吳景竹，?吳明，王鐵烽，朱琦

阿爾茨海默?。ˋD）起病隱匿，具有長期性、進(jìn)展性和不可逆性[1]。AD占人群癡呆類的60%～80%[2]。《世界阿爾茨海默病2019年報告》曾預(yù)計2050年AD發(fā)病率將達(dá)到15 200萬，每年的9月21日被定為世界阿爾茨海默病日[3]。AD患者主要表現(xiàn)為精神和行為異常、記憶障礙、語言障礙、定向障礙及生活能力下降等。臨床常以癥狀表現(xiàn)、量表評估、生物標(biāo)志物分析、聲像學(xué)檢測等方式進(jìn)行語言學(xué)診斷，涉及的語言學(xué)內(nèi)容常包括聽、說、讀、寫、命名和復(fù)述等。本研究以中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查（CRRCAE）和西方失語癥成套測驗（WAB）為主要評估工具，選擇反復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作用于背外側(cè)前額皮層（DLPFC），比較不同程度AD患者rTMS治療前后，基礎(chǔ)漢語失語狀態(tài)方面的改善情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月至2020年11月于浙江省紹興市第七人民醫(yī)院治療的AD患者97例，設(shè)為AD組，其中男42例，女55例；年齡55～73歲，平均（67.2±8.9）歲。選取同期同基線其他科室收治的非AD患者94例，設(shè)為對照組。其中男44例，女50例；年齡58～75歲，平均（69.1±8.6）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。按照臨床癡呆評定量表（CDR）評級標(biāo)準(zhǔn)[4]將AD組分為輕度44例，中度36例，重度17例，3組樣本性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究獲得浙江省紹興市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）CDR評級1～3級。排除與終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于嚴(yán)重言語失用狀態(tài)或完全性失語；（2）合并重大器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（3）合并帕金森等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）存在rTMS使用禁忌證；（5）存在酒精、藥物濫用史；（6）由于身體等原因未能完成整個研究的。

1.2 干預(yù)方式 AD組采用醫(yī)用rTMS經(jīng)顱磁治療儀成人型（康泰，HX-C）行rTMS，刺激靶部位為雙側(cè)DLPFC，刺激頻率10～15 Hz，強(qiáng)度80%運(yùn)動閾值（RMT），左右交替，每次治療20 min，刺激持續(xù)2 s，間歇8 s；5 d/周，2周為1個療程，共行2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CRRCAE評估[5]根據(jù)AD患者語言與認(rèn)知特點(diǎn)，選擇CRRCAE中的8個檢測單項作為評估指標(biāo)。包括：（1）聽與理解部分的名詞理解、動詞理解，（2）復(fù)述部分的名詞復(fù)述和動詞復(fù)述，（3）命名部分的物體命名與動作命名，（4）出聲讀部分的名詞與動詞出聲讀任務(wù)。每項10個檢測詞，按照3 s內(nèi)回答正確記6分，15s內(nèi)回答正確記5分，提示后回答正確記3分，提示后回答不正確記1分，連續(xù)錯兩題則終止檢測記3分以下。

1.3.2 WAB評估 WAB檢測包括自由發(fā)言（信息量和流暢度）、聽理解（是非題、聽詞辨認(rèn)和相繼指令）、復(fù)述及命名（物體命名、自發(fā)命名、完成句子和應(yīng)答性命名）4方面檢測內(nèi)容，自發(fā)語言總分20分，聽理解總分200分，復(fù)述總分100分，命名總分100分。分?jǐn)?shù)越高，提示各項目檢測語言能力越強(qiáng)。根據(jù)失語商（AQ）相關(guān)公式求AQ值：AQ=（自發(fā)言語＋聽理解÷20＋復(fù)述÷10＋命名÷10）×2。最高值為100，低于93.8為失語[6]。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，運(yùn)用t檢驗或t’檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRRCAE評分比較 AD組聽與理解、命名、復(fù)述和出聲讀能力均低于對照組（均P＜0.05），AD組對正確行“聽理解”、“命名”和“出聲讀”名詞評分高于動詞（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組CRRCAE評分比較 分

2.2 兩組WAB量表評分及AQ比較與對照組比較，AD患者自發(fā)語言中信息量、聽理解（是非題、聽詞辨認(rèn)和相繼指令）、復(fù)述及命名（物體命名、自發(fā)命名、完成句子和應(yīng)答性命名）評分均較低（均P＜0.05），兩組語言流暢度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。AD組AQ值為（71.38±5.45）分，對照組為（95.78±1.90）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.720，P＜0.05）。

表2 兩組WAB評分比較 分

2.3 不同嚴(yán)重程度AD患者治療前后CRRCAE評分比較 治療后，輕度AD患者名詞、動詞的聽與理解能力、復(fù)述和出聲讀能力均有改善（均P＜0.05）；中度AD患者名詞的聽與理解能力和動詞的復(fù)述能力有所改善（均P＜0.05）；重度AD患者基礎(chǔ)漢語動詞與名詞理解、命名、復(fù)述和出聲讀能力均未在干預(yù)期內(nèi)得意改善（均P＞0.05），見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度AD?患者治療前后CRRCAE評分比較 分

2.4 不同嚴(yán)重程度AD患者治療前后WAB評分比較 自輕度AD患者自發(fā)語言信息量、聽力是非理解、相繼指令、復(fù)述、物體命名能力有所改善（均P＜0.05）；中度AD患者復(fù)述能力有所提高（P＜0.05）；重度患者語言障礙情況無顯著性改變（均P＞0.05），見表4。

表4 不同嚴(yán)重程度分組AD患者治療前后WAB評分比較 分

治療前不同程度AD患者AQ值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=33.33，P＜0.05），組間差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后不同程度AD患者AQ值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=49.837，P＜0.05），組間差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后各亞組AQ差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 不同嚴(yán)重程度AD患者治療前后AQ比較 分

3 討論

AD患者失語狀態(tài)與大腦左額葉和顳葉皮層病變有關(guān)[7]，疾病早期淀粉樣蛋白變性沉積于兩側(cè)大腦皮層不同腦功能區(qū)，表現(xiàn)出不同類型的失語狀態(tài)，諸如經(jīng)典遺忘型語言障礙，可表現(xiàn)為語義、語用方面的損害；Logopenic失語型語言障礙患者，往往出現(xiàn)詞語輸出能力減退，因命名、復(fù)述障礙而引起語言停頓、流利欠佳、用詞錯誤，但語法和發(fā)音功能相對良好；后皮質(zhì)萎縮型語言障礙患者存在復(fù)述、單詞檢索、言語流暢性及自發(fā)言語障礙；額葉變異型語言障礙，表現(xiàn)為非流利性失語等[8]。本研究顯示，與對照組相比，AD患者在基礎(chǔ)漢語“詞匯”方面顯示出了較低的理解、命名、復(fù)述與出聲讀水平，而且對動詞的上述語言掌控能力較名詞更低。AD患者基礎(chǔ)漢語失語狀態(tài)研究顯示AQ偏低，其中自發(fā)語言，聽理解、命名以及復(fù)述方面均表現(xiàn)出一定的不足，但自發(fā)語言流暢性尚可，與劉紅艷[9]研究結(jié)果相近。

DLPFC對情緒加工、工作記憶保持與加工、決策信息整合加工、抑制控制等密切相關(guān)[10-12]。本研究運(yùn)用背外側(cè)前額皮層反復(fù)經(jīng)顱磁刺激的方式進(jìn)行干預(yù)，以DLPFC作為磁刺激主要靶部位。結(jié)果顯示，不同嚴(yán)重程度AD患者失語商改善差異不顯著，這可能與AD失語在不同病情發(fā)展時限，表現(xiàn)出不同的失語類型特點(diǎn)有關(guān)。輕度AD患者對名詞和動詞的聽與理解能力、復(fù)述和出聲讀方面的障礙均有不同程度的緩解，但對命名能力改善并不顯著，基礎(chǔ)漢語失語狀態(tài)在干預(yù)后于自發(fā)語言信息量、聽力是非理解、相繼指令、復(fù)述、物體命名方面有所提升，但自發(fā)命名、完成句子與應(yīng)答性命名能力改善并不顯著。中度AD患者干預(yù)后，在詞匯障礙方面，僅有名詞聽與理解、動詞復(fù)述方面有所改善，其他方面沒用顯著變化。重度AD對本次干預(yù)并未表現(xiàn)出敏感性，不論是詞語障礙還是基礎(chǔ)漢語失語情況均未得到改善。

總之，AD患者表現(xiàn)出了對詞匯理解、命名、復(fù)述與出聲讀水平偏低的狀態(tài)，并出現(xiàn)自發(fā)語言，聽理解、命名以及復(fù)述方面的語言功能減退。DLPFC反復(fù)經(jīng)顱磁刺激對輕度AD患者部分失語狀態(tài)的改善具有一定效果，對中重度AD患者語言障礙改善不顯著。