陳鑫芳，宣浩宇，武華建

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是典型的ST段抬高的一類(lèi)心肌梗死，主要表現(xiàn)為缺血性胸痛，且持續(xù)超過(guò)20min[1]。該病大多沒(méi)有先兆，發(fā)病急，危險(xiǎn)性大，易導(dǎo)致惡性心律失常、心源性休克甚至心臟功能衰竭，嚴(yán)重者危及患者生命健康[2]。目前主要采取靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）治療。PCI可快速開(kāi)通梗死血管，保證心肌供血能力和灌注水平；但受醫(yī)療資源、地理位置等因素影響，大部分基層醫(yī)院難以廣泛實(shí)施[3]。替奈普酶（TNK-tPA）是一種溶栓藥物，可迅速再通血管，具有明顯的溶栓效果，且操作簡(jiǎn)便、快速[4]。本研究探討替奈普酶聯(lián)合PCI對(duì)STEMI患者冠脈血流、無(wú)復(fù)流發(fā)生率及預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年7月浙江省德清縣人民醫(yī)院收治的STEMI患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～75歲，男性或非妊娠期、哺乳期女性；（2）診斷為STEMI；（3）接受PCI治療；（4）發(fā)病至入院時(shí)間不超過(guò)12 h；（5）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，仍有缺血癥狀及心電圖有ST段抬高；（6）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在絕對(duì)/相對(duì)溶栓禁忌證；（2）活動(dòng)性出血；（3）有顱內(nèi)出血史；（4）有凝血功能障礙史，或需要使用其他抗凝藥物；（5）心源性休克；（6）嚴(yán)重肝腎疾??；（7）近期接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和研究組，各35例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究獲得浙江省德清縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 入院后詢(xún)問(wèn)患者病史，并完成初步體格檢查，同時(shí)于10min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，根據(jù)病變血管選擇指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲或球囊，標(biāo)準(zhǔn)化植入支架。對(duì)照組采取直接PCI治療，研究組先予TNK-tPA溶栓治療，2～24 h后行冠脈評(píng)估及治療。

溶栓前藥物準(zhǔn)備情況：（1）抗血小板負(fù)荷劑量治療：嚼服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）300 mg/次，后改為口服100mg/d；氯吡格雷（賽諾菲杭州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029）300mg/次，后改為口服75mg/d。（2）抗凝治療：靜脈注射普通肝素50～70 U/kg，繼以12U·kg－1·h－1，溶栓過(guò)程中及溶栓后監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）。（3）溶栓藥物治療：16 mg rhTNK-tPA（廣州銘康生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001）與3ml滅菌注射用水混合均勻，5～10 s快速靜脈推注，結(jié)束后采用2ml無(wú)菌注射用水沖。溶栓治療后2～24h內(nèi)采取PCI治療。（4）冠狀造影由本院心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師操作完成，選取橈動(dòng)脈為入路途徑。冠狀造影結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 TIMI血流分級(jí)與無(wú)復(fù)流發(fā)生率根據(jù)TIMI血流分級(jí)可分為0、1、2、3級(jí)，0級(jí)：血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)對(duì)比劑顯影，無(wú)灌注；1級(jí)：血管閉塞遠(yuǎn)端有部分對(duì)比劑，但未見(jiàn)前向血流，微灌注；2級(jí)：對(duì)比劑完全充盈，但顯影及清除的速度較慢，部分灌注；3級(jí)：血管閉塞遠(yuǎn)端完全顯影，血流速度正常，完全灌注。無(wú)復(fù)流評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：置入支架后最后一幀冠脈動(dòng)脈影像TIMI血流分級(jí)為0、1、2級(jí)，無(wú)夾層、狹窄、痙攣或栓塞。

1.3.2 治療后90 min ST段回落 測(cè)量J點(diǎn)后40 ms ST段抬高情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降達(dá)到50%及以上的比例。

1.3.3 心臟功能 通過(guò)飛利浦EPIQ7超聲檢測(cè)儀評(píng)估患者治療后3個(gè)月左室舒張?jiān)缙诔溆逅俣龋‥峰）、舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。

1.3.4 不良事件發(fā)生率 療程結(jié)束30d內(nèi)，比較兩組短期出血事件、主要不良心血管事件（惡性心律失常、心力衰竭、再缺血胸痛、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、全因死亡）及不良事件的總發(fā)生率等情況。按照TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將出血程度分為輕度、重度和致命性出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TIMI血流分級(jí)和無(wú)復(fù)流發(fā)生率比較 兩組TIMI血流分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.392，P＞0.05），見(jiàn)表2。研究組無(wú)復(fù)流發(fā)生率為2.86%（1/35），低于對(duì)照組8.57%（3/35），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.060，P＞0.05）。

表2 兩組TIMI術(shù)后血流分級(jí)比較 例（%）

2.2 兩組治療后90min ST段回落比較

研究組90min ST段回落率為94.29%（33/35），高于對(duì)照組77.14%（27/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.200，P＜0.05）。

2.3 兩組治療后3個(gè)月心室功能比較研究組E峰和LVEF均高于對(duì)照，LVEDD和LVESD均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后3個(gè)月心室功能指標(biāo)比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 治療結(jié)束后30 d內(nèi)，兩組短期出血事件和MACE各事件發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但研究組不良事件的總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組短期出血事件和MACE發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

PCI是臨床STEMI再灌注治療的首選療法，但在實(shí)際應(yīng)用時(shí)還存在一些問(wèn)題。有研究指出STEMI在行急診PCI時(shí)易發(fā)生血栓、無(wú)復(fù)流或慢血流事件等，溶栓治療此時(shí)發(fā)揮重要作用[5]。溶栓藥物治療常用于冠脈血栓形成后，使得纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)換為纖維蛋白溶酶，促使纖維蛋白溶解及冠脈再通[6]。TNK-tPA是一種新型溶栓劑，可增加血管再通率，減少患者心肌損傷[7]。

本研究研究組TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)復(fù)流發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這可能是納入樣本量較少導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，有待后續(xù)加大樣本量行進(jìn)一步研究。本研究研究組90 min ST段回落率高于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明TNK-tPA可有效改善患者心肌灌注情況。TNK-tPA為第三代溶栓藥物，纖維蛋白選擇性更高，半衰期更長(zhǎng)，因而具有良好的血管再通效果[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用低劑量TNKtPA溶栓治療可減少急性STEMI行PCI患者血栓事件發(fā)生率[9]。急性STEMI患者多表現(xiàn)為左心室功能受損，且因缺血引起左室重構(gòu)、心臟功能受損，因此恢復(fù)心肌功能對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要[10]。本研究顯示，治療3個(gè)月后研究組E峰和LVEF均高于對(duì)照組，LVEDD和LVESD均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。本研究還顯示，治療結(jié)束后30 d內(nèi)，兩組短期出血事件和MACE各事件發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但研究組不良事件的總發(fā)生率低于對(duì)照組。這表明使用TNK-tPA可降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，TNK-tPA聯(lián)合PCI治療STEMI可有效再通血管，減少心肌損傷，改善心功能，且不增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究納入病例數(shù)較少，有待加大樣本量行進(jìn)一步的深入研究。