劉鳳妍 董師武 溫福騰 李小華 施沃維

529700鶴山市人民醫(yī)院麻醉科，廣東鶴山

直、結(jié)腸癌是臨床發(fā)生率較高的惡性腫瘤，近年來(lái)該病的發(fā)生率隨著生活方式的改變不斷增加，對(duì)生命造成了較大威脅，需要及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)控制。手術(shù)是目前進(jìn)行該病治療的主要手段，外科手術(shù)作為機(jī)體的一項(xiàng)外來(lái)刺激源，在治療的過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答能力降低，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成影響[1]。麻醉是進(jìn)行外科手術(shù)的必要措施，但是不同麻醉方式實(shí)施之后，患者的免疫抑制強(qiáng)度存在明顯的區(qū)別。常規(guī)腹腔鏡直、結(jié)腸癌手術(shù)采用全身麻醉的方式，對(duì)機(jī)體的刺激較大，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫應(yīng)答，因此需要對(duì)麻醉方式進(jìn)行改進(jìn)。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉屬于一種復(fù)合麻醉方式，可以減少對(duì)機(jī)體的應(yīng)激性反應(yīng)，對(duì)免疫應(yīng)答有一定的抑制作用，能夠促進(jìn)疾病的恢復(fù)[2]。本研究在腹腔鏡直、結(jié)腸癌手術(shù)中采用了全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，現(xiàn)將效果報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年1-12月鶴山市人民醫(yī)院麻醉科接受腹腔鏡直、結(jié)腸癌手術(shù)患者40例，通過(guò)盲選法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各20例。對(duì)照組男12例，女8例；年齡45～67 歲，平均(47.18±3.76)歲；體重50～79 kg，平均(64.23±4.32)kg；直、結(jié)腸癌Dukes 分期Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)7例。聯(lián)合組男13例，女7例；年齡45～68歲，平均(47.87±3.58)歲；體重51～79 kg，平均(64.87±4.11)kg；直、結(jié)腸癌Dukes 分期Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)6 例。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者自愿參與研究，并簽署患者知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)分級(jí)處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)[3]；②實(shí)施腸鏡檢查、病理學(xué)診斷確診疾?。虎圻M(jìn)入研究之前未接受放療、化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液疾??；②精神、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③合并自身免疫系統(tǒng)疾病。

方法：兩組患者術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品(桂林南藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H45020850)0.5 mg，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度(SPO2)及呼氣末二氧化碳(PETCO2)，開(kāi)放靜脈通道，靜滴復(fù)方氯化鈉注射液。

對(duì)照組實(shí)施單純?nèi)砺樽恚嬲治跞サ? min，全麻誘導(dǎo)藥物包括咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg/kg，丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171055)2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.3～0.5 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042)0.2 mg/kg，靜脈注射。可視喉鏡下氣管插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸，機(jī)械通氣參數(shù)潮氣量(VT)6～8 mL/kg，吸呼比(I:E)1:2，呼吸頻率12 次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)5 cmH2O。麻醉維持階段藥物包括丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)8 μg/(kg·h)，順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/(kg·h)，以靜脈持續(xù)泵注的方式給藥，手術(shù)結(jié)束前30 min停用順阿曲庫(kù)銨，同時(shí)靜脈給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，預(yù)防瑞芬太尼停藥后的反跳痛，手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚、瑞芬太尼。

聯(lián)合組實(shí)施全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，入室后進(jìn)行硬膜外麻醉，選擇T11～12椎間隙作為穿刺點(diǎn)，硬膜外管置入深度為3 cm，在穿刺成功之后注入2%鹽酸利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072)3 mL作為試驗(yàn)劑量，確認(rèn)無(wú)全脊髓麻醉的表現(xiàn)，將濃度為0.2%的羅哌卡因(阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763)，以6 mL/h 微泵持續(xù)泵入硬膜外腔，待硬膜外麻醉起效，然后施行全身麻醉、氣管插管同對(duì)照組。兩組患者術(shù)中維持生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。

觀察指標(biāo)：①麻醉效果，主要包括麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及蘇醒即刻視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)[4]，分值最高10 分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)；②免疫功能：在兩組患者麻醉結(jié)束后，抽取患者5 mL 空腹靜脈血離心之后借助全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者的T 細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8 以及自然殺傷(NK)細(xì)胞等免疫功能指標(biāo)；③麻醉期間體征，記錄兩組患者麻醉未開(kāi)始(T0)、麻醉中(T1)以及麻醉結(jié)束后(T2)的心率、舒張壓、收縮壓[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組麻醉效果與免疫功能比較：聯(lián)合組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合組蘇醒即刻VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；聯(lián)合組CD3、CD4、NK 細(xì)胞高于對(duì)照組，CD8 低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果與免疫功能比較(±s)

表1 兩組麻醉效果與免疫功能比較(±s)

組別麻醉效果免疫功能(%)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(s)手術(shù)時(shí)間(min)蘇醒即刻VAS評(píng)分CD3CD4CD8NK細(xì)胞對(duì)照組(n=20)160.33±11.5478.23±8.222.98±0.8760.34±4.32 38.32±2.12 33.45±2.14 12.12±3.12聯(lián)合組(n=20)160.77±11.6278.95±8.351.58±0.4366.75±4.33 40.42±2.33 31.12±1.87 14.89±4.65 t 0.1200.2756.4524.6872.9813.6672.212 P 0.9050.7850.0000.0000.0060.0010.033

兩組麻醉期間體征指標(biāo)比較：聯(lián)合組體征在T0階段與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合組在T1、T2期間心率、舒張壓、收縮壓低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉期間體征指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者麻醉期間體征指標(biāo)比較(±s)

組別n心率(次/min)收縮壓(mmHg)T0T1T2T0T1T2對(duì)照組2073.12±3.2188.34±4.2185.38±3.42125.65±12.13 111.45±12.12124.33±13.12聯(lián)合組2073.15±3.2384.76±3.6581.23±3.11125.66±12.24 103.87±10.14112.36±11.22 t 0.0292.8734.0150.0032.1453.101 P 0.9770.0060.0000.9980.0380.004組別n舒張壓(mmHg)T0T1T2對(duì)照組20100.23±8.77119.23±8.31105.23±2.44聯(lián)合組20100.21±8.69113.45±8.2398.22±2.13 t 0.0072.2109.679 P 0.9940.0330.000

討論

直、結(jié)腸癌主要發(fā)生在大腸腺上皮，是一種惡性腫瘤，可在大腸的各個(gè)位置發(fā)病，左側(cè)發(fā)生率高于右側(cè)，發(fā)生最多的為乙狀結(jié)腸和直腸。腫瘤的生長(zhǎng)具有多發(fā)性特征，細(xì)胞免疫對(duì)于腫瘤恢復(fù)有非常關(guān)鍵的作用[6]。雖然腹腔鏡直、結(jié)腸癌手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是術(shù)后免疫系統(tǒng)受到影響，導(dǎo)致各種應(yīng)激反應(yīng)，以及細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后感染，癌細(xì)胞復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)治療失敗，因此需要自圍術(shù)期對(duì)可能影響免疫細(xì)胞的因素進(jìn)行規(guī)避，以減少對(duì)后期治療的影響[7]。

本研究結(jié)果中，聯(lián)合組蘇醒即刻VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，聯(lián)合組在T1、T2期間心率、舒張壓、收縮壓低于對(duì)照組，聯(lián)合組CD3、CD4、NK 細(xì)胞高于對(duì)照組，CD8低于對(duì)照組。分析原因：?jiǎn)渭內(nèi)砺樽碓趯?shí)際使用中可能發(fā)生交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)阻滯不理想，發(fā)生手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[8]。而硬膜外阻滯麻醉可以直接對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，并且可以減少全身麻醉藥物的使用劑量，降低麻醉藥物對(duì)免疫功能的影響，免疫應(yīng)答敏感性較低。在麻醉后可阻斷侵入性操作的刺激，上傳產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)，控制手術(shù)對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的刺激，抑制交感神經(jīng)活性，減少神經(jīng)的傷害性刺激，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和全身炎性反應(yīng)[9]。與單純的全身麻醉進(jìn)行對(duì)比，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可以減少激素的分泌，防止因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的免疫抑制，因此復(fù)合麻醉在維持較好麻醉質(zhì)量的同時(shí)，還可以維持機(jī)體各項(xiàng)體征的平穩(wěn)，提升免疫能力[10]。

綜上可見(jiàn)，腹腔鏡直、結(jié)腸癌手術(shù)采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉麻醉質(zhì)量較好，麻醉期間機(jī)體各指標(biāo)穩(wěn)定，免疫功能維持較好，可進(jìn)行臨床推廣。