孟祥云 張文須 趙璇

102488北京市房山區(qū)第一醫(yī)院內(nèi)三科，北京

肺栓塞的發(fā)生是由于內(nèi)外源性栓子對肺動脈形成堵塞從而出現(xiàn)的肺循環(huán)障礙性疾病，例如血栓、腫瘤、脂肪栓塞以及羊水等均可能成為栓子。肺栓塞患者的病死率較高，同時起病兇險，預(yù)后較差，對于患者的健康安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。針對肺栓塞患者現(xiàn)階段主要給予抗凝治療，華法林是對肺栓塞患者進行抗凝治療的常用藥物，然而該藥物在應(yīng)用中受食物等因素影響較大，治療窗窄，并且應(yīng)用中需要對患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)進行密切監(jiān)測，對用藥劑量隨時做出調(diào)整，部分患者應(yīng)用華法林存在反應(yīng)性較差的情況[1]。利伐沙班屬于新型抗凝劑，通過口服給藥能夠?qū)δ蜃覺a 產(chǎn)生抑制作用，具有良好的抗凝作用，且安全性較高?，F(xiàn)分析肺栓塞患者在抗凝治療中應(yīng)用利伐沙班或華法林的效果，并報告如下。

資料與方法

抽取2018年1月-2020年9月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院內(nèi)三科74 例肺栓塞患者，依據(jù)用藥方案不同分為對照組和觀察組。觀察組40 例，男21 例，女19例；年齡51～79 歲，平均(62.6±0.3)歲；體重46.3～75.8 kg，平均(60.6±1.2)kg；發(fā)病時間12 min～7 h，平均(2.4±0.2)h。對照組34 例，男18 例，女16 例：年齡50～79歲，平均(62.5±0.4)歲；體重46.5～75.7 kg，平均(60.5±1.3)kg；發(fā)病時間10 min～7 h，平均(2.3±0.3)h。兩組各項基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具備可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由CT 肺動脈造影等檢查，患者均符合《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者對治療方案等知情，并簽署知情同意書；③一般臨床資料完善，且依從性佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對華法林、利伐沙班等藥物有應(yīng)有禁忌者；②合并精神疾病等缺乏認(rèn)知能力、語言能力者；③合并肝臟、腎臟等功能障礙者。

方法：兩組患者均進行常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括絕對臥床制動、鎮(zhèn)靜、吸氧以及止痛等，并對其心率、血壓等相關(guān)指標(biāo)進行密切監(jiān)測，給予心電圖、肺動脈CT造影以及心臟彩超等相關(guān)檢查，與此同時給予兩組患者低分子肝素鈣進行治療，即低分子肝素鈣注射液行皮下注射，劑量為5 000 IU/次，12 h/次，連續(xù)用藥8 d。

對照組患者在基礎(chǔ)治療上應(yīng)用華法林，即患者應(yīng)用低分子肝素鈣的第3天起增加華法林(上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：H31022123)，3 mg/次，1次/d，患者需連續(xù)口服3 個月，結(jié)合其INR 值對于華法林的劑量進行調(diào)整。

觀察組患者應(yīng)用利伐沙班(Bayer Pharma AG生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：J20180075)口服，15 mg/d，2 次/d，患者需連續(xù)口服治療3周。之后改為20 mg/次，1次/d，患者需連續(xù)口服3個月。

觀察指標(biāo)：(1)對比兩組患者的治療效果，①顯效：為呼吸困難、發(fā)紺以及胸痛等癥狀均消失，患者低氧血癥以及低二氧化碳血癥等情況消失；②有效：患者臨床癥狀得到顯著改善，并且低氧血癥以及低二氧化碳血癥好轉(zhuǎn)；③無效：患者的癥狀以及低氧血癥等情況無變化或進一步加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計兩組患者呼吸困難、發(fā)紺以及胸痛等癥狀的消失時間。(3)在治療前和治療后對患者呼吸頻率(RR)、心率(HR)、動脈血氧分壓(PaO2)以及動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等指標(biāo)進行監(jiān)測和比較。④統(tǒng)計兩組患者黏膜牙齦出血、皮疹、皮下瘀斑以及消化道出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用(±s)表示，比較采用t值；計數(shù)資料用百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組臨床療效對比：觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

兩組患者癥狀消失時間對比：觀察組呼吸困難、發(fā)紺以及胸痛等癥狀消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2

表2 兩組患者癥狀消失時間比較(±s，d)

表2 兩組患者癥狀消失時間比較(±s，d)

組別n呼吸困難發(fā)紺胸痛觀察組405.52±1.034.06±1.135.61±0.95對照組348.59±1.367.95±1.298.62±1.52 t 6.0537.1827.238 P＜0.001＜0.001＜0.001

兩組患者生命體征對比：兩組治療前RR、HR、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者上述指標(biāo)均較治療前改善顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者生命體征比較(±s)

表3 兩組患者生命體征比較(±s)

組別nRR(次/min)HR(次/min)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組 40 24.31±1.18 19.01±1.0698.59±11.26 70.02±6.52 70.25±10.18 92.26±3.52 32.26±2.26 44.16±2.95對照組 34 24.32±1.19 19.82±1.2198.60±11.25 76.33±6.71 70.26±10.16 89.09±3.21 32.25±2.37 42.39±2.62 t 0.8155.3630.3876.3520.5374.5360.1874.025 P 0.6730.0250.5370.0160.1860.0320.0690.039

兩組不良反應(yīng)率對比：觀察組不良反應(yīng)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)率比較[n(%)]

討論

肺栓塞是近年來十分常見的臨床綜合征，是指由于外源性或(和)內(nèi)源性栓子對動脈及其分支造成阻塞，進而導(dǎo)致肺循環(huán)功能障礙以及右心功能障礙，常見的肺栓塞疾病類型有肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、腫瘤栓塞、羊水栓塞以及空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞最為常見，即來自于患者靜脈系統(tǒng)或右心血栓對肺動脈以及分支造成阻塞，使患者產(chǎn)生肺循環(huán)障礙以及嚴(yán)重的呼吸功能障礙，深靜脈血栓形成則是誘發(fā)肺血栓栓塞的常見血栓來源。

肺栓塞患者的主要治療目標(biāo)是促使患者栓塞動脈快速恢復(fù)開通，預(yù)防新血栓形成。目前對肺栓塞患者主要采用藥物保守治療，如病因治療、抗凝治療以及溶栓治療等，在患者的保守治療中抗凝治療是主要措施，也是重要基礎(chǔ)手段，對于改善病情和提升預(yù)后等發(fā)揮著重要作用。華法林是臨床常用的抗凝藥物，該藥物的半衰期長、蛋白結(jié)合率高，抗凝效果良好。該藥物可對凝血因子活化進行抑制，預(yù)防新血栓形成，將其應(yīng)用于肺栓塞患者治療中可幫助清除肺組織內(nèi)的栓子，改善通氣狀況，因此可緩解或消除患者的呼吸困難、發(fā)紺以及胸痛等，也有助于改善患者的血氣指標(biāo)。然而華法林作用發(fā)揮時效較為緩慢，同時個體代謝存在著一定的差異，在用藥中容易受到患者日常飲食以及用藥的影響，因此治療窗范圍相對較窄，在用藥中還需對患者INR值進行密切監(jiān)測，這也在一定程度上影響了該藥物的應(yīng)用。

利伐沙班屬于新型抗凝藥物，是一種Xa 因子抑制劑，通過口服給藥具有較高的生物利用度，其半衰期長達7～11 h，并且超過30%能夠通過腎臟排泄。有研究指出[3-4]，利伐沙班通過口服用藥后可快速吸收，在合理應(yīng)用范圍內(nèi)此藥物并不會出現(xiàn)累積情況，同時受到食物以及其他藥物的影響和干擾較小，在應(yīng)用中無需對患者INR值進行監(jiān)測，因此利伐沙班是一種療效確切、安全性良好的抗凝治療藥物。利伐沙班的抗凝作用等同于華法林，但患者出血事件的臨床發(fā)生率低[5-7]。利伐沙班在應(yīng)用中能夠?qū)因子活性位點進行選擇性阻斷，與此同時無需抗凝血酶等因子進行輔助亦可發(fā)揮藥物活性，在凝血級聯(lián)反應(yīng)中具有重要作用，將其應(yīng)用于肺栓塞患者治療，可有效預(yù)防血栓形成，抑制肺栓塞患者的病情進展，同時具有高效抗凝作用，能夠有效改善肺栓塞患者的肺部通氣狀況，對盡快消除呼吸困難等臨床癥狀有重要幫助。

本研究顯示，觀察組患者在治療期間呼吸困難、發(fā)紺等癥狀消失時間較短，且早于同期對照組，與此同時治療之后的總有效率高于同期應(yīng)用華法林治療的對照組，在治療之后兩組患者的呼吸頻率、心率以及血氣分析指標(biāo)等均較治療前得到明顯改善，在治療過程中不良反應(yīng)率低于對照組。這表明與華法林相比，在肺栓塞患者抗凝治療中給予利伐沙班有利于提升療效，確保用藥安全性。

綜上所述，對于肺栓塞患者應(yīng)用利伐沙班的抗凝效果優(yōu)于華法林，前者更有利于提升治療效果，并能迅速緩解癥狀，且安全性良好。