久而化瘀，痰瘀互結(jié)，則成實(shí)邪，病位在肺?！吨T病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》指出：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”，氣郁體質(zhì)多因肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)郁滯，痰瘀成積?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》言：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！庇醒芯拷y(tǒng)計(jì)惡性肺結(jié)節(jié)中氣郁質(zhì)占比約15%[7]，因此依據(jù)中醫(yī)治未病原理，早期糾正體質(zhì)偏頗，干預(yù)肺結(jié)節(jié)進(jìn)一步惡化。

2 診療特色

2.1 初者攻之主消散 肺結(jié)節(jié)多不伴明顯臨床癥狀，此時(shí)患者機(jī)體正氣未大虛，肺部積塊較小，此時(shí)適宜理氣活血，通絡(luò)消積。韓老古方今用，消瘰丸加減散之。方中選用牡蠣、夏枯草等破氣消積散結(jié)之藥;久瘀化熱，患者伴或不伴咳黃稠痰，加入魚腥草、蒲公英清熱解毒散結(jié);配伍浙貝母解毒利痰，開宣肺氣;玄參如張完素所言，乃樞紐之劑，肅清而不濁，二藥合之清肅肺金。黃芪、莪術(shù)、薏苡仁、玄參此四味意為開胃健脾恐消散傷脾胃，又取培土生金之意。其中莪術(shù)防惡變?，F(xiàn)代研究證明莪術(shù)可以抑制腫瘤細(xì)胞血管的增殖，可以抑制新生血管形成，發(fā)揮防止癌變的作用[8-9]。

2.2 氣機(jī)調(diào)暢為核心 韓老在使用消瘰丸的基礎(chǔ)上，辨證施治，調(diào)暢氣機(jī)。若患者表現(xiàn)為神疲乏力、脘腹痞悶、泄瀉等脾虛表現(xiàn)，常以補(bǔ)中益氣湯加減;若出現(xiàn)腹脹，納不佳，加用萊菔子、木香、砂仁，行氣健脾。肝氣不舒，表現(xiàn)為雙肋部脹悶不適，素日情緒不暢，或易怒則，用逍遙散加減;出現(xiàn)夜寐不安難以入睡者，加用酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、百合等。肺氣虛可見患者表虛自汗，素日易感，玉屏風(fēng)加減，若有咳嗽、伴或不伴白黏痰，韓老常用紫菀、款冬花等，其中紫菀乃肺中血藥，可開泄肺郁，宣通窒滯，疏通肺絡(luò);若痰黏難咯，伴咽干則加用麥冬、桑白皮等潤肺養(yǎng)陰之品。

2.3 定期隨訪重調(diào)養(yǎng) 韓老認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)一般無明顯臨床癥狀，問診過程中關(guān)注患者職業(yè)、長期居住地，排除外界環(huán)境因素的影響，若在環(huán)境污染較嚴(yán)重的環(huán)境建議患者日常做好防護(hù)或更換環(huán)境。還要注重情緒調(diào)養(yǎng)，勿過多憂慮，放寬心態(tài)。再者注意飲食有節(jié)，起居有常，加強(qiáng)鍛煉。最后還需定期隨訪，密切關(guān)注肺結(jié)節(jié)的形態(tài)大小改變。

3 典型病案

2019年10月21日初診：謝某，女，63歲，職業(yè)：教師，患者訴去年體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，2018年11月18胸部CT示：（1）右肺下葉見大小4 mm×3 mm大小實(shí)性結(jié)節(jié)。（2）雙肺多發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)。1月前再次體檢，2019年9月19胸部CT示：（1）右肺下葉見大小6 mm×5 mm大小部分實(shí)行結(jié)節(jié)。（2）雙肺多發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)?；颊呓诳人?周，伴痰色黃不易咯出，晨起咽干，神疲乏力，伴脘腹脹滿，納食一般，睡眠可，二便調(diào)，言語低沉，舌淡苔薄黃，脈濡澀。中醫(yī)診斷：咳嗽（氣陰兩虛證）。治以：養(yǎng)陰清熱，行氣散結(jié)。方以消瘰丸合養(yǎng)陰清肺湯加減。處方如下：黃芪30 g，莪術(shù)15 g，薏苡仁20 g，玄參15 g，浙貝母10 g，牡蠣20 g，蒲公英20 g，魚腥草20 g，枇杷葉10 g，石斛10 g，蛇舌草20 g，生牡蠣20 g，半枝蓮20 g，桑白皮10 g，麥冬10 g，天冬10 g，五味子10 g，知母10 g，木香10 g，陳 皮10 g，萊菔子20 g，炙甘草 6 g，薄荷 6 g，牡丹皮10 g（14劑，每日1劑，飯后30 min溫服）

2019年11月4日二診：患者訴咳嗽好轉(zhuǎn)，仍有少量黃色黏痰，晨起咽干較前改善，仍納食不佳，脘腹脹滿較前略有改善，神疲乏力，睡眠可，大便溏薄，小便正常，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肺積（肺脾氣虛）。治以：補(bǔ)肺健脾，行氣散結(jié)。方以消瘰丸合補(bǔ)中益氣湯加減。原方去半枝蓮、桑白皮;加山楂10 g，砂仁10 g，雞內(nèi)金10 g，仙鶴草10 g，酒黃精20 g。（30劑，每日1劑，飯后30 min溫服）

2019年12月4日三診：患者訴晨起咽干明顯改善，納食不佳明顯緩解，神疲乏力較前好轉(zhuǎn)，脘腹脹滿較前改善，睡眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肺積（肺脾氣虛）。治以：補(bǔ)肺健脾，行氣散結(jié)。原方去知母、麥冬、天冬、五味子。（30劑，每日1劑，飯后30 min溫服）

2020年1月1日四診：患者復(fù)查胸部CT示：（1）右肺下葉見大小2 mm×2 mm大小實(shí)性結(jié)節(jié)。（2）雙肺多發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)較前片減少。脘腹脹滿較前改善，睡眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：肺積（肺脾氣虛）。治以：補(bǔ)肺健脾，行氣散結(jié)。原方繼服一個(gè)月，囑患者定期隨訪，注意鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)身心。

按：本病患者患者初診結(jié)合胸部CT及臨床癥狀咳嗽且痰色白不易咯出，且晨起咽干結(jié)合兼證，辨為氣陰兩虛證，治法以養(yǎng)陰清熱，行氣散結(jié)為主，方以消瘰丸合養(yǎng)陰清肺湯加減，兼見患者脘腹脹悶，予以木香、陳皮、萊菔子等化滯理氣健脾。二診患者咳嗽已明顯緩解，仍有陰虛癥狀，而納食不佳，脘腹脹滿等脾虛引起的氣滯癥狀嚴(yán)重;加強(qiáng)健脾和胃之劑如山楂、砂仁、雞內(nèi)金;仙鶴草、酒黃精補(bǔ)氣潤肺，改善疲勞;咽干伴少量黃黏痰，偶咳嗽二冬二母湯加減繼續(xù)鞏固治療。三診陰虛情況基本好轉(zhuǎn)，去二冬二母湯，繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)肺健脾。四診復(fù)查胸部CT右肺部分實(shí)行結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)實(shí)性結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)大小明顯減少，其他部位多發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)減少，說明治療有效，囑患者繼續(xù)鞏固治療，注重調(diào)養(yǎng)。

4 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)作為臨床常見疾病，具有一定的惡變率，給患者帶來了心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥"治未病"的思想，針對肺結(jié)節(jié)發(fā)揮其特色優(yōu)勢。韓老認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的本質(zhì)在于本虛標(biāo)實(shí);標(biāo)實(shí)以痰瘀互結(jié)為主，注重消散，主祛瘀化痰，破氣消積;本虛，依據(jù)證型佐以健脾益氣、疏肝解郁、補(bǔ)肺固表及潤肺養(yǎng)陰等;能夠抑制肺結(jié)節(jié)生長、多發(fā)，甚至縮小、消失。

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（收稿日期：2022-01-26）